SÖS-mottagningen i Halmstad

Få infektionskliniker i landet har STD-verksamhet. I Halmstad fanns fram till 1988 en könsmottagning på en av vårdcentralerna då SÖS-mottagningen, mottagning för Sexuellt Överförbara Sjukdomar, startades och tog över verksamheten.

Den var utsprungligen planerad som en mottagning på Infektionskliniken, driven av specialister i dermatovenereologi, gynekologi och infektion, men blev efter en kort tid en angelägenhet enbart för infektionskliniken i bästa samarbete med hud- och kvinnokliniken. Mottagningen har egen STD-kurator som träffar flertalet patienter, sköter kontaktundersökningar, gör smittskyddsanmälningar, lämnar ut provsvar och dataregistrerar för vår statistik.

Tre infektionsläkare, en kurator och fyra undersköterskor tar hand om de drygt 2000 patienter som söker per år. Fem mottagningstillfällen per vecka, varav två på eftermiddag-kvällstid samt sju timmars telefontid för provsvar ger god patientservice. Verksamheten är länsövergripande, men patienter från Halmstad med kringliggande kommuner är i majoritet – 80%.

Sjukdomspanoramat domineras av kondylom 15%, klamydia 9% och genital herpes 5% – fall av gonorré, syfilis och hiv är ovanliga.

Genom "STD-pärm Halland" från SÖS-mottagningen informeras länets vårdcentraler, ungdomsmottagningar, gynekologiska mottagningar och övriga instanser där patienter med könssjukdomar kan tänkas söka om bästa std-handläggning och nyheter på området. Pärmen uppdateras årligen.

SÖS-mottagningens hemsida (http://www.online.adept.se/std) ger lättfattlig och rolig patientinformation.

KAJ JOSEFSSON

Smittskyddsläkaren

Jag arbetar som Smittskyddsläkare i Halland (75%) och överläkare vid infektionskliniken i Halmstad (25%). Som smittskyddsläkare är det värdefullt med bred och samhällsorienterad bakgrund, varför jag haft glädje av t ex diplomutbildningen i Tropikmedicin (Karolinska Institutet 1976) respektive Folkhälsovetenskap (Nordiska Hälsovårdshögskolan 1993). Större delen av 1990-talet har jag haft deltidsarbete för Socialstyrelsen, dels som föredragande läkare i smittskyddsfrågor, dels genom ett flertal utredningsuppdrag. Ett korttidsuppdrag för WHO 1991 rörde HIV-epidemiologi i Polen. Jag har också deltagit i styrelsen och i flera arbetsgrupper för Svenska Infektionsläkareföreningen. Mitt intresse för epidemiologi och prevention avspeglas också i andra aktiviteter: medlem i Epideminämnden (SMI) 1989-95, Socialstyrelsens expertgrupp för vaccinationsfrågor EVAC (tidigare RVN) sedan 1990, tjänstgöring på epidemiologiska avdelningen, Smittskyddsinstitutet 1995-96. Jag ingår också i arbetsgruppen för resemedicin, tillsatt av Infektionsläkareföreningen och Svensk förening för Tropikmedicin.

Som smittskyddsläkare har jag förmånen att få bedriva mycket undervisning och har också ansvarat för flera NLV/SK-kurser i infektionsepidemiologi och smittskydd. Bland aktuella uppdrag i Halland kan nämnas medlemskap i Folkhälsosamrådet, Centrala katastrofledningen, Hygienkommittén, STD-gruppen och ordförandeskap i STRAMA-gruppen, som även är expertgrupp åt Läkemedelskommittén.

På infektionskliniken ingår jag i jourverksamheten och har bl a ansvar för den medicinska verksamheten vid vaccinationsmottagningen.

På vårmötet tänker jag, tillsammans med Birgitta Castor, redovisa erfarenheter och förslag från arbetsgruppen för resemedicin. Dessutom kommer jag att beskriva utbrott och utredning kring de många EHEC-fall som setts i Halland de två senaste åren.

ANDERS LINDBERG

Infektionskonsult på Sjukhuset i Varberg

Sjukhuset i Varberg (SIV) är ett av Sveriges största länsdelssjukhus och har ett lika stort upptagningsområde som Länssjukhuset i Halmstad (LIH). Ända sedan 1978 har vi bedrivit konsultverksamhet på SIV, först en dag varannan vecka och därefter (från 1988) en dag per vecka.

