Socialstyrelsen har tillsyn över smittskyddet i landet och för detta ändamål finns en smittskyddssektion. Trots att verksamheten i hög grad berör infektionsläkarna har vi som arbetar på sektionen en känsla av att många inom kåren har en diffus uppfattning om vårt ansvar. Vi är därför tacksamma för att Infektionsläkarens redaktion bett oss beskriva vad vi gör.

För att förstå Socialstyrelsens roll kan det vara av värde att presentera den grundläggande lagstiftningen. Smittskyddet vilar på smittskyddslagen (SmL). I första paragrafen ges definitionen:

"1 § Med smittskydd avses i denna lag verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor"

Socialstyrelsen har två huvuduppgifter inom smittskyddet. I SmL sägs:

"65 § Socialstyrelsen har tillsynen över smittskyddet i landet" och i smittskyddsförordningen:

"10 § … Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination."

(Varför är vaccination undantagen? Jo, vi har ingen obligatorisk vaccination i Sverige och då får man inte föreskriva om vaccination. Däremot om vaccinationsverksamhet…)

SmL, liksom andra lagar, stiftas ju av riksdagen som i lagen kan ge regeringen föreskriftsrätt. Regeringens författning benämns förordning. I förordingen kan regeringen i vissa fall, som i SmL lägga föreskriftsrätten på en myndighet. En förordning och en föreskrift är i princip lika bindande som en lagtext. Detta blir än tydligare genom att föreskrifter numera skall skrivas i paragrafform.

Föreskrifter bör noga skiljas från allmänna råd. De senare skall vara ett förtydligande av en lag eller föreskrift. I allmänna råd står det "bör" medan det i föreskrifter står "skall". Vi kan också ge ut meddelandeblad och rapporter som är av mera informativ karaktär.

Socialstyrelsens smittskyddssektion är placerad vid den nationella tillsynsenheten (skild från de sex regionala tillsynsenheterna). Vid sektionen arbetar 4 personer: 2 infektionsläkare, Peet Tüll (sektionschef) och Sven Blomqvist, 1 jurist, Eva Lithander (avdelningsdirektör) och 1 samhällsvetare, Svante Wretman (byrådirektör). Dessutom utnyttjar vi, vid behov, enhetens jurist Anders Alexandersson (vanligen kallad Alex).

Hur klarar vi denna uppgift på drygt fyra personer? Vi gör så gott vi kan. Vi arbetar huvudsakligen inom tre olika områden där arbetsmetoderna kan vara ganska olika.

Tillsyn

En viktig del av arbetet är tillsynen. Den sker i olika former.

Tillsynsresor

Tillsynsresor gör vi för att se hur smittskyddet fungerar i praktiken. Vi har hittills besökt 5 landsting – efter förvarning i god tid! Vi koncentrerar oss då på primärvården och besöker under 2–3 dagar 7–8 vårdcentraler.

Bl a förhör vi oss om hur man handlägger de anmälningspliktiga sjukdomarna, intresse för och kunskaper om infektionsepidemiologi, vaccinationsverksamhet och antibiotikavanor.

Handläggning av infektionssjukdomar är som vi vet relativt omfattande inom öppen vården. När det gäller de anmälningspliktiga sjukdomarna är engagemanget och kunskaperna mycket varierande. Ett problem är att smittskydd på varje vårdcentral är en mycket liten del av verksamheten medan primärvården totalt sköter en stor del av smittskyddet. Helst tycks man vilja skicka dessa patienter till infektionsklinikerna. Ett ytterligare intryck är att smittspårning sköts bättre av andra än läkare. (Detta kan väl aldrig gälla på infektionsklinik ?!)

Sedan besöker vi också STD-mottagning, lungklinik (angående TB), infektionsklinik och naturligtvis smittskyddsläkaren. Vi tycker att dessa "besök hos verkligheten" är mycket givande. Vi eftersträvar dialog och har fått en hel del synpunkter bl a av värde för den pågående revisionen av SmL.

