I månadsskiftet maj/juni i år fick alla sjukhusläkare, privatläkare, företagsläkare och, av misstag, en och annan allmänmedicinare i Stockholms läns landsting ett utskick från Allmänmedicin Stockholm. Vi undrade om det var "Dags för något nytt" och om de var "Nyfikna på modern allmänmedicin".

Naturligtvis var vi mycket spända på om vi skulle få något gensvar – olyckskorparna var många och kommentarer som "varför skulle en sjukhusläkare vilja bli allmänmedicinare" och "ni kommer att samla på er alla som klinikerna inte vill ha kvar" var legio.

Det är därför desto roligare att nu i augusti kunna konstatera att gensvaret blev större än vi vågat hoppas på. Drygt åttio personer har kontaktat oss, och roligast av allt – det är i de allra flesta fall fråga om personer med lång erfarenhet, goda vitsord och ett äkta intresse för allmänmedicin som hört av sig. Flera funderade ursprungligen på att bli allmänmedicinare men fastnade i något projekt eller avskräcktes av bristen på FV-block och ST-tjänster. Enstaka är i huvudsak administrativt sysselsatta och längtar ut. Några berättar om otillfredsställelsen att inte få följa sina patienter och känslan av att arbetet blivit allt mer insnävat och begränsat. Många berättar om längtan att få bli "en riktig doktor". Att ifrån våra kollegor i sjukhusvärlden få höra att allmänmedicinens kärna är så uppskattad har känts bra.

Bakgrunden till utskicket var att landstingets sjukvårdspolitiker i stor enighet beslutat om en satsning på primärvården. Situationen här är, som på så många andra ställen, mycket besvärlig med f.n. ca 80 vakanser (ca 10% av tjänsterna) förutom att det behövs ca 300 nya tjänster för att komma upp i en rimlig bemanning.

En av flera vägar för att få fram nya specialister är att erbjuda "gråblockare" och specialister från andra områden möjlighet att sadla om. Landstingets ledning gav Allmänmedicin Stockholm i uppdrag att genomföra projektet Specialistutbildning i Allmänmedicin för erfarna läkare. Två distriktsläkare med lång erfarenhet knöts på halvtid till projektet som startade den första maj i år.

Viktigast är givetvis en satsning på arbetsmiljön för de allmänläkare som redan finns så att de stannar kvar (eller kommer tillbaka). Vårt projekt ger ingen snabb hjälp i det fallet, men ett tillskott på något tiotal erfarna läkare de närmaste åren är ändå välkommet.

En av fördelarna med de läkare som kommer ut genom oss är att det är allmänmedicin – vårdcentralsarbete – de behöver göra för att nå specialistkompetens. Våra "vanliga" ST-läkare brukar försvinna till olika randningar så snart de fått sin tjänst, allmänmedicindelen har de i regel redan vikarierat ihop.

En annan fördel är att de flesta har lång klinisk erfarenhet, vårt minimikrav är att man arbetat på sjukhus eller motsvarande i minst fyra år. Annan specialitet är inte nödvändig, även "gråblockare" eller de som fastnat i något spännande arbetsuppgift och aldrig fått ut sin specialistkompetens är välkomna.

Det vi erbjuder våra erfarna kollegor är en tre månaders pröva-på-period på en välfungerande vård central med bra handledning. De är tjänstlediga från sina ordinarie arbeten och vikariatsanställs på en vårdcentral eller motsvarande med bibehållen lön (som Allmänmedicin Stockholm står för). 2/3 av tiden används till sedvanligt mottagningsarbete med löpande handledning – inte som ex.vis geriatriker eller ortoped i primärvård utan som just allmänmedicinare.

Den resterande tredjedelen används bl a till seminarier, handledarsamtal, "svansning", besök på andra vårdcentraler där patientgrupperna ser annorlunda ut än i det egna området och, sist men inte minst, tid för reflektion, eftertanke och dagboksskrivning – en dagbok som sedan används i samtalen med oss för att se behov och möjligheter.

Om både vår pröva-på:are och handledaren på vårdcentralen är nöjda mot slutet av perioden ordnar vi ett möte med ordinarie studierektor för att lägga upp en individuellt utformad tjänstgöring med sikte på allmänmedicinsk specialitet och gärna specialistexamen. Här vidtar det vanliga systemet.

