Den 21 mars 1969 utnämndes jag genom kunglig fullmakt att vara provinsialläkare i Varbergs läkardistrikt. Jag var själv mycket glad över detta och jag fick min första fasta tjänst vid 35 års ålder. Visserligen hade jag inte en enda dags erfarenhet av provinsialläkeri, men kände mig ändå rätt trygg i min läkarroll efter nio års tjänstgöring på sjukhus, varav fyra år vid medicinklinik hos Birger Herner och övrig tid inom kirurgi, gynekologi, anestesi och psykiatri.

Som en av tre underläkare vid medicinkliniken i Varberg hade jag nästan varit som en husläkare för många patienter. I avsaknad av jourkompensation under 60-talet blev kontinuiteten synnerligen hög till glädje för många patienter men knappast för min familj.

En del kollegor uttryckte stor förvåning över att jag tog en tjänst som provinsialläkare. Det ansågs som ett arbete för de läkare som inte dög på lasaretten och provinsialläkare hade mycket lågt status vid denna tid. Någon undrade om jag inte fick fortsätta på sjukhuset. Man talade dock med aktning om "den gamle provinsialläkaren" som fanns förr i tiden och hade ett stort kunnande.

Under 40-talets början hade alla nytillträdande provinsialläkare mer än tio års sjukhustjänstgöring. Det formella behörighetskravet var sedan 1915 inte mer än åtta månaders tjänstgöring vid sjukhus och detta blygsamma krav blev gällande ända till 1973.

Under 1950-talet sjönk provinsialläkarnas status samtidigt som öppna mottagningar vid sjukhusen kom till i ökad omfattning. Det gick så långt att riksdagsmannen professor Gunnar Biörck reserverade sig mot ett förslag om utbyggnad av provinsialläkarverksamheten(ÖHS-kommittén 1958) och i stället förordade en utbyggnad av den öppna specialistvården.

Provinsialläkarnas utbildning var mycket ojämn och inte heller anpassad till uppgifterna. Organiserad fortbildning saknades. Redan 1945 yttrade en provinsialläkare: "Det föreligger en viss risk att provinsialläkare som vant sig vid sjukhusens alla resurser icke kan anpassa sig efter den öppna vårdens krav." Det är tongångar som känns igen från dagens debatt.

Jag lät mig inte nedslås av de dystra kommentarerna till mitt val av arbetsfält. Det kändes stimulerande att starta en ny mottagning som inreddes mitt i staden i en vanlig lägenhet. Landstinget var huvudman för provinsialläkarna efter övertagande från staten 1963, vilket skedde under stort motstånd från provinsialläkarna som fruktade lokal styrning av oförstående tjänstemän. Jag hade dock rätt fria händer att utrusta mottagningen med apparater, möbler m.m. och i övrigt lägga upp arbetet som jag ville.

En undersköterska som jag kände från lasarettet anställdes. Hon blev mitt allt-i-allo, skötte tidsbeställning, tog prover, assisterade vid småoperationer, rektoskopier etc. Vi styrde mottagningen i samråd, dagens diskussion att inte kunna påverka mottagningen var aldrig aktuell. Hon såg till att vi alltid fick kaffepaus hur stort patienttrycket än var och att jag alltid kom i väg till tennis klockan 15 på fredagar. Journalerna skrev jag själv med maskin på styva kort, rosa för kvinnor och blå för män. Anteckningarna blev korta men täckte behovet.

Befolkningsunderlaget var efter nutida diskussioner ofattbart stort. Vi var fem enskilt arbetande provinsialläkare med ansvar för 40 000 människor, dvs omkring 8 000 personer per läkare. Mycket var dock annorlunda på den tiden. Möjligheterna att utreda och behandla olika sjukdomar var inte så utvecklade som nu för tiden och inte heller patienternas förväntningar och krav. Lagom auktoritativa besked från doktorn accepterades i regel och gjorde konsultationerna snabba.

