Mobilisering mot narkotika (MOB) är ett kansli med en nationell narkotikasamordnare tillsatt av regeringen.
För att få en tydligare bild av problemen med överförskrivning och missbruk av narkotikaklassade läkemedel – och vilka åtgärder som behöver vidtas för att effektivisera arbetet mot dessa fenomen – tillsatte MOB en arbetsgrupp. Dess uppgift är bl.a. att ge en bild av storleksordningen på detta problem, identifiera vilka problemen är samt lämna förslag på lösningar.
Docent Jan Balldin, Göteborg, är ordförande i denna arbetsgrupp.

Det är en i dessa frågor mycket välmeriterad person som är ordförande.
Jan har bedrivit forskningsverksamhet på beroendefrågor sedan 1979. Dessutom var han ordförande i föreningen Svenska Alkohol och Drogforskning (SAD) under mitten av 90-talet. Alla forskare i Sverige inom området drogforskning är medlemmar där.

Forskare och kliniker
Till detta skall läggas en nästan 20-årig klinisk verksamhet inom beroendeområdet.
Vi träffar Jan i hans arbetsrum på Psykiatriska mottagningen vid SU/Mölndal strax utanför Göteborg. Visserligen har Jan nyligen gått i pension, men forskningen fortsätter han med.
– Här i huset finns en del av nuvarande beroendeklinikens verksamhet, och det var jag som startade den en gång, berättar Jan.
Dessutom sitter Jan som expert och ordförande i Socialstyrelsens referensgrupp för riktlinjearbete när det gäller beroendevården.
Stort problem
Gruppen har alltså kartlagt omfattningen av problemet med narkotikaklassade läkemedel. För att få fram uppgifter har man använt sig av statistik och siffror från NEPI (Nätverk för läkemedelepidemiologi) samt från Apoteket AB.
– Det visade sig att statistiskt sett används läkemedel typ benzodiazepiner av cirka en halv miljon personer i Sverige varje dag, säger Jan.
– Vi fann också att cirka 200000 personer använder narkotikaklassade smärtstillande medel varje dag.
Jan tillägger – något i onödan – att det är alldeles för många.
– Om man jämför användningen av benzodiazepiner mellan Sverige och USA t.ex. så konsumerar vi tre gånger så mycket som dem, om man räknar per invånare.

Skillnader på kommunnivå
Det är en skillnad som kan komma som en överraskning för många.
I Europa föreligger stora skillnader mellan de olika länderna. Men i Sverige föreligger dessutom stora regionala skillnader i användningen av narkotikaklassade läkemedel – vilket kanske är en ännu större överraskning.
– Skillnaden mellan landstingen är mycket stor – och man ser även en påtaglig skillnad på kommunnivå!
Jan fortsätter med att berätta att sjukligheten i sig inte varierar mellan dessa kommuner. Det verkar inte heller finnas någon korrelation mellan socioekonomiska faktorer, sjuklighet och hur stor mängd narkotikaklassade läkemedel som Apoteket säljer i dessa kommuner.
Vilka skriver ut?
Det är däremot svårt att få fram statistik om vilka grupper av läkare som förskriver dessa preparat.
– Vi försökte få fram det via Socialstyrelsens statistik, men det gick inte, säger Jan.
– Men det är rimligt att anta, med tanke på den stora mängden patienter, att distriktsläkarna är en stor grupp förskrivare.
Jan hänvisar också till en äldre undersökning som visar att det ofta är så att det är en läkare på ett sjukhus som börjar skriva ut dessa mediciner, och att patienterna sedan vänder sig till primärvården för att få recepten förlängda.

Skriver ut mot ersättning
Psykiatrin är en stor leverantör av narkotikaklassade läkemedel.
– Men p.g.a. oenighet om huruvida vi ska använda dem överhuvudtaget eller inte, och i vilka doser, har diskussionen inom specialiteten gått i stå, säger Jan.
– Vi ser dock indikationer på att psykiatrin närmar sig en medelväg. Min tro är att man kommer att smalna och snäva in sig på specifika indikationsområden för medicinerna.
Jan sticker inte under stol med att han vet att det finns doktorer som medvetet ägnar sig åt utskrivning av dessa läkemedel av lukrativa skäl.
– Det finns mer eller mindre ”kriminella” doktorer som skriver ut mot ersättning. De beräknas vara drygt 200 till antalet i Sverige. Sex, sju av dessa erhåller vissa disciplinära åtgärder och inskränkningar i sin förskrivningsrätt av Socialstyrelsen varje år. Ofta handlar det om äldre läkare i den privata vården.