Många av de farhågor vi kände i början har försvunnit. Andra har bekräftats eller oväntat dykt upp. Att det skulle söka personer som inte är aktuella för vårt projekt förväntade vi oss, men problemet har varit mycket litet. De flesta har varit sådana som fått en liten puff när de hört talas om vårt projekt. Lättheten att få kontakt med oss har gjort att de kommit sig för med att ringa och vi har sedan kunnat förmedla vidare kontakter, antingen direkt till vårdcentraler för vikariat eller till studierektorer för individualiserad ST. Vi ser det som en positiv sidoeffekt.

Oron för att få in olämpliga kollegor har varit stor, framförallt i vår omgivning. Garantier finns aldrig, men vårt system med personliga intervjuer av varje sökande och tät handledarkontakt under pröva-på-perioden känns som en rimlig modell.

Några av våra kandidater har fått problem med sin tjänstledighet. Det var förutsett, och tack vare att vi har ett starkt stöd från politiker och höga administratörer har vi kunnat hitta kompromisslösningar i nästan alla fall.

Många funderade på hur vi skulle kunna hitta handledare och vårdcentraler som skulle orka med denna ytterligare börda. Det har i stort sett gått bra. Våra kandidater kräver tid och engagemang från arbetsplatsens sida, men de är å andra sidan erfarna läkare som har sina lönepengar med sig. Handledarna får ingen formaliserad ersättning från oss, men vi hoppas kunna stötta och stimulera dem på andra vis. Hittills har vi blivit väl mottagna både på landstingsdrivna, privata och kooperativa vårdcentraler. Begränsande faktor är rumsfrågan, många vårdcentraler har så trångt att det helt enkelt inte finns någonstans att sätta en ytterligare doktor.

Vi såg ett bekymmer i att vi skulle försvåra för de ordinarie studierektorerna eftersom vi konkurrerade om samma handledare. Eftersom vi har så få personer ute (i höst har vi lönemedel för 6 2/3 läkare, för nästa år hoppas vi få medel för ytterligare 20, fördelat på hela landstinget) är detta ännu så länge inget stort problem.

Projektet som sådant har väckt en del frågor av typen – "Hur kan ni få pengar när vi inte ens får till behövlig fortbildning?", "Vad är det för gräddfil ni ordnar, så där vill vi alla ha det!", "Ja, ja, fixa nya det finns det pengar till, men vår arbetsmiljö bryr sig ingen om". Vi förstår den känsla av trötthet, besvikelse och utsatthet som ligger bakom dessa och liknande kommentarer, men vi tror ändå att varje liten förbättring på någon plats så småningom kan förbättra även för andra, även om orättvisorna kan kännas mer markerade en period.

Den stora vinsten är att få ut nya och samtidigt erfarna kollegor till primärvården. Prövoperioden utgör ett filter där vi kan fånga dem som både är intresserade och lämpliga samtidigt som det blir en bra genomgång inför en specialistutbildning – ett vänligt sätt att hitta kunskapsluckor. Målet med perioden är inte att man ska komma ut som färdig specialist, målet är att veta vad man behöver för att bli en. Vi har också förstått att det är en trygghet för många att börja eller återuppta sin allmänmedicinkarriär på detta vis – steget till ett vanligt vikariat känns för stort.

Ytterligare en vinst är möjligheten att individualisera och pröva några nya vägar för specialistutbildningen. Vi ser en möjlighet att göra den tydligt primärvårdsinriktad. Måste hela barn/gyn/psykiatridelen ligga inne på klinikerna? Var lär jag mig bäst den gynekologi osv. som jag har behov av som allmänläkare? Är det genom att skriva in patienter på stora sjukhusets skrapningsmottagning, för att ta ett tillspetsat exempel (det är möjligt att den blandade kvalitén på randningsplaceringarna är ett storstadsfenomen, men det är den verklighet vi lever i), eller är det på gynekologens öppenvårdsmottagning, hos den gynekologiskt intresserade allmänläkaren, på ungdomsmottagningen osv. Självklart behöver vi våra klinikplaceringar men hur långa och av vilken kvalitet?

Hur framtiden för allmänmedicinaren i Sverige kommer att bli avgörs helt av hur arbetsmiljöfrågor och bemanning kommer att hanteras av våra beslutsfattare. Om de problemen inte löses på tillfredsställande sätt kommer det inte att finnas någon primärvård att slussa ut våra erfarna kollegor i. Vi är dock fortfarande optimister och tror att vårt projekt kommer att vara en av många insatser som kan komma att underlätta vårt arbete i framtiden.

Annika Eklund-Grönberg
Conny Svensson
specialister i allmänmedicin och projektledare för Specialistutbildning i Allmänmedicin för erfarna läkare.