Fram till 1970 avlönades de flesta läkare med en blandning av fast lön och betalning per patient i öppen vård. Detta hade en stimulerande inverkan på de flesta läkares villighet att ta emot patienter, även under jourtid.

De öppna mottagningarna vid lasarettet tog emot många patienter som inte krävde specialistvård och detta i regel utan att knota. Pressen på provinsialläkarmottagningarna blev därför inte fullt så stor som befolkningsunderlaget egentligen skulle innebära.

När 7-kronan trädde i kraft 1970 märktes en tydlig förändring i patientströmmarna och i läkares benägenhet att ta emot patienter. Reformen innebar att alla läkare fick en totallön och fast arbetstid, dock med tillägg för jourtjänst. Patienten betalade till landstinget sju kronor för varje nytt besök oavsett omfattning, en avgift som stigit med åren. Från 1970 kom till mig ett stort antal nya patienter, som haft långvarig stadig kontakt med såväl sjukhusläkare som andra provinsialläkare men som inte längre tilläts denna kontakt av läkaren. Flera patienter uttryckte sin stora besvikelse över att den tidigare läkarens omsorg och intresse varit så tydligt ekonomiskt betingat.

Mottagningen växte efterhand. När vi nästan dagligen hade 30–40 patienter anställdes ytterligare ett mottagningsbiträde på deltid. Var tredje vardagsdygn var jag jour. Vissa utryckningar gjordes under pågående mottagning för att konstatera dödsfall med polisen eller för vårdintyg. Patienterna på mottagningen väntade tålmodigt och utan protester.

Efter mottagningen gjorde jag några hembesök, ofta per cykel om avståndet var rimligt. Under tiden tog 90 000 emot nya beställningar om jourbesök i hemmet.

Patienterna ringde direkt till mig i hemmet under jourtid. När min hustru svarade kunde hon få halva anamnesen presenterad innan patienten blev övertygad om att hon inte var läkare.

Det var skönt när vi småningom fick en rådgivningssköterska som tog första stöten och kunde sortera samtalen och önskemålen. En del patienter ringde klockan fem på morgonen för att beställa tid för sitt kroniska eksem. Det var inte alltid så lätt att somna om efter en sådan konsultation.

Samarbetet med sjukhuskollegerna var utmärkt under ömsesidig respekt. En gynnsam omständighet var förstås att jag arbetat över sex år på kirurg- och medicinklinikerna i Varberg.

Provinsialläkarna arbetade helt självständigt på sina fem olika mottagningar men delade på jourbördan. Distriktssköterskorna fanns ien egen organisation men vi hade BVC tillsammans och en del hembesök av socialmedicinsk karaktär.

Jag var inbjuden att delta i de olika kommunala nämndernas sammanträden såsom hälsovårdsnämnd, nykterhetsnämnd och barnavårdsnämnd när läkarsynpunkter efterfrågades. De första åren var mötena förlagda till kvällar. Skolläkeri ingick som en extra uppgift och gav värdefulla kontakter inom skolans värld.

Jag genomförde även en hälsokontroll med urinodling av Varbergs vuxna befolkning tillsammans med medicinkliniken i Varberg och bakteriologen Åke Brandberg, Göteborg, och följde upp patienterna flera år framåt. Trots den extra arbetsbelastningen blev detta en god stimulans och ledde till fortsatta kontakter utanför rutinuppgifterna, något som jag senare fört fram i diskussionerna om att motarbeta utbrändhet.

Det är lätt att minnas sina första provinsialläkarår i ett nostalgiskt rosa skimmer. Visst trivdes jag utmärkt, lärde känna hela staden genom mina många patienter och ett stort antal hembesök, blev själv känd i staden och kunde njuta av den respekt och uppskattning som kom de flesta läkare till del på den tiden. Samtidigt var arbetsbördan orimligt stor. Det var otillfredsställande med de ofta alltför korta konsultationerna, det gällde att snabbt komma till beslut. Jag fick beröm av politikerna för det stora antalet besök vid min mottagning, något som jag kände en tveksam stolthet över. Det var en arbetssituation som inte var bra för vare sig mig, min familj eller mina patienter.