Anmälningsskyldighet och begränsad giltighetstid
Så här långt har vårt samtal med Jan handlat om gruppens uppdrag att ge en bild av storleksordningen på problemet och att identifiera vilka problemen är.
Men arbetsgruppen har också i sin rapport lämnat en lång rad förslag på hur man ska komma tillrätta med dessa problem.
– För att stoppa dessa ”kriminella” doktorer har vi föreslagit regeringen att högre chefer inom apoteken ska ha en författningsreglerad anmälningsskyldighet.
Ett annat förslag från arbetsgruppen är att man ska ändra giltighetstiden för ett utfärdat recept på narkotikaklassade läkemedel från nuvarande 12 månader till en månad.
– Skälet till det har inte så mycket med den allmänna sjukvården som med kriminalvården och beroendevården att göra, förklarar Jan.
– Idag kan en person lämna ett fängelse där han eller hon har suttit i kanske åtta månader och avgiftats – och ha ett recept som är utskrivet innan man påbörjade straffet, och som fortfarande är giltigt när man kommer ut. Detsamma gäller för beroendevården. Man kan ha lagts in och vårdats för sitt beroende under flera månader – men ha ett giltigt recept liggande hemma i byrålådan när man skrivs ut.

Läkemedelsjournal
Ett annat förslag från arbetsgruppen är att det ska inrättas en läkemedelsjournal.
– Det kan vara så att en patient söker för ont i magen. När patienten sedan ska gå, säger denne att ”Förresten så behöver jag mer sömnmedel”. Har man då en doktor som har mycket att stå i vid detta tillfälle kan det resultera i ett recept snabbt skrivs ut och ingen diagnos införes i patientjournalen. Det problemet kan rättas till om man inför en läkemedelsjournal.
– En sådan skulle finnas i sjukvården och vara kopplad till en patientansvarig läkare. Men alla läkare som träffar patienten ska kunna ta del av den.
Det har tidigare förekommit varianter på ett sådant förslag, men dessa har alltid stoppats i riksdagen av integritets- och sekretesskäl.
– Men patienterna tror oftast att vi har en sådan redan idag, hävdar Jan.
– En sådan journal skulle vara en god hjälp i kampen mot överförskrivningen av narkotikaklassade läkemedel. Dessutom skulle alla läkare som träffar patienten kunna läsa hur länge en viss medicin är tänkt att tas!

Ta bort iterering
Mer kontroversiellt är kanske ett annat av arbetsgruppens förslag:
– Vi föreslår att itereringen tas bort för samtliga narkotikaklassade läkemedel! (Innebär att ett recept kan användas mer än en gång, reds anm.)
Jan är medveten om att det här handlar om att man inför en begränsning i läkarens rätt att förskriva.
– Först och främst måste man skärpa diagnostiken. För korta behandlingar ska dessa läkemedel användas vid akut stress, akut krissituation, akuta sömnstörningar och akuta smärttillstånd. Då behövs ingen iterering eftersom alla akuta tillstånd per definition är kortvariga.
– När det handlar om de långvariga tillstånden tycker vi att man ska träffa doktorn när receptet ska förnyas. Det finns de som säger att tiden är för begränsad på mottagningen för att man ska kunna ta bort itereringen, men jag håller inte med om det. I stället handlar det om att flytta resurser – från beroendevården till behandling.
Jan menar att om det kostar mer i och med att patienten träffar doktorn lite oftare, så kan man på det sättet spara pengar i andra ändan – d.v.s. i beroendevården i framtiden.

Hjälp från specialitetsföreningarna
Arbetsgruppen anser också att specialitetsföreningarna ska ta fram rekommendationer för behandlingslängd av narkotikaklassade läkemedel – och lämpliga storlekar på förpackningarna av dessa.
– Orsaken till detta förslag är att det idag är så att 75% av de benzodiazepiner som skrivs ut i Sverige, skrivs ut i 100-pack!
Ett annat uppdrag man vill ge specialitetsföreningarna är att ta fram rekommendationer för hur dessa läkemedel ska användas när det handlar om de äldre och de yngre.
– Man behöver gå igenom den problematiken. När det gäller de äldre så kan narkotikaklassade läkemedel leda till mentala störningar och andra skador – att de ramlar t.ex. – och när det gäller de yngre finns helt andra omständigheter att ta hänsyn till.

Få reaktioner
Rapporten var färdig i april 2005 och lämnades då till vård- och äldreomsorgsminister Ylva Johansson. När kommer då regeringen att ta ställning till de förslag den innehåller?
– Det undrar vi också, svarar Jan.
– Förslaget har skickats till olika riksdagsgrupper. Vi ska ha ett internt arbetsgruppsmöte senare i höst för att se vad som sker nu. Förhoppningsvis kommer vi då att ha någon statssekreterare eller annan ansvarig från Socialdepartementet med oss.
Jan tycker att det har varit mycket få reaktioner på deras förslag, trots att det innehåller åtgärder som kan uppfattas som kontroversiella.
– Det har inte skrivits mycket, och det förvånar mig att inte läkarkåren velat debattera detta mera.
Men samtidigt tror han att många är positiva till själva innehållet.
– Jag tror att kåren i stort tar emot dessa förslag med glädje, avslutar Jan Balldin.

Per Lundblad