Här presenteras förslaget till ett nationellt familjeläkarsystem i sin helhet. Detta är inte något färdigt förslag utan ett arbetsmaterial som skall diskuteras ute bland Sveriges familjeläkare.De lokala DLF-avdelningarna har förslaget på remiss och har uppmanats ordna lokala möten där förslaget skall diskuteras.
Synpunkter skall vara inne senast 1 mars, 2003. Även enskilda medlemmar kan skicka in sina synpunkter till DLFs kansli.
Styrelsen

Utgångspunkten har varit yrkandet som antogs vid DLFs fullmäktige 2002-04-19, "Fullmäktige beslutar att tillstyrka andemeningen i motionerna 1, 2 och 3 som grund för fortsatt arbete och inriktning. Fullmäktige beslutar därmed att ge styrelsen i uppdrag att i nära samarbete med övriga föreningar inom Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet, som organiserar allmänläkare och blivande allmänläkare, att i olika kontaktformer, inte minst möten som alla medlemmar ska ha möjlighet att komma till, föra en dialog så att det växer fram en stor kraft och samsyn till grund för ett beslut om ett långsiktigt handlingsprogram vid nästa fullmäktige."

Inledning

Primärvården är en vårdnivå, definierad i Hälso- och sjukvårdslagen. Primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården. Grundtanken är att patienterna i första hand skall vända sig till primärvården vid behov av hälso- och sjukvård. Allmänmedicin är primärvårdens ledande medicinska kompetens och är därmed utgångspunkt för all vård som ges inom primärvården. Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får till­gång till och kan välja en fast läkarkontakt. Kravet för att få vara "fast läkarkontakt", d.v.s. familjeläkare, är specialistkompetens i allmänmedicin. Allmänmedicin omfattar kunskaper och färdigheter att självständigt utreda och behandla de vanligaste sjukdomarna i alla ålders­grupper och primärt omhänderta patienter med sjukdomar som kan kräva vård av läkare inom annan specialitet. I familjeläkarens uppgifter ingår även att samordna patientens sjukvård och att i samarbete med annan specialist kunna svara för uppföljning och behandling vid sjukdo­mar som primärt handlagts inom annan specialitet. För en välfungerande hälso- och sjukvård krävs tillräckligt många familjeläkare, på det sätt som beskrivs i den nationella handlingspla­nen för utveckling av svensk hälso- och sjukvård.

Landstingen har av tradition dominerat svensk hälso- och sjukvård, både som finansiär och under lång tid nästan undantagslöst också varit den klart dominerande producenten. Under de senaste åren har behovet av och fördelarna med mångfald återkommande behandlats. Inom primärvården har alternativa producenter ökat påtagligt, även om det är stor variation mellan olika landsting. Det finns en stark misstro mot landstingen som arbetsgivare och deras förmåga kunna hantera den dubbla rollen som både finansiär och producent. Därför krävs det ett nationellt familjeläkarsystem som bland annat bygger på lagstiftning, listning, klara regler för ersättning och fri etablering. Detta skapar förutsättningar för en ökad mångfald med fler privata driftformer. Tydligare regler kring åtagande och ersättning kräver "skarpa" avtal.

Naturligtvis skall det finnas fortsatt möjlighet för offentligt driven primärvård men den skall drivas på samma villkor som gäller för andra.

Förutsättningarna att sköta även mera komplicerade fall inom primärvården varierar, beroende på bl.a. geografiska förhållanden, traditioner och resurser, varför ansvarsfördelningen mellan primärvården och övriga vårdnivåer i dessa fall kan skilja sig åt i olika delar av landet. Ett nationellt familjeläkarsystem måste vara uppbyggt så att dessa olikheter inte medför skillna­der för den enskilde familjeläkaren att fullgöra sitt uppdrag, d.v.s. listans storlek och den er­sättning som utgår skall på ett rimligt sätt kompensera för olika förutsättningar. Lokalt är det mycket viktigt att man inom professionen, mellan allmänmedicin och övriga specialiteter, kommer överens om handläggningen av olika patientgrupper.

