Den danska modellen

– bygger på enhetlig organisation och listning

När man diskuterar villkoren för allmänmedicinen i de nordiska länderna, framhålls ofta Danmark som ett exempel där man organiserat primärvården på ett bra sätt.

Både läkare och patienter är nöjda.

Vilka är då hemligheterna bakom framgångarna med det danska systemet? För att få svar på frågan for Distriktsläkaren över Öresundsbron till den danska huvudstaden.

Vi träffar Bente Hyldahl Fogh som är direktör i den danska motsvarigheten till DLF – Praktiserende Leges Organisation (P.L.O.).

Hon tar emot på sin arbetsplats i det danska läkarförbundets lokaler i Köpenhamn.

Det blir ett spännande och intressant möte. Bente är van att beskriva den danska modellen. Hon argumenterar vant och säkert, och förebygger ofta följdfrågor redan innan man ställt dem, genom de genomtänkta svar hon lämnar.

P.L.O.

I stort sett samtliga danska allmänläkare är organiserade i P.L.O. De förhandlar direkt med motparten Sygesikringens Forhandlingsutvalg (SFU). Hur lång tid det avtal man kommer fram till skall gälla är en del av det som man förhandlar om, men de sista omgångarna har resulterat i treåriga avtal.

Resultatet av förhandlingen kommer på pränt i det som Bente lite skämtsamt kallar för sin ”Bibel”: En skrift som heter Almen laegegerning.

På framsidan sammanfattas innehållet så här: ”Landsoverenskomst om almen laegegerning mellem Sygesikringens Forhandlingsutvalg (SFU) og Praktiserende Laegers Organisation (PLO).”

Det danska läkarförbundet består av fyra olika organisationer. Dessa är paraplyorganisationen Den Almindelige Danske Lægeforening (DADL) och tre underorganisationer, varav P.L.O. är en.

De två andra heter FAS (för överläkare) och YL (för yngre läkare).

 P.L.O. representerar cirka 3 600 aktiva familjeläkare i Danmark idag, samt

ytterligare 1 100 som har jobb i kommuner, är pensionerade eller som fortfarande kan inneha vissa mindre uppdrag.

Valfriheten viktig

Bente är alltså anställd direktör för P.L.O. och är noga med att poängtera att hon själv inte är läkare.

– Min bakgrund är att jag är universitetsutbildad ekonom, påpekar hon.

– Det finns en ordförande, en styrelse och ett representantskap för organisationen som alla är valda läkare.

Att de praktiserande läkarna förhandlar själva är en av orsakerna till de danska framgångarna, tror Bente.

– De danska familjeläkarna känner sin förening, och upplever en tydlighet i själva föreningstillhörigheten. Föreningen representerar alla familjeläkare och är därmed också en trovärdig förhandlingspart.

I Danmark är alla familjeläkare privata.

– Man äger sin mottagning och man äger sin lista. Det är lagstiftat att det ska vara så, berättar Bente.

Lagen hon refererar till kallas ”Sygesikringsloven”, och i den står det också tydligt angivet att alla har rätt att välja sin läkare. Valfriheten är viktig i Danmark.

– Vi är måna om patientens valfrihet, och vi verkar för att det ska vara lätt att byta läkare, fortsätter Bente och tillägger:

– Det råder en fullständig enighet bland de danska läkarna om att det ska vara så.

Befolkningsunderlaget styr

Vi ber Bente beskriva hur detta system fungerar i praktiken.

– Som nyinflyttad går man till kommunen. Där finns en förteckning över de läkare, som har lediga platser på sin lista.

– När det finns 1 600 namn på listan så är den full. Då kan läkaren stänga sin lista, men om de så önskar kan de ta in ytterligare namn på den. Det finns en övre gräns för hur många det får vara, det är 2 542 namn, fortsätter Bente.

Hon berättar vidare att ungefär en tredjedel av de danska allmänläkarna har stängt sina listor, men många stänger inte fastän de når 1600.

Danmark är (ännu så länge) indelat i sexton s.k. amter. Man kan likna en amt vid ett landsting, även om de också har andra uppgifter som de svenska landstingen inte har.

– En gång per år ska varje amt inventera antalet invånare och sedan dividera det med 1 600 och därefter inrätta rätt antal läkare. Årligen genomförs också en lokalförhandling. Då ska man avgöra om det finns andra förhållanden som innebär att flera läkare skall etableras som familjeläkare

– Hur många läkare som ska finnas i en amt avgörs alltså av de lokala förutsättningarna och hur antalet invånare utvecklas.