År 1973 tog jag tjänstledigt under ett år för att arbeta som läkare vid en medicinklinik i England. Hela familjen följde med. Det var värdefullt att få distans till det intensiva arbetet som provinsialläkare eller distriktsläkare som vi kallades från detta år. Jag fick även en inblick i den öppna vård som bedrevs av general practitioners (GP). Det var imponerande hur väl de kände sina patienter och hur snabbt de kunde ta hand om dem. Skillnaden mot min situation var framför allt att de inte hade mer än 2 000 individer att ta hand om. Jag blev starkt tilltalad av den engelska husläkarmodellen.

När jag återvände från England 1974 hade de fem fristående distriktsläkarmottagningarna dragits samman till en enda läkarstation med mottagningssköterskor, läkarsekreterare, receptionister osv. Det var positivt att arbeta nära andra kolleger, vi kunde lätt rådgöra med varandra, det blev lättare att åka på efterutbildningar. Men det märktes genast att allt blev mycket trögare, det blev ett större avstånd till patienterna. Jag saknade enläkarstationens snabba och enkla rutiner. Min duktiga undersköterska som "gjort allt på mottagningen" blev nu vingklippt och fick nöja sig med att leta journaler på drift och sätta in patienter till doktorn. Jag tror att våra stora vårdcentraler under många år bemannades av kunniga undersköterskor vars kompetens och erfarenhet inte utnyttjades. Sjuksköterskorna i rådgivningen och tidsbeställningen hade en många gånger hopplös uppgift att mota bort patienter från "onödiga besök" och förklara för övriga varför väntetiden för läkarbesök ofta var över en månad.

1976 fick jag en tjänst efter John Grettve som distriktsläkare vid en enläkarmottagning i Uppsala. Tiden kändes mogen att se och uppleva en annan del av Sverige trots att jag trivdes bra i Varberg. Mitt nya distrikt omfattade 11 000 invånare. I det läkartäta Uppsala med sina stora sjukhus hade dock många människor ganska lätt att komma till läkare, vilket förklarar att jag inte hade någon nämnvärd väntetid. Mottagningen blev dock inte särskilt stimulerande, ofta var det kontroll efter akutbesök vid sjukhuset och jag saknade den tidigare bredden i uppgifterna. Det var även lätt att bli isolerad i arbetet.

När jag blev tillfrågad om att ingå i ansvarsnämnden i Socialstyrelsen åtog jag mig gärna denna uppgift. Jag fick under ett par år en inblick i hur svårt det kunde vara både för läkare och patient. Denna erfarenhet skulle jag få nytta av senare som vårdcentralschef. Själv hade jag blivit anmäld en gång till ansvarsnämnden för ett vårdintyg med polishämtning som jag utfärdade i Varberg. Jag minns oron och brådskan att avge yttrande. Sedan tog det två år innan det korta beskedet kom att anmälan inte föranledde någon åtgärd. Det lär gå lite fortare nu. Behovet av stöd till anmälda läkare är stort. Här kan fortfarande mycket göras, inte minst inom primärvården där man lätt står alltför ensam.

I skuggan av det akademiska sjukhuset i Uppsala var det inte så enkelt för mig att utveckla allmänmedicinen. Jag fick dock efter hand mer varierade uppgifter med BVC och MVC och kontakt med flera distriktssköterskor men distriktet var ju hopplöst stort och jag kände mig ensam.

Det var därför lockande att bli vårdcentralchef i Tierp 1979 efter Bengt Berg, DLFs dåvarande ordförande, även om vårdcentralen var gigantisk. Den hade vuxit fram i början av 70-talet som ett komplement till Dalby och blev känd pga det s k Tierpsprojektet.

