Presentation av avhandling: "Distribution of Puumala virus in Sweden" Sorkfeber (nephropathia epidemica) tillhör en sjukdomsgrupp kallad hemorrhagisk feber med njurengagemang (hemorragic fever with renal syndrome) och orsakas av hantavirus. Dessa virus förekommer över stora delar av världen. Ett stort antal virus har identifierats, vart och ett knutet till en viss art av gnagare. Gnagarna fungerar som reservoir för virus men blir vad man vet inte sjuka. De tros vara kroniska bärare och utsöndrar virus via saliv, urin och avföring. Smittämnet överförs till människa genom inandning av damm innehållande intorkat sekret från gnagare. I Europa och Asien insjuknar årligen 100 000–150 000 personer i hantavirus infektioner med en dödlighet varierande från mindre än 0,5 till 10%. I USA upptäcktes 1993 en ny form av hantavirus infektion som drabbar lungorna och som benämns Hantavirus pulmonary syndrome. Denna nya form har diagnostiserats både i Syd- och Nordamerika och har en dödlighet på ca 50%. Puumala virus, som orsakar nephropathia epidemica, förekommer i norra och centrala Europa och i Ryssland väster om Uralbergen. Puumala virus sprids av skogssorken (Clethrionomys glareolus). I norra Sverige varierar sorkpopulationen i cykler med toppar var 3:e–4:e år och incidensen av nephropathia epidemica uppvisar en samvariation. Under "sorkår" ses ett betydligt större antal patienter med sorkfeber. Trots att skogssorken finns i hela landet, rapporteras sorkfeber-fall nästan enbart från området norr om 59ºN breddgraden. I Sverige rapporteras ca 100–300 fall årligen. I norra Sverige beräknas incidensen vara i genomsnitt cirka 20 fall/100 000 invånare/år. Jämfört med andra former av hantavirus infektioner är nephropathia epidemica en mild infektion. Sorkfeber karakteriseras av plötsligt debuterande hög feber, muskelvärk och påverkat allmäntillstånd. I det typiska fallet tillkommer buk- och ryggsmärtor samt huvudvärk. Det akuta skedet utmärks också av njurpåverkan med nedsatt eller upphörd urinproduktion. Blödningskomplikationer kan förekomma. Trots att det akuta sjukdomstillståndet kan vara mycket svårt, tillfrisknar patienten nästan alltid helt. Dödligheten är mindre än 0,5%. Efter genomgången infektion har man, vad man vet, livslång immunitet. Inom vår forskargrupp i Umeå har olika aspekter på sorkfeber studerats under många år. I min avhandling har jag framför allt sökt svar på frågor om infektionens utbredning i befolkningen samt smittämnets spridning i naturen. Seroprevalens studier Målsättning var att bestämma prevalensen av Puumala virus antikroppar bland människor i norra Sverige samt huruvida yrkesexposition är associerad med en ökad risk för Puumala virus infektion. Vi hade därigenom också möjlighet att testa antagandet att förekomsten av Puumala virus är begränsad till norra Sverige. Ett befolkningsbaserat, slumpat och åldersgrupperat material från de två nordligaste länen omfattande 1538 vuxna individer (750 män och 788 kvinnor) undersöktes med två olika immunologiska metoder för påvisande av specifika IgG antikroppar mot Puumala virus. Prevalensen av antikroppar var 5,4% (95%CI 4,3-6,6%) mätt med immunofluorescens test med Puumala virus antigen och 8,9% (95% CI 7,6–10,5%) då en utvecklad ELISA med rekombinant Puumala virus nukleokapsid protein användes. Det fanns ingen signifikant skillnad i seroprevalens mellan män och kvinnor, vilket är anmärkningsvärt då flera kliniska studier visat en kvot män:kvinnor för Puumala virus infektion > 2:1. I jämförelse med rapporterade fall av sorkfeber kan enligt våra resultat antalet personer som infekterats med Puumala virus smittade personer i området beräknas vara upp till tio gånger högre eller fler. Andelen personer med antikroppar ökade med stigande ålder och de som var bosatta på landsbygden hade en högre frekvens jämfört med de som var bosatta i tätorter. Lantbrukare och skogsarbetare uppvisade högre frekvens antikroppar än andra yrkesgrupper. För att utröna om den ökade risken hos lantbrukare berodde på yrke eller boendeort studerades ett material omfattande 1,573 landsbygdsboende män (910 lantbrukare och 663 matchade kontroller) från 9 svenska kommuner. Analyser för detektion av Puumala virus IgG antikroppar gjordes med ELISA. Seroprevalensen norr om 59°N, var signifikant högre bland lantbrukare (12,9%) jämfört med kontroller (6,8%, P = 0.01). Den uppskattade relativa risken för lantbrukare jämfört med kontroller var 2.1 (95% CI, 1.2–3.6). I de icke-endemiska