Vi vet att familjeläkare idag självständigt klarar att bedöma, utreda och behandla 90% av de patienter som söker. Ungefär samma siffra gäller inom övriga delar av hälso- och sjukvården. T.ex. klarar länsdelssjukhus med akutverksamhet inom de vanligaste specialiteterna c:a 90% av de patientfall som aktualiseras där. Samverkan mellan familjeläkare, privata öppenvårdsspecialister och specialister vid mindre/medelstora sjukhus innebär att man tillsammans klarar att slutbehandla omkring 98–99% av alla sjukdoms­tillstånd med de resurser och den kompetens som finns i det geografiska närområdet. Den lokalt tillgängliga hälso- och sjukvården måste utgå från de behov och de medicinska problem som är vanligt förekommande. Detta oberoende av om lokala hälso- och sjukvården benämns primärvård, närsjukvård, basal hälso- och sjukvård eller något annat.

Den lokala hälso- och sjukvården måste bygga på allmänmedicinsk kompetens, distriktsskö­terskeverksamhet, BHV, MHV, rehabilitering och äldreomsorg. Dessutom måste man kunna tillgodose befolkningens behov av vissa insatser av andra specialister i öppen och sluten vård och detta måste kunna erbjudas utan att det innebär orimligt långa resor för patienterna. I äld­reomsorgen innefattas idag den hälso- och sjukvård och omsorg som åvilar kommunerna lik­som delar av primärvårdens arbete. Även delar av sjukhusens verksamhet är viktiga länkar i en kvalitativt god äldrevård. I detta sammanhang är det viktigt att påpeka att en lokalt förank­rad hälso- och sjukvård måste ha tillgång till slutenvårdsplatser för observation, utredning och viss behandling av äldre.

För en framtida väl fungerande samverkan mellan primärvården och sjukhusvården krävs bl.a. att:

• gemensamma vårdprogram mellan olika medicinska verksamhetsområden utvecklas lokalt (t.ex. sjukhuskliniker, primärvård och andra öppenvårdsspecialister).• ett ökat utbyte kommer till stånd mellan familjeläkare, andra öppenvårdsspecialister och sjukhuskliniker. Detta kan ske genom såväl all­mänläkarkonsultverksamhet vid sjukhus som specialistkonsultverksamhet till primär­vården och förbättrade möjligheter för olika specialister att auskultera i primärvården och för familjeläkare att auskultera vid sjukhusklinik eller hos annan specialist inom öppenvården.
• ökat samarbete kommer till stånd med familjeläkaren, då patient vårdas på sjukhusklinik. Patientens familjeläkare bör i större utsträckning vara delaktig i utredningsstra­tegi, vård och planering inför utskrivning från kliniken.

Allmänna förutsättningar

Familjeläkaren skall ha ekonomiska resurser med en tydlig koppling till uppdraget. Resurs­tilldelningen skall utgå från högst 1500 listade invånare, ett genomsnitt av befolkningen, per heltidsarbetande familjeläkare. Särskild ersättning kan behövas utöver detta utifrån lokala förutsättningar, t.ex. beroende på social belastning i befolkningen eller extrem glesbygd. Möjligheter till tilläggsuppdrag skall finnas och sådan uppdrag skall ersättas separat. Exempel på tilläggsuppdrag finns som bilaga.

I det fall familjeläkaren åtar sig tilläggsuppdrag överstigande viss tid så skall listans storlek reduceras. Listans storlek skall också reduceras när familje­läkaren tar på sig tidskrävande administrativa uppdrag som t.ex. att vara verksamhetschef.

Uppdrag och ersättning skall vara producentneutralt, d.v.s. lika oavsett om verksamheten drivs i offentlig eller i privat regi.

Hela befolkningen skall ha tillgång till en fast läkarkontakt, en familjeläkare som har specia­listkompetens i allmänmedicin. Verksamheten skall bygga på ett listningsförfarande. Reglerna skall medge att ST-läkare i allmänmedicin kan börja lista invånare under slutet av specialistutbildningen.