Anmälningar

Anmälningar från patienter eller enligt Lex Maria går i första hand till Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter (RT). Frågor som gäller smittskydd, särskilt de som är av principiell karaktär, skickas oftast till oss för bedömning och utlåtanden. Dessa frågor kan vara allt från bedömning av enskild persons handlande till att göra en verksamhetsvärdering. Till den första kategorin hör underlåtenhet från behandlande läkare att följa smittskyddslagens bestämmelser.

Till den andra kategorin hör t ex en anhopning av puerperalsepsisfall på en förlossningsklinik. Vi kan begära in uppgifter, gå igenom akterna och kan också besöka de aktuella klinikerna för att få en uppfattning om lokalerna och för att träffa personal för samtal. 

Normering och vägledning

Skälet för att utge en föreskrift eller allmänt råd kan vara något av följande:

Det finns ett behov av att vara tydlig vid vissa uppenbara risker. Exempel på detta är screening av blodgivare.

Det finns behov av enhetlig nationell tillämpning av rutiner. Exempel är arbetet med föreskriften om hur barn med samhällsfarliga sjukdomar skall hanteras inom barnomsorgen. Ett annat exempel är förslaget till allmänna råd om handläggning av infektioner inom förskoleverksamheten.

För att minska förekomsten av vissa smittsamma sjukdomar kan det finnas behov av att följa en nationell strategi. Exempel är föreskriften om tuberkulos samt allmänna råden om klamydia.

Ibland kan den direkta tillsynen påvisa systematiska problem. Antingen kan detta leda till att en föreskrift eller allmänt råd kan skrivas direkt eller att problemet först utreds. Socialstyrelsens mandat finns beskrivet ovan. Andra författningar såsom Sekretesslag, Grundlag och Hälso- och Sjukvårdslag kan innehålla bestämmelser som hindrar lösningar som vore bra ur smittskyddssynpunkt. Ett sådant exempel är den nyligen genomförda hygienutredningen som visade på flera åtgärder, som skulle leda till kvalitetsökning av hygienverksamheten men, som faller utanför Socialstyrelsens mandat att föreskriva om. I detta fall kan Socialstyrelsen endast påtala missförhållanden till regeringen. Om regeringen delar Socialstyrelsens syn kan den påbörja ett förändringsarbete.

Att få fram en ny eller reviderad föreskrift är en omständlig procedur då många inom och utom Socialstyrelsen skall ha synpunkter. Föreskriften skall vara faktamässigt och juridiskt oantastlig och inte komma i konflikt med andra författningar.

Expertfunktionen

Sektionen utför ett antal uppgifter som kan sammanfattas under begreppet expertfunktioner.

Remissinstans

Sektionen är remiss- och konsultinstans för allt som rör smittskydd och infektioner inom Socialstyrelsen. Dessutom har vi en liknande funktion visavi många andra myndigheter och departement (främst social- ). Exempel på frågor som har bedömts under senaste året har varit förslagen till zoonos- och epizootilagstiftning (där vi ingick i utredningsgruppen), frågor om det europeiska nätverket för smittsamma sjukdomar.

Ett stort antal skrivelser, förfrågningar och remisser kommer till Socialstyrelsen från allmänheten, organisationer och myndigheter. Allt som berör smittskydd och infektioner går till oss och skall besvaras inom rimlig tid. Det som lämnar Socialstyrelsen är offentlig handling och skall vara väl underbyggt med fakta och helst en lagparagraf eller föreskrift. Svaret på en enkel fråga från en privatperson kan därför kräva en hel del arbete.

Deltagande i olika lednings- och arbetsgrupper

Vi är representerade i många organ och utredningar såsom Smittskyddsinstitutets epideminämnd, zoonosrådet vid SVA (Statens veterinärmedicinska anstalt), AIDS-rådet vid Folkhälsoinstitutet, Östeuropakommittén och den parlamentariska kommitté som utreder SmL. Viktiga samarbetspartner är SMI, Jordbruksverket, Livsmedelsverket, Läkemedelsverket, Folkhälsoinstitutet, SVA.

