TEXT: Torsten Sandberg

Urinvägsinfektion (UVI) som är associerad med feber över 38° tyder på ett vävnadsengagemang med frisättning av cytokiner, som inte bara ger en lokal reaktion i urinvägarna utan också ett systemiskt inflammatoriskt svar.

Vanligen är detta synonymt med akut pyelonefrit. Hos män är ofta samtidigt prostata involverad i infektionen. Bakteriemi förekommer hos 15–30% av patienterna och är särskilt vanligt hos de äldre, vilket innebär att akut pyelonefrit är en potentiellt allvarlig infektion.

Behandlingsstrategin vid akut pyelonefrit har ändrats radikalt under de senaste 20 åren. I början av 1980-talet var sjuhusvård och intravenös antibiotikabehandling snarare regel än undantag. Erfarenheter från kliniska läkemedelsprövningar med fluorokinoloner visade emellertid att dessa preparat är säkra och effektiva för peroral behandling, även när patienten är högfebril och har positiv blododling. Detta har medfört att merparten patienter med akut pyelonefrit idag behandlas polikliniskt.

Sjukhusvård för initial parenteral behandling är framför allt indicerad vid illamående och kräkningar, allmänpåverkan, graviditet eller hög ålder.

Risken att infektionen får ett allvarligt förlopp med svår sepsis eller septisk chock är större hos äldre patienter.

Antibiotikavalet påverkas av om infektionen är komplicerad (strukturella eller funktionella avvikelser i urinvägarna), recidiverande eller vårdrelaterad. I dessa situationer förväntar man sig att upprepade antibiotikakurer kan ha selekterat bakterier som har nedsatt känslighet för flera antibiotika. För peroral behandling av akut pyelonefrit hos kvinnor väljer jag i första hand en fluorokinolon, som har snabb baktericid effekt och brett antibakteriellt spektrum, ger hög bakteriologisk och klinisk utläkning och tolereras väl. Inga avgörande skillnader föreligger härvidlag mellan de olika preparaten, varför jag väljer det för patienten billigaste alternativet. Trimetoprim-sulfa har ungefär lika god effekt som fluorokinoloner, men tyvärr något högre risk för allvarliga bieffekter.

Dosen av trimetoprim-sulfa bör halveras för dem som är äldre än 70 år på grund av den fysiologiskt sänkta glomerulära filtrationen. Lokalt kan andelen trimetoprim-sulfa resistenta E. coli uppgår till 10–15%, vilket begränsar preparatets användbarhet. Cefalosporiner är ett tredjehandsalternativ, eftersom risken för bakteriologiska och kliniska recidiv efter avslutad behandling är betydligt vanligare för dessa preparat än för fluorokinoloner och trimetoprim-sulfa. Recidivbenägenheten beror sannolikt på ogynnsamma ekologiska effekter, som underlättar för uropatogena bakterier att persistera i den vaginala mikromiljön.

Som inledande intravenös behandling väljer jag cefuroxim eller cefotaxim. Vid vårdrelaterad infektion kan ceftazidim vara ett alternativ, särskilt om Pseudomonas behöver täckas in. Vid svår sepsis kan det vara en fördel att kombinera med en aminoglykosid det första dygnet för att få en snabb baktericid effekt. Så snart patienten har förbättrats kliniskt kan behandlingen fortsätta med en fluorokinolon peroralt, såvida inte resistensmönstret motsäger detta. Den totala behandlingstiden bör uppgå till 10–14 dagar. Effekten av kortare kurer är än så länge mindre väl dokumenterad.

Vid febril UVI hos män ses ofta en övergende ökning av prostatavolymen och s-PSA, ibland med serumkoncentrationer över 100 ng/ml, vilket talar för att prostata är engagerad i infektionen. Dessa fynd förekommer även hos dem som har kliniska tecken på pyelonefrit. Anamnes på prostatit saknas i regel, liksom aktuella symtom eller palpationsfynd talande för prostatit. Några månader efter avslutad antibiotikabehandling har förändringarna i allmänhet gått i regress. Det kan poängteras att kronisk bakteriell prostatit är den vanligaste orsaken till recidiverande UVI hos män.

För peroral behandling väljs därför ett antibiotikum som penetrerar in i prostata och ger tillräckliga koncentrationer för att dämpa eller förhoppningsvis eliminera en samtidig prostatainfektion. Flurokinoloner fungerar bäst i detta avseende. Även trimetoprim har dessa utmärkta egenskaper, till skillnad från sulfa. Trimetoprim-sulfa har således inga fördelar framför trimetoprim vid behandling av UVI hos män. Beta-laktam antibiotika som cefalosporiner penetrerar prostata dåligt och rekommenderas ej för peroral terapi. För initial intravenös behandling kan dock ett cefalosporin väljas. Behandlingstiden vid febril UVI hos män bör uppgå till 2 veckor. Vid snabbt kliniskt recidiv kan behandlingstiden försöksvis utsträckas till 4 veckor för att få infektionen i prostata under kontroll.