Verksamheten skall bygga på:

• Helhetssyn
• Kunskap, kvalitet, och kompetens
• Engagerat och respektfullt bemötande
• Kontinuitet
• Vård efter behov
• Tillgänglighet utifrån medicinsk behovsbedömning
• Föredömlig arbetsmiljö

Kommentar och förtydligande: Tillgängligheten för att komma i kontakt med familjeläkarmottagningen skall vara god. Krav på tillgänglighet för besök och vård efter behov kan komma i konflikt med var­andra och i sådana situationer så skall vård efter behov prioriteras högre. Medicinska priorite­ringar med ambitionen att inte minska insatserna för äldre, personer i särskilda boenden, andra svaga grupper eller kroniskt sjuka kan medföra att människor med mindre svåra sjukdomar upplever försämrad service.

Familjeläkarens åtagande gäller för listade personer för alla årets dagar. Familjeläkaren har rätt/skyldighet att i samverkan med andra familjeläkare sörja för listade personers behov av hälso- och sjukvård, vid frånvaro som semester, utbildning etc.

Särskild skrivning kring familjeläkares sjukdom eller annan omständighet när uppdraget ej kan fullgöras för längre tid? Reglering i lag och/eller i lokala avtal?

Ersättningen måste inkludera att familjeläkarens verksamhet har en fungerande ledning med verksamhetschef på varje enskild enhet.

Familjeläkarens åtagande omfattar inte listade personers behov av insatser från sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog, kurator, fotvårdare eller dietist.

Sjukvård

• Ansvar för rådgivning, undersökning, bedömning, behandling och uppföljning av listade individer dagtid, på mottagning eller efter medicinsk bedömning i hemmet. Med dagtid avses "kontorstid".
• Ansvar för att listade individer har tillgång till en organisation för insatser under dygnets övriga timmar (jour och beredskap) för akuta sjukdomsfall som kräver insatser av famil­jeläkare.
• Ansvar för att listade personer vid behov blir remitterade till annan vårdgivare och att vår­den samordnas mellan olika vårdgivare i de fall där familjeläkaren är en av de aktuella vårdgivarna.
• Ansvar för akut vård till icke listade hos familjeläkaren i de fall där medicinsk bedömning och åtgärd inte kan senareläggas utan risk för den vårdsökande.
• Ansvar för att verksamheten bedrivs i enlighet med vårdprogram/riktlinjer/överenskommelser som fastställts nationellt, regionalt och/eller lokalt.
• Sjuksköterskekompetens som krävs för mottagningsarbete och sjuk­vårdsupplysning.
• Ansvar för läkarinsatser till listade personer i särskilda boenden. Personer vid ett enskilt särskilt boende skall alltid erbjudas listning hos en och samma familjeläkare. För personer vid särskilt boende skall det utgå en särskild ersättning/boende och år för behovet av re­gelbunden tillsyn (t.ex. rond en gång/vecka).
• Ansvar för familjeläkarens insatser i hemsjukvård och vid palliativ vård i hemmet där det inte finns behov av särskilt krävande medicintekniska insatser.
• Smittskydd inom familjeläkarens kompetensområde för listade individer i samverkan med smittskyddsläkare.
• Ansvar för att kostnadsfritt utfärda intyg till listade personer i enlighet med de krav som finns i Patientjournallagen. (OBS i ersättningssystemet måste frågan om olika intyg lösas).

Rehabilitering

• Ansvar för samordning av medicinska insatser mellan olika vårdgivare vid rehabilitering i de fall där familjeläkaren är en av de aktuella vårdgivarna.
• Arbetsrelaterad rehabilitering är inte en del av familjeläkarens åtagande utan åvilar i första hand arbetsgivare och FHV.

Hälsovård

• Ansvar för listade barns behov av läkarinsatser inom barnhälsovården (BHV).
• Individprevention i anslutning till möte med enskild patient.

Verksamhetsuppföljning/kompetensutveckling

• Verksamhetsuppföljning/rapportering. För närvarande ej möjligt att utveckla den punkten, blir bland annat beroende av hur ett faktiskt åtagande ser ut och även ersättningssystemets konstruktion.
• Krav på egen fortbildning och kompetensutveckling kopplat till ersättning för densamma.
• Rapportering av krav på uppföljning av arbetsmiljön.

Utbildning och handledning

• Familjeläkarmottagning skall delta i utbildning/handledning av läkare under grundut­bildning och under AT- och ST-tjänstgöring. Mottagningen måste uppfylla de kvalitetskrav som ställs avseende innehåll, handledning m.m.
  Ersätts i särskild ordning.

