Bernhard Grewin avgick som ordförande för Läkarförbundet i somras. I sex år satt han på den tunga posten, och det är under hans tid som det smått historiska stöd för tanken på ett nationellt familjeläkarsystem gradvis vuxit fram och blivit en viktig del i förbundets sjukvårdspolitiska program. Idag är han aktiv på den europeiska arenan.
Distriktsläkaren har träffat den förre ordföranden.

Bernhard tar emot oss i sitt rum i Läkarförbundets lokaler i Stockholm.
Att han har lång och gedigen erfarenhet av att hantera och sammanfatta komplicerade frågor blir snart uppenbart. De svar han lämnar på våra frågor är stringenta och strukturerat genomtänkta.
Helt uppenbart är att han har ett engagemang för sjukvårdsfrågor som sträcker sig långt bak i tiden. Ganska snart framkommer det också att det är en läkare med en gedigen respekt och förståelse för primärvårdens betydelse – och det stämmer bra med den beskrivning på hans ordförandegärning som vi fått av andra innan intervjun.

Började i lokala läkarföreningen
Bernhard blev legitimerad läkare 1973, och specialistutbildade sig i invärtesmedicin och reumatologi på Södersjukhuset i Stockholm.
– Det är där som jag varit mest kliniskt verksam. Mitt första fackliga arbete började jag på tidigt 80-tal, i den lokala läkarföreningen på Södersjukhuset. Samtidigt var jag verksam i Stockholms läkarförening.
– Jag engagerade mig också i den dåvarande Överläkarföreningen (som idag heter Sjukhusläkarföreningen) och blev dess ordförande i mitten av 1990-talet.
– Jag lämnade alla dessa uppdrag när jag blev ordförande i Läkarförbundet 1998.

Reumatologkonsult för primärvården
Under tiden på Södersjukhuset startade Bernhard en reumatologkonsultverksamhet.
– Jag och mina kollegor åkte ut till vårdcentralerna inom ”upptagningsområdet”, minst en gång varannan månad. Under ett par timmar hjälpte vi till att handlägga – alternativt ta hand om – patienter på vårdcentralen med reumatologproblem, tillsammans med distriktsläkarna.
– Det fanns två vinster med detta: Dels fick patienten snabbt och enkelt träffa en specialist, och för distriktsläkarna blev det en fortbildning.
Den här verksamheten finns kvar idag, även om det naturligtvis var ett tag sedan Bernhard själv var inblandad i den.
– Jag höll på med det fram tills jag blev ordförande, men verksamheten som i år kan fira 20-årsjubiléum, finns kvar på alla vårdcentraler söder om Slussen.
– Eftersom den utvärderas av distriktsläkarna och oss gemensamt, har den naturligtvis kompletterats under alla dessa år – bland annat med ett vårdprogram och vårdöverenskommelser. Vem tar hand om vad och när? Men basen är oförändrad, och det har bidragit till att skapa en trygghet för patienten.

CPME
Nu har Bernhard en ordförandepost i ett betydligt mer internationellt sammanhang.
Läkarförbundet är medlem i en organisation som heter CPME. Förkortningen är på franska och står för Comité Permanent Des Médecins Européens. Den engelska översättningen blir ”Standing Committee of European Doctors”.
– Det är en samarbetsorganisation som läkarförbunden i EUs medlemsländer har tillsammans för att driva och bevaka frågor som rör den medicinska professionen som hälso- och sjukvård, förebyggande vård, folkhälsofrågor och läkares arbetsvillkor i ett Europasammanhang, förklarar Bernhard.
Organisationen har sitt säte i Bryssel. De olika medlemsländerna växlar som ordförandeland, och Sverige har posten 2004–2005. Det är detta ordförandeuppdrag som Bernhard innehar.
– Precis som Läkarförbundet i Sverige, representerar vi alla läkare, vi är alltså inte som UEMO som är den europeiska organisationen för allmänläkare.
Detta uppdrag kombinerar Bernhard med klinisk verksamhet en dag i veckan, något som han för övrigt gjort även under tiden som ordförande för Läkarförbundet.
– Det är viktigt att ha patientkontakt och en fot kvar i sjukvårdens vardag, förklarar han.