Här prövades organiserad samverkan mellan hälso- och sjukvård, skola, socialtjänst och fritidsverksamhet i vårdlag. I början inrättades heltidstjänster för specialister i öron, kirurgi, invärtes medicin, ögon, barn och gynekologi. Snart märkte man att dessa specialister mest hade allmänläkarfall och därför inte kunde upprätthålla sin specialistkompetens. Alla tjänster utom barntjänsten avveckades efter hand och ersattes med konsultinsatser 1–2 dagar i veckan. Antalet allmänläkartjänster var omkring åtta, därtill kom 2 AT och 1–2 FV-läkare.

I början av 80-talet var vi i regel inte mer än 3–4 ordinarie distriktsläkare. Det gällde att ständigt rekrytera vikarier och handleda dessa. När de var varma i kläderna efter ett halvår blev det ofta dags för dem att avsluta sin läkarutbildning och vi fick träna in nya vikarier. Alltför ofta fick vikarier och AT/FV klara mottagningen på egen hand utan stöd av oss ordinarie läkare, vi räckte inte till. En period på tre månader var jag den ende ordinarie distriktsläkaren, dessutom rätt mycket borta från vårdcentralen då jag blivit ordförande i distriktsläkarföreningen. Hur kunde det kännas lockande att arbeta och vara chef för denna vårdcentral?

Även om läkarna var flyttfåglar så var övrig personal desto trofastare och utgjorde en kärna av kunniga sjuksköterskor, laboratorieassistenter, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, röntgenassistenter m fl. En akutmottagning var öppen dygnet runt och tog emot ett helt osorterat patientklientel. På akuten fick distriktsläkarna ta ställning till och behandla hela panoramat av medicinska problem, 10 procent av patienterna fick skickas vidare efter akut behandling. Ambulansens blåljus var en utmaning som skrämde en del men kändes utvecklande och stimulerande av de flesta.

När patientströmmen blev alltför stor och väntetiderna ökade till flera timmar blev dock arbetet tungt och påfrestande. I den tidsbeställda mottagningen kunde man ta det lite lugnare och hämta andan. En uppskattad ventil var den socialmedicinska dagen. Den innebar att distriktsläkarna reste ut till området för respektive vårdlag och träffade distriktssköterska och socialsekreterare, ibland även hemhjälpsledare och representanter för skola och fritid. Dagen innehöll även BVC, besök på ålderdomshem, skola och ofta hembesök.

Vårdcentralen var sammanbyggd med en långvårdsklinik under ledning av egen överläkare samt med socialförvaltningen. Kontakter knöts med försäkringskassan och arbetsförmedlingen, ambulansen, räddningstjänsten, polisen, och miljöförvaltningen. Samråd skedde regelbundet med sjukhusen i Uppsala, sex mil från vårdcentralen. Distriktsläkare höll föredrag för patientföreningar. Förutsättningar fanns för utveckling av en god allmänläkarvård, det varbara så svårt att rekrytera ordinarie distriktsläkare under hela 80-talet. Kontinuiteten blev dålig, endast 25 procent av besöken skedde hos ordinarie distriktsläkare. Ändå var 80 procent av patienterna nöjda eller mycket nöjda med vården. Det är det resultat man i regel får vid enkla enkätundersökningar. För vissa patienter betyder kontinuiteten säkerligen mycket men kanske har vi överskattat betydelsen generellt.

I början av 90-talet började alla de ordinarie distriktsläkartjänsterna i Tierp bli besatta och det var konkurrens om ST-tjänsterna. Vi hade en bemanning motsvarande omkring 2 000 individer per distriktsläkare. Ändå kändes arbetet ofta alltför påfrestande. Hur kunde det förklaras? Det är svårt att jämföra siffror. Förutsättningarna kan vara så olika. I Tierp tog dygnet-runt jouren mycken tid av distriktsläkarna även om helgjourerna till stor del sköttes av inlånade läkare. Privatpraktiserande läkare saknades i stort sett. Nästan allt vårdtryck kom på vårdcentralen. I Uppsala var läget ett annat.