Under 1996 genomfördes ett projekt med en heltids infektionskonsult i Varberg. Projektet finansierades via ett projektanslag från landstinget. Konsultverksamheten utökades därmed till heltid, res- och läkarmötestid i Halmstad inkluderat. Projektet slog mycket väl ut och liknades med "det största kvalitetslyftet under senare år". Ingen verksamhetschef för slutenvårdsdiciplinerna (med, gerorehab, kir, ort, kk) kan idag tänka sig att vara utan infektionsläkarkompetens i det dagliga arbetet, vilket skriftligen redovisats.

Konsultarbetet utgår av tradition från medicinmottagningen där konsulten delar ett arbetsrum och har tillgång till egen nätverksdator, telefon och övrig utrustning samt sin egen infektions-litteratur. Förutom att vara ständigt tillgänglig via personsökare och minicall/mobiltelefon (pendlingstiden fr a) besöker konsulten IVA dagligen, de 10 somatiska vårdavdelningarna 3 ggr/v och observations- (akutvårds)avdelningen vid behov. De två återstående dagarna sker slutenvårdskonsultationerna på begäran. Därtill har konsulten också tidsbeställd öppenvårds- (remisser och återbesök) och vaccinationsmottagning. Det är fortfarande en stor efterfrågan på utbildningsverksamhet och för närvarande ges fyra heldagsutbildningar för sammanlagt 120 sjuk- och undersköterskor. AT-läkarna är annars prioriterade med regelbunden undervisning under kirurg- och medicinplaceringen.

Sjukhushygienverksamheten vid SIV är sedan lång tid formellt skild från densamma vid LIH, men hygienkommittémötena som utgår från LIH är en viktig gemensam länk och konsulten representerar där SIV tillsammans med hygienansvarig läkare (f n chefläkaren vid SIV) och hygiensköterskan. Nyss nämnde chefläkare går inom kort i pension och tanken är att infektionskonsulten skall överta ansvaret för sjukhushygienen. De dagliga konsultationerna inbegriper ofta frågor som berör isolerings- och hygienverksamheten. Att ha kliniskt verksamma lokala representanter för hygienverksamheten ute på avdelningarna, bl.a. som infektionskonsult, har sannolikt mycket stor betydelse för den praktiska efterföljden och förståelsen hos övrig personal för gällande rutiner och förtroendet blir säkert mycket större när dessa ofta visar sig under det vardagliga arbetet på avdelningarna.

LARS HOLMSTRÖM

Infektionskonsult på Länssjukhuset i Halmstad

Trots uppenbara fördelar för alla berörda av uppsökande infektionskonsult på länsdelssjukhuset i Varberg sedan 1978, kopierades modellen till sjukhuset i Halmstad först i augusti 1996.

Som ett led i länssjukhusets övergripande kvalitetsutvecklingsprogram fick vi möjligheten att 1995 genomföra en studie över bruket av antibiotika på hela sjukhuset. Studien byggde på att studera valet av antibiotika mot den tänkta behandlingsdiagnosen. Vidare följdes byten till annan terapi, fr a oral, behandlingstid, biverkningar, möjliga interaktionsproblem och peroperativ profylax. Studien innebar dagliga besök av infektions-läkaren för registrering av patienter. Ren konsultverksamhet skulle inte ingå vid besöken. Successivt ledde dock de regelbundna besöken allt oftare till informella konsulter som ledde till skrivna svar. Under och efter studien återfördes de observerade resultaten till respektive läkarkollegium i seminarieform med mycket trevliga och engagerade diskussioner som följd. Resultatet av studien redovisades på Riksstämman 1996. Efter studieperioden var det naturligt och självklart för oss att fortsätta med regelrätt konsultverksamhet.

Konsulten besöker sedan dess sjukhusets vårdavdelningar regelbundet två ggr per vecka och är tillgänglig för frågor, extra besök och uppföljning hela veckan. Samma person är

konsult under en period av 4–5 veckor och ersätts alltid vid ev frånvaro. Som tidigare har IVA och hematologavdelningen "egen", daglig konsult. Under 1997 utfördes 1 750 konsultationer.