Förslag till nya direktiv
Vi frågar vad som varit den viktigaste frågan i CPME under den senaste tiden.
– Det är utan tvekan att följa upp direktivet, som reglerar det automatiska erkännandet av yrkeskvalifikationer för läkare i EU – ”Directive of professional recognition”, svarar Bernhard.
– År 2001 kom nya förslag från kommissionen. Syftet med dessa var att man ville underlätta rörligheten på den europeiska marknaden för läkare med ändrade regler, men vi tyckte att man försvårade i stället. Vi ansåg också att förslagen delvis äventyrade kraven på kvalitet i utbildningen.

Definition på specialist
Bernhard förklarar med ett exempel.
– Jag kan idag arbeta som reumatolog i alla EU-länder, som har specialiteten, med stöd av min svenska specialistkompetens. Det betyder alla länder utom ett.
– Det ursprungliga förslaget var att endast de specialiteter som fanns i samtliga medlemsländer skulle få detta automatiska erkännande. Det är inte fler än sammanlagt 17 specialiteter som det ser ut nu. Alla andra specialister skulle individuellt prövas för att få sina kvalifikationer godkända vid arbete i annat EU land.
– Vi har – efter hårt lobbyarbete mot både parlament och ministerråd – fått till ändringar i förslaget i vår riktning: Nu skall det räcka om specialiteten finns i 2/5 av medlemsländerna. Det innebär att det sammanlagt blir 43 specialiteter som blir automatiskt godkända, men ännu har vi inte gett upp att alla skall erkännas.
Dessutom fanns det ett förslag som innebar att man inte annat än i undantagsfall skulle få utbilda sig till specialist på deltid.
– Det är borta idag. Det är viktigt, för där såg vi en stor fara för framför allt våra kvinnliga kollegor.

Allmänmedicinen hotad
Ett annat av delförslagen var av särskilt intresse för specialister i allmänmedicin.
– Den specialiteten finns bara i 6–7 länder idag. Resten är General Practitioners (GP), som inte har samma utbildning. Ursprungligen ville man i förslaget inte tillåta specialiteten allmänmedicin – ”Family Medicine”, som det heter på engelska – för att inte försvåra rörligheten för dessa GP. Man ville inte att det skulle få finnas ”konkurrerande” specialiteter.
– Även där har vi varit framgångsrika. Det förbudet är borta och specialiteten allmänmedicin kommer fortsatt att finnas parallellt med GP.

Bakgrunden till förbundets ställningstagande
Bernhard skaffade sig redan tidigt erfarenheter från primärvården.
Förslaget till ett nationellt reglerat familjeläkarsystem, Protos, är idag en del av Läkarförbundets officiella politik. Vi ber Bernhard beskriva vägen och kommentera bakgrunden till detta beslut.
– Som ordförande har jag hela tiden arbetat för bättre villkor för allmänläkare. Redan under tiden som reumatologkonsult kunde jag följa utvecklingen inom primärvården.
– Vi måste ha en välfungerande primärvård som bas i sjukvården, slår Bernhard fast och fortsätter:
– Under 1990-talet såg vi försämringar i arbetsvillkoren, och fick därför problem med rekryteringen. Dessutom tillkom det allt tyngre och sjukare patienter i primärvården vilket ledde till en oacceptabel arbetsbörda för många.
Därför tog centralstyrelsen i Läkarförbundet år 1998 fram ett dokument med titeln ”Den framtida primärvården”.
– Det fick inte det genomslag jag önskade, säger Bernhard.
– Hösten 1999 samlade jag därför representanter för DLF och SFAM och tog fram ett aktionsprogram. Vårt fokus var: Vad kan vi göra, och hur påverkar vi arbetsgivarna, för att få bättre arbetsvillkor för primärvården så att allmänläkarna stannar och rekryteringen tar fart?