områdena i södra Sverige påvisades Puumala virus antikroppar hos endast 2/459 personer. Nephropathia epidemica hos barn Ett fåtal fall av sorkfeber hos barn har tidigare rapporterats. För att dokumentera förekomsten av sjukdomen och öka kunskapen om den kliniska bilden bilden av nephropathia epidemica hos barn samlades retrospektivt 18 fall av NE hos barn med hjälp av laboratorie- och kliniska rapporter omfattande en 8 års period i Sverige. Sjukhus journaler användes för att beskriva den kliniska bilden. Ytterligare 14 fall av NE hos barn identifierades prospektivt genom att följa laboratorierapporter under en 2 års period. Enkäter besvarades av föräldrarna i anslutning till barnens sjukdom. Hos de studerade 32 barnen liknade de kliniska symptomen dem som ses hos vuxna med nephropathia epidemica. Puumala virus antikroppar bland sorkar i ett endemiskt område Kunskapen om förekomsten av sorkfeber-viruset inom ett endemiskt område är ofullständiga. Förekommer smittämnet allmänt eller finns det fläckvis spritt? För att studera distributionen av Puumala virus antikroppar bland sork inom ett mindre endemiskt område fångades sork i närheten av fyra hushåll som nyligen drabbats av nephropathia epidemica och i fyra kontrollområden 10 km därifrån. Under 6 000 fångstnätter, fångades totalt 328 sorkar (299 C. glareolus) med slagfälla. Blodprov från djuren samlades med filterremsor och analyserades för påvisande av Puumala virus antikroppar med ELISA och immunofluorescens test. Resultaten visar att den genomsnittliga sorktätheten i fall-områden var 6,6 djur per 100 fångstnätter jämfört med 3,7 djur per 100 fångstnätter i kontrollområden (P < 0.001). Prevalensen av serum antikroppar var 15,9% i fallområden jämfört med 5,6% i kontrollområden (P < 0.05). Detta innebär att lokala variationer i prevalensen av Puumala virus antikroppar förekommer bland skogsork. Dessutom fanns en korrelation mellan tätheten av sork och prevalensen av antikroppar, vilket antyder att ett tröskelvärde i populations-storlek behöver överskridas för att en effektiv spridning av Puumala virus ska ske. Hantavirus antikroppar hos älg Utöver människa och smågnagare finns begränsad kunskap om hantavirus hos andra däggdjur. För att vidga kunskapen om mottagligheten för Puumala virus infektion hos vilda däggdjur valde vi att studera ett väl karaktäriserat svenskt däggdjur – älgen. På sex platser i Sverige hade 427 vilda älgar provtagits i samband med bedövning från helikopter. Älgserum analyserades för påvisande av specifika IgG antikroppar mot Puumala virus med tidigare nämnda immunofluorescens test, ELISA samt plaque-reduktions neutralisations test. Av 260 djur fångade i det endemiska området i norra Sverige var 5 positiva i alla tre testen men inte någon av de 167 undersökta älgarna från södra Sverige. På så sätt har övertygande bevis för genomgången Puumala virus infektion erhållits hos svenska älgar. Seroprevalensen var låg, tydande på att älg liksom människa utgör en återvändsgränd snarare än en del av en transmissionscykel. Human isolat av Puumala virus Till skillnad från andra hantavirus har Puumala virus varit svårt att isolera från patienter med nephropathia epidemica. Vad vi känner till finns endast ett tidigare humant isolat från Frankrike samt några få isolat från Ryssland. Med en ny teknik lyckades vi för första gången isolera Puumala virus från en patient i Skandinavien. Isolatet Umeå/305/human/95 liknade men var inte identiskt med lokala sorkstammar och skiljde sig från Sotkamo, den finska sorkprototypstammen. Sammanfattning De aktuella undersökningarna bekräftade att expositionen för Puumala virus är geografiskt väl avgränsad till norra Sverige. Seroprevalens studier indikerade att 5–9% av befolkningen har varit exponerad för Puumala virus. Bara en mindre andel av personer med Puumala virus rapporteras kliniskt. Nephropathia epidemica förekommer hos barn, med en klinisk bild jämförbar med den hos vuxna. En yrkesrisk påvisades för förvärvande av Puumala virus infektion. Studier av sork talar för att det inom ett begränsat endemiskt område finns stora lokala skillnader i risk att exponeras för Puumala virus. De aktuella undersökningarna har validerat användbarheten av en nyligen utvecklad ELISA baserad på rekombinanta hantavirus nukleokapsid peptider. Ytterligare steg togs mot förfinade diagnostiska och epidemiologiska metoder, när ett humanisolat av Puumala virus för första gången isolerades i Skandinavien. Clas Ahlm |