I Tierpsprojektet, som bedrevs i samverkan mellan landstinget, kommunen och Socialstyrelsen, skedde även hälso- och sjukvårdsforskning under ledning av Björn Smedby vid den socialmedicinska institutionen i Uppsala. Trots hård belastning med rutinsjukvård deltog en del distriktsläkare i vissa kliniska studier och fann detta stimulerande. När Gösta Tibblin blev professor i allmänmedicin i Uppsala 1983 var Tierps vårdcentral till en början hans kliniska hemvist. Våra gemensamma bussresor var fyllda av informationsutbyten inom sjukvård och utbildning. Jag hade gärna deltagit i Göstas forskning men den otillräckliga läkarbemanningen i Tierp tillät inte en sådan favör för min del. Mina fackliga åtaganden tog dessutom mycken tid.

Redan i Varberg blev jag indragen i fackligt arbete. Det räckte med att jag yttrade mig i lokala distriktsläkarföreningen för att bli invald i styrelsen. Jag började besöka centrala DLFs årsmöten från 1970. Den stora frågan under 70-talet – och alltjämt – var hur vi skulle bli tillräckligt många allmänläkare. De flesta kände pressen alltför hård, vakanserna var många. Utbildningsfrågorna var också viktiga. Mot slutet av 70-talet blev jag engagerad i Socialstyrelsens översyn av alla specialiteter och samtidigt invald i DLFs styrelse, först som sekreterare och från 1980 som ordförande där jag efterträdde Bengt Berg.

Jag deltog tillsammans med Christer Gunnarsson och Margareta Troein som facklig läkarrepresentant i den särskilda arbetsgrupp (AgA) inom översynsutredningen som skulle utreda allmänläkarutbildningens framtida innehåll. Sedan 1973 fanns en reglerad utbildning till allmänläkarkompetens, som 1979 omfattade fyra års tjänstgöring samt minst sex genomgångna NLV-kurser.

AgA under ledning av Olle Orava i Socialstyrelsen föreslog 1980, efter 28 sammanträdesdagar, att allmänmedicin skulle bli en ny specialitet med en utbildningstid motsvarande 4,5 år. All utbildning skulle vara handledd. Tjänstgöringen i allmänmedicin skulle omfatta två år.

Vi läkarrepresentanter ansåg inte att det fanns förutsättningar att handleda inom allmänmedicin i den utsträckningen med tanke på de många vakanserna och reserverade oss. Vi ville ersätta 0,5 års allmänmedicin med 0,5 års utbildning inom kirurgi, ortopedi eller öron.

Så blev dock inte. Vi trodde att AgA skulle överväga den utbildning som var bäst för en blivande allmänläkare. I stället blev det en dragkamp med Landstingsförbundets representanter som ville att hela utbildningen skulle ske på vårdcentral. Då fick man bemanningen löst. Att nödvändig handledning inte kunde ordnas och att erfarenhet från sjukhustjänstgöring kunde vara värdefull ville man inte lyssna på.

Förslag om tjänstgöringar under fyra månader inom respektive långvårdsmedicin, pediatrik och gynekologi kom plötsligt fram på natten efter en middag med goda drycker, kallades sedan för Amarantenöverenskommelsen efter namnet på hotellet i fråga.

Upphöjelsen av allmänmedicin till en egen specialitet från 1981 har säkerligen varit viktig för allmänmedicinens status och utveckling, likaså satsningarna på handledning och efterutbildning. Revirstrider blossade dock upp med andra specialistföreningar, framför allt barnläkare, som ville sköta alla barn, och gynekologer, som ville bli alla kvinnors husläkare. Vem minns inte "trosornas krig"? Andraspecialister ansåg inte att distriktsläkare hade kompetens att klara exempelvis rektoskopi, bedömning av trumhinna eller diabetespatienter. Enligt dessa specialister borde allmänläkaren hålla sig till långvårdsmedicin, psykiatri och social problematik. Påhoppen på allmänläkarna och ifrågasättande av allmänmedicinen som egen specialitet ledde till att även en del allmänläkare tog till övertoner när de gick till motattack. Dessbättre har dessa strider klingat av och ersatts av överenskommelser om samverkan och en insikt om att alla specialister behövs för att vi skall kunna klara en alltmer krävande sjukvård.

