Efter drygt ett års arbete har äldrevårdsutredningen nu presenterat sitt förslag till åtgärder för att säkerställa en god vård och omsorg för främst äldre personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg. Dessutom har man tagit ställning för en ändring av den nuvarande huvudmannagränsen.

Bakgrund:
Ädelreformen 1992 innebar en markering mot de inslag i vården som klassades som medikalisering, d.v.s. sjukliggörande av friska tillstånd. Hit hörde institutionerna, främst långvårdsavdelningarna, som hade dåligt renommé och man hade en debatt om vikten av egen bostad, och om integritet. Läkarmedverkan i vården ifrågasattes, då läkaren ansågs bidra till medikaliseringen.
Före ÄDEL-reformen gick läkare regelbundet ronder på sjukhem, ålderdomshem och andra institutioner och kunde därvid följa de äldres utveckling över tid, vilket bland annat underlättade en korrekt medicinering.
I samband med ÄDEL-reformen överfördes också alla sjukhemsplatser, som tidigare drivits av landstingen, till kommunerna. I växlingen ingick då sjukvård upp till och med sjuksköterskeinsatser.
ÄDEL-reformen lade ansvaret för vården på sköterskenivå. Kommunalt anställda sköterskor skulle bevaka de äldres behov av läkarkontakt och läkare kallades bara in för hembesök, när sköterskan ansåg det nödvändigt. De regelbundna besöken försvann på många håll, det kunde gå flera år mellan varje kontakt läkare – patient, vilket bland annat ökade risken för polyfarmaci. Det är nämligen omöjligt att rätt bedöma medicinbehov, när man inte har möjlighet att följa vårdförlopp.
Så småningom kom verkligheten ikapp, och successivt har behovet av ökad läkarmedverkan i äldrevården lyfts fram. Dock har detta på många håll försvårats av oklarhet i huvudmannaansvaret. Varken kommunerna eller landstinget har velat ta på sig de ökade kostnader, som en ökad läkarmedverkan för med sig.
Dessutom lider ju primärvården fortfarande av brist på allmänläkare, trots goda intentioner, bland annat i den Nationella Handlingsplanen. Denna plan, som skulle stärka bassjukvården, misslyckades dels på grund av otillräcklig styrning av medlen från staten, men även på grund av landstingens oförmåga att klara uppdraget i sina dubbla roller som finansiär och arbetsgivare. Landstingen har inte heller rätt värderat läkarinsatser utanför mottagningarna, utan i stället kommer signaler om ökad frekvens mottagningsbesök per läkare.
Genom att hälften av landstingen inte växlat över hela hemvården till kommunerna, har parallella vårdkedjor byggts upp i dessa landsting, detta gäller inte minst rehabiliteringen. Det har lett till gränstvister och till oklarheter för de äldre, vart man ska vända sig.
Som man poängterar i utredningen har det också sedan ÄDEL-reformen trädde i kraft skett en förändring av vårdmönstret i Sverige. Antalet vårdplatser vid geriatriska enheter har minskat med 73% sedan början av 90-talet vilket medfört att allt fler och allt sjukare människor vårdas utanför sjukhus, i sina hem eller i särskilda boendeformer. Vårdtiderna har kortats ner och alltför många personer bollas fram och tillbaka i alltmer diffusa vårdkedjor, vilket utredningen ger flera exempel på.