• Alla invånare skall listas, aktivt eller passivt.
• Familjeläkaren disponerar själv sin lista.
• Befolkningen har rätt till fritt val av fast läkarkontakt.
• Det skall finnas möjligheter att aktivt avstå från att omfattas av systemet, men det skall då för den enskilde innebära högre kostnader när personen söker familjeläkare. Alternativt att familjeläkaren får högre ersättning för besök/åtgärd av olistad person.
• Befolkningen erbjuds i första hand listning i det geografiska närområdet, förslagsvis kom­mun/kommundel.
• En bärande princip bör vara att alla familjemedlemmar med samma folkbokföringsadress skall erbjudas listning hos samma familjeläkare.
• Boende vid särskilda boenden skall som princip erbjudas listning hos en och samma familje­läkare.
• Listan skall ha en sammansättning som skapar rimliga arbetsförutsättningar och god arbets­miljö för den enskilde familjeläkaren. Socialt index som korrigerar listans tyngd? Eventuellt tak utifrån index eller viktning i stället för antal personer?
• Det skall finnas system för att följa vårdtyngden för listade personer på familjeläkarnas listor. Listans storlek och arbetsbelastning ska inte vara större än att gällande regler i arbetsmiljölag­stiftningen följs.
• Listans storlek skall för heltidsarbetande familjeläkare vara högst 1 500 invånare om den åter­speglar ett genomsnitt av befolkningen. Enskild familjeläkare skall själv ha rätt att justera listans tak neråt. Deltidsarbetande familjeläkares lista skall ha tak i förhållande till deltidens omfattning.
• Listningssystemet måste kunna hantera situationer där listningsunderlaget inte räcker för den verksamhet som förväntas, t.ex. extrem glesbygd där ersättningen för listad befolkning inte räcker för att driva verksamheten.
• I det fall familjeläkaren åtar sig tilläggsuppdrag överstigande viss tid så skall listans storlek reduceras.
• Listning och listningsregister ska skötas nationellt, förslagsvis av Riksförsäkringsverket.

Nya resurser måste tillföras ett nationellt familjeläkarsystem. Det är det viktigaste för att kunna lösa uppdraget med att skapa ett system som kan svara upp mot alla de förväntningar som redan finns.
Ersättningssystemet måste ta sin utgångspunkt i att hela befolkningen skall listas.
Medicinsk service skall vara fri nyttighet. Naturligtvis skall kostnaden för detta följas och diskuteras.
Kostnader för läkemedel skall inte ligga på läkar- eller mottagningsnivå. Naturligtvis skall man även följa denna kostnad.

Grunduppdraget skall ersättas med medel som kommer från:

1. Kapitering
2. Åtgärdsersättning
   Därutöver kan ersättning utgå för tilläggsuppdrag och det skall ersättas separat.

Det är tänkbart att delar av grunduppdraget kan ersättas separat, exempelvis BVC.
Proportionerna mellan kapitering och åtgärdsdel kan och skall diskuteras.
Nedan följer uppräkning av tänkbara för- och nackdelar med övervikt för det ena eller andra.

1. Det finns en nidbild bland beställare och kollegor att man på mottagningar med hög kapitering sitter och rullar tummarna och inte tar emot patienter som man borde.
2. Man får inte betalt för det man gör.
3. Det är svårt att skapa viktningssystem som tar hänsyn till social ohälsa m.m.
4. Kräver noggranna avtal. Svårt att definiera uppdraget. Ny pålaga kan leda till omför­handling av avtal och tvister med beställaren.
5. Risk för överlistning. D.v.s. man listar för många för att få in mer medel.

Fördel hög kapitering

1. Enkelt administrativt.
2. Mottagningen kan beräkna sin budget och arbeta utifrån det.
3. Risken för att jaga pinnar är liten.
4. Kräver noggrant avtal. Man vet vad uppdraget är.
5. Fortbildning blir lättare i ett sådant system. Man stannar inte hemma och jagar åtgärds­intäkter.
6. Detta system är svårare att manipulera.