Under de slitsamma åren på 70- och 80-talet fanns hos många av oss distriktsläkare en vision och förhoppning om att kåren skulle växa, vakanserna försvinna och vi skulle bli tillräckligt många för att kunna ge en god allmänläkarvård, hinna med efterutbildning och utvecklingsarbete och få tid att handleda yngre kollegor. Allmänläkarblocken ökade kraftigt och från 1979 tillsattes varje år över 300 block. Det såg ljust ut. Men avhoppen var mycket stora, många distriktsläkare kände sig utbrända. Läkarförbundet tillsatte 1987 en arbetsgrupp med uppgift att ge förslag till förbättringar av distriktsläkarnas arbetssituation. Som andre vice ordförande i förbundet fick jag leda arbetet. I en rapport som centralstyrelsen antog föreslogs en rad åtgärder för att påverka arbetsmiljön och arbetsbelastningen. I dag, tio år senare, har samma diskussion startat på nytt. En skillnad är att det nu inte endast är distriktsläkare som blir överbelastade och utbrända, problem redovisas även från flera andra specialiteter.

Mina sex sista yrkesverksamma år tjänstgjorde jag som medicinalråd i Socialstyrelsen. Det var ett uppdrag som jag inte kunde säga nej till trots att jag började få uppleva full bemanning av ordinarie distriktsläkare i Tierp och fortfarande kände stor tillfredsställelse med mitt patientarbete. Socialstyrelsen gav mig tillfälle att se hur sjukvården påverkas och styrs av regering, riksdag, landsting och kommuner, fackförbund och olika intresseorganisationer och där Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet har en central roll. Att följa primärvårdens utveckling blev en uppgift framför allt för Mats Ribacke, ansvarig för primärvårdsprojektet inom SoS i samband med husläkarlagens uppgång och fall. Den fortsatta bristen på allmänläkare har betonats av SoS som under senare år noggrant följt utvecklingen.

Själv blev jag inkopplad på patientgrupper som känner sig oförstådda och dåligt bemötta i vården. Kontakt med företrädare för el- och amalgamkänsliga, fibromyalgipatienter, CP-barn m fl gav mig en inblick i dessa patienters situation och upplevde även hur deras förtvivlan kunde ta sig aggressiva uttryck. Det är en utmaning för allmänläkaren att kunna klara av dessa patienter på ett bra sätt.

Patientkontakten var för mig hela tiden den viktigaste och mest värdefulla delen i mitt arbete under min tid som distriktsläkare. Jag kände hur jag gradvis utvecklade min förmåga att se människan bakom sjukdomssymtomen och märkte att samtalet kunde ta en oväntad vändning om jag själv bemödade mig att vara tyst en stund och enbart lyssna. Samtidigt var det stimulerande om radiusfrakturen blev fint reponerad, såret snyggt sytt eller om jag ställde en diagnos som sjukhuset förbisett.

Omväxlingen i arbetet och kombinationen av vårdcentralsarbete med andra uppdrag har säkerligen bidragit till att jag aldrig känt mig utbränd. Tidboken har jag kunnat styra själv, alla överbokningar har haft mitt godkännande. Så borde det vara för alla distriktsläkare. Förmånen att nästan alltid ha fått vara frisk har varit en tillgång. Ombokning av patienter var en sällsynthet.

Jag kan se tillbaka på intensiva och händelserika år som allmänläkare och är tacksam över allt det jag lärt av mina patienter och de möjligheter jag haft att följa och ibland påverka utvecklingen av allmänmedicinen. Andra får nu se framåt och kan kanske ha en viss nytta av mina erfarenheter från förr i tiden.