Lena Änghagen
Infektionskliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

En drygt 30-årig lärarstudent med astmatiska besvär sökte vår akutmottagning i mitten av augusti 2004 med ett dygns anamnes på tilltagande värk vid höger skulderblad, feber, frysningar samt ansträngningsdyspnoe. Vid samtalet med jouren berättade han att hans astma hade försämrats under de närmast föregående månaderna och att denna föranlett flera akutbesök. Sedan april hade han blivit allt tröttare och han hade under sommaren i 5 veckor hostat upp blodtillblandat purulent expektorat. Detta förbättrades temporärt av en kur bredspektrumantibiotika (Doxyferm®) som givits via primärvården.

 I status på akuten konstaterades en högfebril man med god saturation på luft samt med auskultatoriska rassel över hö lunga där även röntgen verifierade ett pneumoniskt infiltrat. Efter Ventolin®-inhalationer och en ordination på 10-dagars kur Ery-Max® (patienten pc-allergisk) kunde han återgå hem.

Tre dagar efter avslutad antibiotikakur ringde patienten till infektionskliniken då febern och smärtorna återkommit. Odlingar från det första besöket hade utfallit negativt och han inkallades för ytterligare röntgen.

Röntgen av lungorna (se nedan) visade nu en förtätning dorsalt på höger sida nedom hilus med misstänkt kavitering och patient inlades primärt på infektionskliniken med infusion Claforan®. Lungmedicinska kliniken konsulterades för ställningstagande till dränagebehandling av lungabscessen.
Påföljande morgon fördjupas anamnesen och patienten berättar att han 1990 tillsammans med en kamrat varit på en egenhändigt arrangerad överlevnadskurs. I denna övning ingick att man skulle lära sig leva på det skogen har att erbjuda vilket inkluderade färska granskott. I samband med att han ätit dessa drabbades han vid ett tillfälle av en plötslig hostattack och råkade då sätta ett av granskotten i halsen.

När detta inträffade befann sig männen i ödsliga trakter och hade två dagars vandring innan de nådde fram till civilisationen. Relativt kort tid efter denna händelse utvecklade patienten en högersidig pneumoni som antibiotikabehandlades men som komplikation till den envisa hostan tillstötte även en pneumothorax på samma sida. Mannen sjukhusvårdades därvid under 10 dagar och då han frågade behandlande läkare om sitt (eventuellt) inhalerade granskott fick han till svar att detta inte skulle kräva någon bronkoskopi utan det skulle kroppen så småningom ta hand om…

Två år senare tillstötte, som patienten själv tolkat symtomen, en akut lungblödning med rikligt med upphostat blod. Patienten sökte närmaste akutmottagning i en annan större svensk stad, men tröttnade slutligen efter allt för lång väntan och gick slutligen hem utan undersökning. Därefter har patienten under de följande tolv åren återkommande lunginflammationer totalt cirka sex–sju stycken. Under dessa år har han, beroende på sitt arbete, flyttat runt i landet och därför sökt olika vårdcentraler, träffat olika doktorer och bara vid enstaka tillfällen röntgats. Oftast sökte han, till skillnad från sommaren 2004, tidigt i förloppet varför röntgen oftast inte visat så mycket. Vid flera tillfällen hade han berättat om granskottsincidenten men aldrig fått något gehör för detta.
Utredningen som följde engagerade våra lungkollegor och inkluderade CT thorax vilken visade förstorade körtlar i hilus och centralt i mediastinum, samt en i hö underlob centralt belägen parenchymförtätning med nekros och små spridda luftbubblor väl förenliga med lungabscess.

Dränering av abscessen bedömdes ej nödvändig men vid bronkoskopi finner man i en huvudbronk fyra tämligen gröna granbarr med omgivande granulomatös vävnad vilka avlägsnas. Efter detta ingrepp försvinner också den obehagskänsla patienten haft sedan många år vid höger skulderblad. Skyddade borstodlingar tas vilka visar en anaerob blandflora och behandling ges med Ciproxin® + Dalacin®. Efter två veckors antibiotikabehandling genomförs i mitten av september en kontrollbronkoskopi där man vid ingången av samma huvudbronk utförskaffar en fyra cm lång främmande kropp (se fig nedan) samt därtill obstruerande granulationsvävnad.

PAD visar sammanfattningsvis: ”akut och kronisk inflammation, skivepitelmetaplasi samt fynd av vegetabiliskt material, som kan representera granbarr” (närmare artbestämning – d.v.s. svar på frågan ”typ av gran”, framgår ej av patologens något lakoniska svar).
Vid uppföljning en månad senare mår patienten utmärkt, känner sig friskare och har bättre ork än på många år och har normaliserat samtliga inflammationsparametrar. Eftersom lungresektion varit en åtgärd som allvarligt diskuterats med thoraxkirurgerna önskade bronkoskopisten få göra en uppföljande 6-månaders bronkoskopi men innan detta hinns med får patienten nytt arbete och reser med sitt flyttlass västerut. Förhoppningsvis är han idag frisk även om det oklart om någon slutkontroll någonsin blev av.

Sensmoral:
Den slitna devisen ”kunden har alltid rätt…” kommer åter till pass! Fallet illustrerar att man bör lyssna på sina patienter speciellt om de likt vår, ihärdigt hävdar att de blivit ”skottskadade”.