Fast läkarkontakt
Mot denna bakgrund ser Svenska Distriktsläkarföreningen det som positivt att utredningen nu föreslår en lagstadgad skyldighet för huvudmännen att sörja för att de äldre ges möjlighet att få den fasta läkarkontakt, som hälso- och sjukvårdslagen redan nu föreskriver. Man slår även fast, att läkaren ska ha en bred utbildning, d.v.s. vara specialist i allmänmedicin.
Med en sådan lagstadgad skyldighet blir det lättare att leva upp till rätt prioriteringsordning, de svårt kroniskt sjuka måste få sin berättigade del av läkarens tid. Behovet av kontinuitet och helhetssyn slås gång på gång fast i utredningen.
Utredningen föreslår att landsting och kommuner varje år ska upprätta avtal som reglerar läkarinsatsen för boende i öppen vård. Om landstinget inte lever upp till sin del av avtalet ska kommunen ha möjlighet att på annat håll skaffa läkarhjälp och kostnaden ska då falla på landstinget. DLF ser här behov av förtydligande. Vem av parterna skulle ha tolkningsföreträde vid en presumtiv situation av oenighet? Ett särskilt problem som finns i förslaget är vad som gäller om parterna inte kommer överens om ett avtal angående läkarmedverkan. Vad gäller då? Det finns inga sanktioner att ta till gentemot parterna om man inte följer det som föreslås gälla enligt Hälso- och Sjukvårdslagen.
Man pekar på att en regelbunden, fast läkarkontakt avsevärt skulle minska onödiga besök på akutmottagningar och onödiga inläggningar på akutsjukhus. Man vill ha tillgång på allmänläkare dygnet om, alltså ett jouransvar.
Distriktsläkarföreningen vill slå fast, att det nu gäller att primärvården får en chans att leva upp till dessa berättigade önskemål. Det gäller att gå från retorik till praktisk handling!

Brist på allmänläkare
I utredningen framhåller man att bristen på utbildade allmänläkare är ett stort problem när det gäller att förverkliga intentionerna i utredningen. Man anger på sid. 249 att antalet allmänläkare vid utgången av 2003 var 4820 enligt Socialstyrelsens uppföljning av den Nationella Handlingsplanen. Tveksamhet har framförts till om siffran är korrekt, men hur som helst bör det påpekas, att ett stort antal allmänläkare arbetar deltid och att målet 6000 läkare vid utgången av år 2008 gäller antal heltidsarbetande familjeläkare. DLFs uppfattning är att en heltidsarbetande allmänläkare kan ansvara för högst 1500 invånare och att underlaget för listan skall vara ett genomsnitt av befolkningen.
Arbetet som familjeläkare måste göras attraktivt på olika sätt. Utredarna nämner på sid. 348 och framåt bland annat ”Fastlegeordningen” i Norge som ett gott exempel för att lösa läkarbrist, rekryteringsproblem, dålig tillgänglighet, köer och dålig kostnadskontroll.

Nationellt familjeläkarsystem i Sverige
2003 lade den s.k. Protos-gruppen, representerande både allmänläkare, privatpraktiker och de yngre läkarna, fram sitt förslag till ett Nationellt Familjeläkarsystem, där invånarna skulle tillförsäkras en fast läkarkontakt och där uppdraget skulle vara väl definierat. Införandet av ett system av denna art skulle vara rekryteringsbefrämjande och gruppen föreslår i första hand en försöksverksamhet, för att utvärdera systemet innan det appliceras i större skala.
I Protos-konceptet, som ingår i Läkarförbundets sjukvårdspolitiska program, finns möjlighet att teckna avtal om regelbunden tillsyn av äldreboenden.
Vi ser det som en fördel om endast en eller möjligen två läkare har ansvar för ett äldreboende.
Det underlättar kommunikationen mellan sköterskor och läkare och skapar klarhet om vårdrutiner.

Samverkan mellan familjeläkare och övriga specialister
En god vård av äldre personer med funktionshinder förutsätter ett nära samarbete mellan familjeläkare och företrädare för andra specialiteter. I första hand ser DLF behovet av samverkan med geriatriker och psykiatriker. Behovet kan tillgodoses genom att familjeläkaren vid behov kopplar in organspecialister.
Det är dock viktigt att slå fast, att huvudansvaret för vården av de vårdberoende äldre ska ligga på familjeläkare. Bland annat kravet på täckning dygnet om gör att primärvården måste ta detta ansvar. Man har i utredningen efterlyst ett klargörande av geriatrikens roll och dess samverkan med allmänmedicinen, sid. 86.
Vi anser att geriatrikerna i huvudsak skall fungera som konsulter vad avser behandling och rehabilitering av de äldre.
På sid. 296–300 ges flera goda exempel på samverkan mellan sluten vård och primärvård, bland annat möjlighet till direktinläggning på vårdavdelning efter samråd.