Härtill kommer således konsultationer av bakjour, primärjour, IVA-konsult och hematolog-konsult. Uppgiften som sjukhuskonsult upplevs av oss som mycket meningsfull och stimulerande. Kontakten med andra kliniker är god och samarbetet förbättras ständigt. Konsultarbetet har fått ökad betydelse i takt med nedskärningen av vårdplatser på sjukhuset. Sedan antalet vårdplatser på infektionskliniken p g a ombyggnad nyligen reducerats till ett minimum, har konsultarbetet blivit något av ett nav för verksamheten. Den återkommande kontakten med kollegor och andra kliniker ger uppslag, som syftar till förbättrad infektionssjukvård. Vi arbetar nu inom kliniken med en idé med ett sjukhus-STRAMA, inspirerat av Uppsala, där en infektionsintresserad läkare från varje klinik tillsammans med sjukhuskonsulterna fångar upp idéer och driver utvecklingsarbete, möjligen innefattande monitorering av antibiotikaanvändningen på respektive klinik.

ANNE-MARIE BRUNO och MATS ERNTELL

Tropikarbete

Tropiklaboratoriet startades 1976 och drivs sedan dess av två infektionsläkare, Kaj Josefsson och Anders Lindberg. Primärgranskningen görs numera av laboratorieassistenter på mikrobiologen och en sjuksköterska på infektionsmottagningen. Laboratoriet analyserar ca 800 prover per år. Malariadiagnostiken utföres direkt av vederbörande infektionsbakjour. Två av våra läkare, Anne-Marie Bruno och Anders Lindberg, har genomgått diplomkursen i tropikmedicin. I perioder om 6–8 veckor har Anne-Marie Bruno och Kaj Josefsson vid flera tillfällen tjänstgjort i Zimbabwe och Kenya, där de arbetat som jeepdoktor på landsbygden eller venereolog i storstad. Anne-Marie har även deltagit i ett myggnätsprojekt på bynivå, vilket jag kommer att berätta om på Vårmötets första eftermiddag.

ANNE-MARIE BRUNO

Sepsis

Lars, Anders och Anne-Marie har genomgått eller genomgår en 20-poängskurs i forskningsmetodik. Anne-Maries FoU-uppsats handlade om prognosbedömning vid sepsis och baserades på ett samarbete med intensivvårdsavdelningen. Det större forskningsprojektet, som planerades, kunde av flera skäl inte genomföras, men det förberedande arbetet ledde till ökad kunskap och skärpt vaksamhet vid sepsis, inte bara på infektionskliniken och IVA utan också på sjukhuset i sin helhet. Alla där verksamma läkare har fått ett handlingsprogram, som förhoppningsvis underlättar identifiering av sepsis, svår sepsis respektive septisk chock, och gör det möjligt att inleda behandling inom 20 minuter. Programmet anger den intention vi på länssjukhuset i Halmstad numera har, att vid s k svår sepsis, d v s redan före manifest cirkulationssvikt, överväga vård på IVA. Varje AT-läkargrupp får tidigt efter sin ankomst till kirurgkliniken undervisning om sepsis av en infektionsläkare.

ANNE-MARIE BRUNO

Verksamheten vid Infektionskliniken

Kliniken hade fram till 15 augusti 1997 26 vårdplatser. Pga besparingskrav på sjukhuset reducerades antalet därefter till 20. Personalantalet var tidigare ca 70 fördelat på 50-100%-tjänster. En successiv strävan att minska antalet deltidstjänster har skett med en samtidig ökning av kompetensnivån.

Under ett flertal år har en ombyggnad av kliniken planerats för bättre patient- och arbetsmiljö. Ombyggnaden beslutades i år och påbörjades 24 mars. Liksom före ombyggnaden kommer den nya avdelningen att förläggas på två plan med 22 vårdplatser. Tre typer av vårdenheter kommer att finnas, 4 enbäddsrum för högeffektiv isolering med både ren och oren sluss; rummen kan också användas som vanliga vårdrum. Vissa förberedelser skall göras vid ombyggnaden så att rummen snabbt skall kunna komma till användning för respiratorbehandling och dialys. Tanken är att bra resurser skall kunna finnas i en framtid då mycket smittsamma patienter, bl.a. med multiresistenta mikroorganismer, behöver strikt isolering. I övrigt fördelas platserna på slussade enbäddsrum för normal isolering samt tvåbäddsrum för mera öppen vård.