Nackdel hög åtgärdsersättning

1. Systemet lättare att manipulera både av producent och beställare.
2. Administrativt krångligt.
3. Risk att tak införs på ersättningen.
4. Vad händer med fortbildningen?
5. Vad händer vid sjukdom?

Fördel hög åtgärdsersättning

1. Man får betalt för det man gör.
2. Hög produktion ger hög inkomst.
3. Man kan ha mindre lista om man har patienter som kräver mycket åtgärder.
4. Social skillnad mellan olika områden löses genom att åtgärdsersättningen får större bety­delse.
5. Beställaren får ett tydligare prioriteringsansvar genom att åtgärdsersättningen får större betydelse.
6. En mottagning kan växa ohämmat om inget tak läggs på (jämför sjukhus – DRG).

Exempel på viktning för kapitering

Utgångspunkten bör vara en enkel viktningsmodell, t.ex.
0-65 år faktor 1
65-75 år faktor 2
> 75 år faktor 3

Åtgärdsersättning

1. Besöksersättning. Inbegripet frikort m.m.
2. Telefonrådgivning skall ersättas.
3. Betalt för tidsåtgång förutom en grundtidsmodul på 20–30 minuter. Därefter betalt för den tid det tar oberoende av vad det är, (hembesök, rehab, vårdintyg, depression m.m.).

Förslag till fortsättning

Vi föreslår att vi arbetar vidare på en ersättning som innehåller 50% kapitering och 50% åt­gärdsersättning för att kunna komma vidare och ta ställning. Fortsatt arbete på en sådan modell bör kunna ge oss kunskaper om hur vi skall få vår framtida ersättning.
100% kapitering är provat genom anslagsfinansiering och 100% åtgärder genom de som jobbar på nationella taxan.
Vi förordar också starkt att man gärna provar ett nytt system i ett par områden innan man genomför ett sådant. Det tycker vi att erfarenheten lärt oss.
Målsättningen är att vi skall ha allmänläkare med bra arbetsmiljö och marknadsmässiga löner.

Vår målsättning för arbetet är att lägga fast några grundprinciper i det ramverk som skall re­glera dessa delar. Vi har därför avsiktligt inte diskuterat innehållet i de olika aktiviteterna.

Utbildning och handledning

En god och tidig introduktion i den allmänmedicinska verksamheten är av största vikt från de första terminerna under grundutbildningen och fram till legitimationen.
Kandidatundervisning skall fortlöpande ges inom primärvården av intresserade och utbil­dade handledare. Denna uppgift skall ses som ett tilläggsåtagande.
AT-läkare och ST-läkare skall ha lönen betald från uppdragsgivaren, "ryggsäcksmodell". Alla mottagningar som vill ta emot AT- och ST-läkare skall kunna göra detta förutsatt att mottagningen uppfyller de kvalitetskrav som skall finnas uppsatta för verksamheten, avseende innehåll, handledningstid m.m. Den specificerade handledningstiden skall ersättas av upp­dragsgivaren i form av tilläggsåtagande.
Möjlighet skall finnas för ST-läkaren att börja lista patienter under sista delen av ST-tiden.

Fortbildning

Alla allmänläkare skall ha en särskild fortbildningsersättning som kan läggas i en gemensam fortbildningspott eller följa varje läkare. Alla variationer däremellan kan finnas så att en del används för en gemensam fortbildningssamordnare som initierar eller arrangerar utbildnings­aktiviteter beroende på var pengarna finns.
Alla allmänläkare skall fylla i sin egen fortbildningsplan som görs tillsammans med en kol­lega. Här kan FQ-grupper, Balint-grupper och mentorskap ingå liksom direkta fortbildnings­kurser, utbildningseftermiddagar, auskultationer, litteraturstudier m.m.
Fortbildningsplanen skall sedan ligga till grund för de planerade fortbildningsaktiviteterna.
Varje allmänläkare har ett ansvar för att planen blir ifylld och följs. Arbetsgivaren har ansvar för att avsätta tid för fortbildningsaktiviteterna. Omfattningen kan med fördel skrivas in i an­ställningskontraktet. Ersättning för fortbildningen skall finnas i grunduppdraget, men kan an­vändas på olika sätt enligt ovan.