Ersättning vid hembesök
På sid. 86 poängterar utredarna att huvudmannen bör konstruera sina ekonomiska ersättningssystem till primärvården så att klara ekonomiska incitament finns för att göra hembesök till behövande personer. Detta ser DLF som en nyckelfråga. Hembesök och besök på olika äldreboenden bör i olika sammanhang uppmuntras och värdesättas, även ekonomiskt, detta speciellt i situationer, där den fasta ersättningen minskar och den rörliga – besöksdelen – ökar.

Rehabilitering
Som nämndes i inledningen har på många håll parallella organisationer för rehabilitering av främst äldre personer byggts upp hos de båda huvudmännen. DLF ser positivt på sammanslagningen av en del av resurserna, det gynnar samverkan och effektiviteten. Handledning av kommunens personal när det gäller rehabilitering och förebyggande åtgärder är en viktig uppgift för både sjukgymnaster och arbetsterapeuter, och bör förbättras genom bättre samverkan.

Fortbildning och forskning
Man poängterar flera gånger i utredningssammanställningen att en satsning på fortbildning och forskning är mycket viktig, det gäller att ta fram nya verktyg för utvärdering av befintliga rutiner, ständigt sträva efter bättre omhändertagande, och fortbildning bör kunna verka stimulerande och rekryteringsbefrämjande.
Forskning kring åldrandet och kroniska sjukdomar har av tradition inte haft så hög status. Samhällsekonomiskt är detta dock en mycket viktig grupp, som står för stor del av vårdresurserna.
Allmänmedicinen bygger på den breda basen – helhetssynen. Det unika i allmänmedicinens kompetens är generalistperspektivet och det måste värnas! Subspecialisering inom vården av de äldre medför större nackdelar än fördelar!

Hemvård
Utredningen lanserar ett nytt begrepp, hemvård, för att peka på den nya, utökade samverkan mellan medicinska insatser och social omvårdnad. Vi tycker att benämningen är tydlig och bra.
Man konstaterar på sid. 46 att organisationerna generellt lider av förändringströtthet. Detta kan understrykas. Ständiga förändringar skapar osäkerhet och uppgivenhet ute i verksamheterna, förändringarna kommer oftast uppifrån och medarbetarna upplever en oförmåga att påverka förändringsarbetet.

Ändrat huvudmannaskap
Utredningen föreslår alltså att kommunerna får ansvar inte bara för vården vid de särskilda boenden, som man byggt upp, utan även för de personer, som vårdas i sina egna hem eller i korttidsboende. DLF tycker att detta förslag är bra, resultatet blir enhetliga vårdkedjor, och de gamla får förhoppningsvis bättre kontinuitet även på sköterske- och undersköterskesidan.
Det är viktigt, att ett förändrat huvudmannaskap följer en ”tröskeldefinition” på det sätt som utredningen föreslår. DLF vill mycket starkt understryka, att det är nödvändigt att genomföra den föreslagna förändringen av huvudmannaskapet. Hittillsvarande erfarenheter visar nämligen entydigt, att samverkan inte kan lösa de problem som finns i de delar av landet, där hemsjukvården fortfarande är ett ansvar för landstinget. Den pågående omdefinieringen av särskilda boenden till enskilt boende, som pågår runt om i landet, är ett utmärkt exempel på problem som bara kan lösas genom ett förändrat huvudmannaskap!
Sammanfattningsvis tycker Distriktsläkarföreningen att utredningen gjort ett gediget förarbete inför presentationen av sitt förslag, som vi tycker är väl förankrat i verkligheten och har förutsättning att ge ett förbättrat omhändertagande av våra äldre personer.

Styrelsen