Smittskyddssektionen initierar och tillsätter ett flertal arbetsgrupper av experter inom många för smittskyddet viktiga områden. Oftast resulterar dessa i en rapport som kan vara en kartläggning eller ett "state-of-the-art"-dokument. Exempel är tuberkulos, hepatit och vårdrelaterade infektioner.

Vi är engagerade i antibiotikaresistensproblematiken genom att medverka till att bilda STRAMA. Denna verksamhet utvecklas för närvarande då Otto Cars engagerats på heltid, delvis som rådgivare inom EU.

Samarbete med andra verk-samheter inom Socialstyrelsen

Frågor som handläggs inom andra enheter vid Socialstyrelsen och som har aspekter som kan påverka smittskydd i vid bemärkelse skall också bedömas av oss.

Under de senaste åren har samarbetet med beredskapsenheten varit omfattande. Tidigare arbetade beredskapsenheten med planläggning inför eventuellt krig. Begreppet har nu ändrats till stora påfrestningar på samhället som t ex längre elavbrott och översvämningar. Med den definitionen innefattas också vissa typer av epidemier eller andra typer av infektionshot, varför våra tjänster efterfrågats i större omfattning än tidigare.

Information till allmänheten

En viktig del av vårt arbete är kontakter med allmänheten. Den sker som ovan framgått ofta genom brevförfrågningar från enskilda. Pressen har dock ett betydande intresse i våra göranden och låtanden. Detta innebär att periodvis är vi helt upptagna med journalister.

Vid Socialstyrelsen finns en förnämlig presstjänst, som lyckligtvis hanterar mycket, men där vi i viss mån måste delta. Det är viktigt att informationen ut är korrekt. Sektionen har under flera år följt pressklipp om infektionssjukdomar. Det mesta som skrivs är vederhäftigt och bra även om kvällspressen ofta "får till det".

Vi anser att öppenhet mot media är bra och att ju mer information som kommer ut desto bättre skydd mot infektionssjukdomar får vi. Grundstenen i smittskyddet är en upplyst allmänhet.

Vaccinationsfrågor

Socialstyrelsen har sedan många år en expertgrupp för vaccinationsfrågor (EVAC). Vaccinationsfrågorna kommer enligt vår uppfattning att öka i omfattning med allt fler nya vacciner där indikationerna inte är lika självklara som i barnvaccinationsprogrammet. I takt med att sjukdomarna vi vaccinerar emot och deras komplikationer glöms bort ifrågasätts indikationerna och uppmärksamheten på biverkningarna ökar. Vi har också fått flera vaccin mot samma sjukdomar, där kompositionen och framställningssättet kan variera.

Vid bedömningen av nya vaccin och vaccinkombinationer finns det svårigheter med att förutse långtidseffekter. Allt detta har gjort att vi stöder och deltager i SMIs av Patrick Olin ledda arbete med att utveckla ett vacciantionsregister för att göra det möjligt att både kunna följa olika vacciners effektivitet och eventuella skillnader i långtidsbiverkningar.

Smittskyddsläkar-kontakter

Smittskyddsläkarna är naturligtvis centralfigurer inom smittskyddet och det går knappast en dag utan att vi har kontakt med någon av dem. De vill ofta ha Socialstyrelsens syn på olika problem och vi använder dem regelmässigt som remissorgan i våra projekt. Två gånger om året träffar vi, smittskyddsläkarna varav en gång tillsammans med smittskyddssköterskorna. Vi anordnar också ett separat möte med personalen vid smittskyddsenheterna utom smittskyddsläkaren. Dessa möten upplever vi som mycket givande för utbyte av synpunkter.

Kunskapsinhämtande

Vi har själva ett stort behov av att följa med i utvecklingen. Mycket tid läggs på litteraturbevakning. Vi försöker använda oss av sammanställningar såsom "Vaccin weekly" och liknande men är mycket beroende av att experter informerar oss om viktiga nya skeenden.

Avslutning

Sammanfattningsvis kan man säga att arbetsuppgifterna är synnerligen omväxlande och stimulerande men att det ofta är svårt att få tiden att räcka till. Som påpekats ovan – vi gör så gott vi kan!

Sven Blomqvist
Peet Tüll