Kommunala självstyret tog över
Aktionsprogrammet fastställdes som förbundets politik 1999.
– Vi genomförde många av förslagen men uppföljningen ett år senare visade inte på det genomslag vi hoppades på så arbetet fortsatte på andra sätt.
Läkarförbundet gav tidigt och aktivt stöd till socialministern för arbetet med den nationella handlingsplanen. Bernhard påpekar att det viktigaste inslaget i den planen var att man skulle bemanna primärvården med ett tillräckligt antal allmänläkare.
– Det skulle innebära en högre och förtätad medicinsk kompetens i första ledet. Därför var det stödet ett uttryck för förbundets politik: Bra och kompetenta allmänläkare som arbetar under bra villkor i ett tillräckligt antal.
Men förbundets uppföljning visade att inte heller den nationella handlingsplanen fick det genomslag den borde.
– Det kommunala självstyret tog över, och det är värt att notera. Statliga medel användes inte som de var tänkta, påpekar Bernhard

Allmänläkarnas engagemang väsentligt
– På fullmäktige 2003 beslutade vi att vi skulle ha som mål att verka för att primärvårdens allmänläkare ska ha högst 1500 invånare på sin lista. Det innebar att förbundet ställde sig bakom tanken på ett antal på mer än 6000 allmänläkare. Det var ett viktigt steg för att avgränsa uppdragets storlek, förklarar Bernhard.
Handlingsplanens misslyckande innebar att initiativet togs till en nationell reglering och Protos.
– Jag har följt utvecklingen för Protos, och tycker det är ett bra förslag – den bästa vägen – att realisera förbundets politik. En nationell reglering innebär att man garanterar likvärdighet.
Bernhard tror på Protos.
– Orsaken till att jag tror att förslaget har goda chanser är att det är allmänläkarna själva som har lyft fram och burit idén. Det är allmänläkarna själva som driver det och är aktiva för förslaget.
– Det finns ett engagemang hos alla allmänläkare. Styrkan är också att det är DLF tillsammans med SFAM, SYLF och Svenska Privatläkarföreningen som står bakom. Därför var det angeläget för mig att Läkarförbundet inkorporerade Protos i sin gemensamma förbundssyn, vad gäller den framtida sjukvårdens styrning och struktur, i vårt program.
– Med hela kåren bakom blir det ännu starkare.

Officiellt förklarat stöd
Detta stöd är idag manifesterat i skriften Framtidens sjukvård – finansiering, styrning och struktur. Det är Läkarförbundets sjukvårdspolitiska program idag. På sidan 26 kan man läsa följande inledande rader, under rubriken Nationellt familjeläkarsystem:
”Basen i den framtida sjukvårdsstrukturen skall utgöras av ett nationellt familjeläkarsystem. Alla invånare skall ges möjlighet att välja sin egen familjeläkare med specialistkompetens i allmänmedicin”.
– Det är roligt att det här förslaget kom till stånd innan jag slutade som ordförande, säger Bernhard.

Hand i hand med övriga sjukvården
Hur tycker då Bernhard att DLF ska arbeta vidare med Protos? Vi ber om några råd.
– Protos är inte en verklighet ännu, så håll tanken levande och fortsätt verka för det, svarar Bernhard.
– Men gör det i nära samarbete med förbundet – hand i hand med resten av sjukvården. Glöm inte helheten och balansen!
För att DLF och de andra föreningarna ska lyckas, måste de ha ett stöd från hela kåren. Det stödet finns idag, anser Bernhard.
– Därför gäller det att aktivt arbeta för att det inte uppstår en konflikt mellan allmänläkaren och resten av sjukvården. En sådan tjänar bara kortsiktiga politiker på!
– Den insikten finns idag, men man måste fortsätta att arbeta med att hålla den levande, avslutar Bernhard Grewin.

Per Lundblad

Fotnot:
Om man vill läsa det sjukvårdspolitiska program som Läkarförbundet antagit, kan man ladda ned skriften från Internet. Gå till www.slf.se och klicka sedan på länken Trycksaker och dokument, placerad lite till höger om mitten på startsidan. Filen heter Framtidens sjukvård – finansiering, styrning och struktur, är i PDF-format och har en filstorlek på 243 KB. Dokumentet är på sammanlagt 37 sidor.