Den ökade sjukfrånvaron är av flera skäl en angelägen fråga för läkarprofessionen. Det är viktigt för patienter som p.g.a. sjukdom blir oförmögna till arbete att det finns ett försäkringsskydd som motsvarar rimliga förväntningar. Sjukskrivning kan då ses som ett positivt inslag i rehabiliteringsprocessen och ett viktigt inslag i patientens väg tillbaks till hälsa och arbetsförmåga. Samtidigt har det ökade antalet konsultationer med sjukskrivningsinslag inneburit en ökad belastning för många läkare inte minst i primärvården. Läkares roll och insatser i sammanhanget har ifrågasatts i den allmänna debatten vilket ytterligare ökat frustrationen inför hanteringen av patienter med sjukskrivningsbehov.
Utöver det arbetsmiljöproblem som sjukskrivningsarbetet medför finns det en viktig samhällsekonomisk del i problematiken. Ökade kostnader till följd av ökad sjukfrånvaro medför att den andel av samhällets resurser som kan satsas på hälso- och sjukvård minskar.

Arbetsgruppen för sjukskrivningsfrågor
Under hösten 2004 beslöt Läkarförbundets centralstyrelse att tillsätta en arbetsgrupp med uppdrag att se över och analysera förbundets uttalanden om sjukskrivningsfrågan och samordna, förtydliga och komplettera dessa till en sammanhållen politik på sjukförsäkringsområdet. Arbetsgruppen har bestått av 12 läkare och representanter från Läkarförbundet. Från DLFs styrelse har vi varit 2 deltagare i gruppen som även haft en allmänläkare (Karin Malmqvist) som ordförande. Slutrapporten från gruppens arbete har efter en remissrunda slutligen publicerats i början på oktober. Syftet med rapporten är att ge en bild av läkarens arbetssituation och under vilka förutsättningar läkare förväntas göra arbetsförmågebedömningar av hög kvalitet. Syftet har även varit att peka på ett antal åtgärder som skulle kunna stödja läkarna i arbetet och förutsättningar för att åstadkomma detta (presenterat i ett 30-punktsprogram).

Sjukskrivning ur olika synvinklar
Läkarförbundets politik kring sjukskrivningsfrågan har huvudsakligen varit inriktad på två områden. Dels att stärka den behandlande läkaren som den centrala aktören i sjukskrivningsprocessen, dels skapa incitament för alla inblandade att medverka till att processen skall bli så bra som möjligt. Det sistnämnda handlar till stor del om det finansiella utrymme som skulle kunna skapas om sjukskrivningskostnaderna minskade. Ökade resurser i sjukvården skulle kunna förbättra möjligheterna till att ytterligare öka kvaliteten på läkares insatser i sjukskrivningsprocessen. Det behövs både mer tid och ytterligare resurser för att klara detta. Samtidigt finns det dock en viss oförståelse i den allmänna debatten för läkares situation i sammanhanget. Tidvis har det även framförts förslag på att läkare skulle avhända sig arbetet med sjukskrivningar till andra grupper inom sjukvården. Samtidigt har det tydligt klarlagts från Läkarförbundet, och även från arbetsgruppen, att det enligt vår bedömning inte finns någon annan yrkeskategori som skulle ha bättre förutsättningar för att sköta sjukskrivningsarbetet. Det har även beskrivits i nyare rapporter att distriktsläkare har känt sig hotade i sjukskrivningssituationer. Något som tydligt pekar på att sjukskrivningsarbetet är ett betydande arbetsmiljöproblem för många läkare, inte minst distriktsläkare.

Bristande kunskaper om sjukskrivning och dess effekter
Kunskaperna om sjukskrivning som del i behandling är bristfälligt utforskat. Något som uppmärksammats inte minst i SBUs nyligen publicerade rapport om sjukskrivningar. Beslutet att sjukskriva, eller att avstå från sjukskrivning, påverkas av en rad faktorer utöver sjukdom och påvisbar arbets­oförmåga. Flera av dessa faktorer ligger oftast utanför den kliniskt verksamme läkarens möjligheter att påverka samtidigt som det dock är av största vikt att vi tar vårt ansvar på de områden vi kan påverka.
Begreppet medikalisering berörs i rapporten och kan sammanfattas som en beskrivning av det förhållandet att annat än sjukdom blir mer eller mindre huvudsaklig grund för sjukskrivning. Det kan vara arbetslöshet, sociala problem eller konflikter på arbetsplatsen. Medikalisering medför problem med att hantera sjukskrivningarna utifrån ett medicinskt perspektiv vilket kan vara en tung orsak till att dessa upplevs som ett arbetsmiljöproblem för läkare. Det tar tid och resurser för att sjukskriva på ett bra sätt och avgränsa sitt uppdrag i sammanhanget.
Bedömning av arbetsoförmåga
Bedömning av arbetsoförmåga är ett centralt inslag vid sjukskrivning. Denna bedömning är tidvis mycket svår och tar tid som läkare oftast inte har i tillräcklig omfattning. Det finns heller inte någon större vetenskap att luta sig mot i sammanhanget. Behovet av mer forskning, inte minst på praktisk, klinisk nivå, har tidigare uppmärksammats i SBU-rapporten och som arbetsgrupp har vi velat understryka detta behov ytterligare. Förutsättningarna för att göra ett bra arbete i sammanhanget är att vi får mer kunskap om vilka effekter sjukskrivningar kan medföra, både positiva och negativa. Det finns även ett ökat behov av utbildning i försäkringsmedicin, på samtliga utbildningsnivåer under läkares utbildning och fortsatta kompetensutveckling.

Ekonomiska incitament
I rapporten har även redovisats några modeller för att öka det ekonomiska incitamentet i läkares sjukskrivningsarbete. I nuläget har socialförsäkring och hälso- och sjukvården olika huvudmän trots att det sannolikt skulle finnas betydande vinster med en ökad samordning. Modeller för samverkan samt fördelning av eventuella samordningsvinster beskrivs i rapporten. Vi har även som en av punkterna i 30-punktsprogrammet föreslagit en samordning av ersättningsnivåerna vid exempelvis sjukskrivning och arbetslöshet. Det finns i nuläget en betydande ”glidning” av individer mellan systemen vilket rimligen inte kan bero på variationer i individernas hälsotillstånd.

Sammanfattning
Sjukskrivningar, och inte minst problemet med att hinna med att sjukskriva på ett bra sätt, berör oss i stor utsträckning som distriktsläkare. Rapporten belyser därmed ett angeläget problem. Vi har i rapporten försökt klarlägga en del grundläggande villkor och beskrivit de förhållanden som råder. Samtidigt har gruppens gemensamma ståndpunkter sammanfattats i 30 punkter för en högre kvalitet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Rapporten rekommenderas varmt för genomläsning inte minst för att få en fortsatt konstruktiv debatt. Vi behöver hitta bra metoder för att hantera sjukskrivningarna som blivit ett betydande arbetsmiljöproblem för oss som är verksamma i primärvården.
Hela rapporten finns att hämta på läkarförbundets hemsida, www.slf.se

Christer Olofsson