Antalet vårdtillfällen har genom åren varit i storleksordningen 12-1300 och mottagningsbesök 6000. Genomsnittliga vårdtiden är nu under 6 dagar.

Kliniken har organisatioriskt en vårdavelning och en mottagningsenhet, vardera ledd av en avdelningschef. I linjeorganistionen finns chöl (verksamhetschef) över dessa chefer och i sin tur direkt under sjukhuschefen; chöl är medlem i sjukhusets ledningsgrupp. I stab på kliniken finns läkare (nio specialister inkl. smittskyddsläkaren), vårdutvecklare (tidigare klinikföreståndare) och expeditionsföreståndare med sekretariat. Klinikens ledningsgrupp består av chöl, de fyra ovannämnda icke-läkarna och ställföreträdande chöl. Gruppen har ett möte på cirka en timme var 14:e dag för löpande frågor inom verksamhet, ekonomi, utbildning, arbetsmiljö, IT-frågor, projekt, etc. Ett större möte (halv-heldag) 2-4 gånger per år finns för återblick, reflexion och långsiktig planering. Chöl har diskussion med arbetsledarna och vårdutvecklaren i aktuella frågor -1 timme per vecka.

Samverkansgrupp förekommer 6-8 gånger per år samt arbetsplatsträffar på avdelning och mottagning var 3:e till var 4:e vecka. Chöl är med på alla dessa.

Läkarna har administrativt möte 1 timme per veckatillsammans med chöl.

Smittskyddsenheten tillhör infektionskliniken ekonomiskt och personaladministrativt. Smittskyddsläkaren har som myndighetsperson självständig ställning som myndighetsperson inom landstinget.

Jourverksamheten bedrivs som primärjour i samarbete med medicinkliniken med egen infektionsbakjour som ansvarar bl.a. för ronder och utskrivningar under lördagar och helgdagar.

Mottagningen består i akutmottagning kl. 8- 17, nybesöks- och återbesöksmottagning, mottagning för sexuellt överförda sjukdomar (med stöd av från paramedicin utlokaliserad kurator), vaccinationsmottagning och sjukvårdande behandling. Var 3:e till var 4:e vecka har en speciell sårmottagning, inkluderande hudläkare och kärlkirurg, organiserats sedan några år tillbaka. På Ortopedmottagningen finns en gång per månad mottagning för ortopediska infektioner i vilken infektionsläkare deltar. En fotmottagning för diabetespatienter är under uppbyggnad med deltagande av internmedicinare, kärlkirurg, ortoped, infektionsspecialist och ortopedskomakare.

Kliniken har liksom sjukhuset i stort infört PAS (patientadministration) och DRG-registrering. Under 1998 introduceras programmet Response (för personaladministration). Från 1999 skall resultatredovisning ske på varje basenhet. Datoriserad journal är på planeringsstadiet.

Infektionskliniken har ett eget patientregister som i framtiden skall samköras med PAS. I detta register noteras på patientnivå bl.a. antibiotikabehandling, vårdtyngd, vårdkomplikationer, diagnoser vid in- och utskrivning, fastställd etiologi samt operationer, vissa diagnostiska, behandlande och vårdande åtgärder.

Ett länsövergripande ansvar för infektionssjukvården finns inom kliniken och som ett led i detta har infektionskonsult (överläkare med anställning på infektionskliniken) på heltid införts på sjukhuset i Varberg. Målet är också att primärvården i norra länsdelen skall stödjas i infektionsfrågor.

Representanter från infektionsklinik och smittskydd finns i länets STRAMA-grupp och övergripande läkemedelskommitté. Kliniken har deltagit i en del kvalitetsprojekt, bl.a. sårbehandling, antibiotikaöversyn på sjukhuset, QUL och patientenkät (Pyramid). Kliniska prövningar av läkemedel i Fas II-III har pågått så gott som kontinuerligt. Övrig klinisk forskning är numera relativt sparsam pga tidsskäl.

SVEN-ÅKE HEDSTRÖM
cheföverläkare