Viss brist

Just nu står man på tröskeln till en viss bristsituation på allmänläkare i Danmark.

– Det beror på att vi inte utbildat tillräckligt många, säger Bente.

– Vi hoppas dock att vi ska komma ikapp om några år igen. Redan nu är det ett betydligt större antal medicinstuderande och antalet ST-läkare i allmänmedicin – på danska: uddannelsesstillinger – har fördubblats.

Värst är situationen i norra Jylland – d.v.s. Danmarks glesbygd.

– Där finns det för närvarande 16 läkartjänster lediga.

Bente berättar att förläggningen av specialistutbildningens praktiska år styrs med hjälp av prognoser på läkartätheten.

– Man styr benhårt specialistutbildningen till andra delar av Danmark nu och forsöker att göra det attraktivt för familjeläkarna att vara handledare.

– Vi vet att många sedan stannar, så det kommer att bli bättre på de orter som har brist i dag . Vi hävdar att det är ett av de bästa sätten att få till ett bra generationsskifte.

Två varianter

Hur går det då till när en ny tjänst skall tillsättas? Det finns två olika varianter, och den första som Bente beskriver är den vanligaste.

– Man frågar läkarna i området runt omkring om de är intresserade av att utöka verksamheten. Om de är det, kan de i så fall invitera en ny kollega i sin praktik.

– Denne kollega får då betala för att komma in. Den läkaren köper helt enkelt in sig i den redan existerande verksamheten. Man blir alltså inte anställd.

Fördelen för den enskilde läkaren i detta fall är att man har en ganska god patientstock, och därmed kan få en bra inkomst redan från början, menar Bente.

Det andra alternativet – om det alltså inte finns några andra läkare som vill invitera en kollega i sin verksamhet – är helt enkelt att tjänsten annonseras ut. I amten bestämmer ”samarbejdsutvalget” sedan vem som ska få starta upp. Den som tar tjänsten får sedan starta upp sin verksamhet utan att köpa sig in, men har naturligtvis inte någon garanterad inkomst från början. Patienterna på listan kommer allt eftersom.

– Men det är ovanligt att det går till så, utom naturligtvis i de områden där det finns en läkarbrist idag.

– En nyutbildad läkare har alltså ett bra läge idag. Det finns jobb för dem att få, till viss del beroende på var de skall verka. Skillnaden för dem är priset – det är gratis för dem i norra Jylland, men i universitetsstäderna – som Köpenhamn, t.ex. – får de däremot köpa sig in till ett högre pris..

Enhetligt ersättningssystem

Det finns ingen patientavgift hos de danska allmänläkarna. Ett läkarbesök kostar alltså ingenting för invånarna.

Läkaren får sin ersättning direkt från SFU. 25% baserar sig på ett belopp som betalas ut per capita på listan rakt över. Någon viktning av dessa patienter har man alltså inte.

Aktivitetsersättningen är 75%. Åtgärderna betalas med ett fast honorar enligt en tabell. Den är samma för alla läkare i hela landet. För att få denna ersättning krävs det dock att läkaren är medlem i P.L.O.

– Det är olika ersättningar beroende på vad för åtgärd läkaren vidtagit. Det är en summa för ett vanligt läkarbesök, en annan för en telefonkonsultation, en tredje för ett hembesök o.s.v., fortsätter Bente och berättar att man fått en ny post i honorartabellen – e-mailkonsultation!

Här ligger en annan viktig förklaring för framgångarna för det danska systemet, anser Bente.

– Vi har ett enhetligt ersättningssystem och en enhetlig organisation som kan samla krafterna kring det fackliga! Det betyder att vi kan lägga våra diskussioner på saker som facklig utveckling, utbildning, kvalitetsutveckling och forskning.

– P.L.O. driver t.ex. tre forskningsenheter vid universiteten i Århus, Odense och Köpenhamn i samverkan med SFU.

Utbildningskonto

Varje läkare har ett eget konto för vidareutbildning. Det handlar om ungefär 15 000 kronor per år. Dessa skall täcka kostnader som uppstår för att man är borta från arbetet m.m.

 – Resten får man betala själv. Pengar som inte tagits ut efter två år fryser inne.

 – Det finns dock inga formella krav på att man måste fortbilda sig. Men de allra flesta gör det, säger Bente.

 – Det har visat sig att en dansk läkare fortbildar sig i genomsnitt under 13 dagar per år.

Prisvärt

Vad kostar då detta system som inte innehåller några patientavgifter, och därtill garanterar dessa pengar till vidareutbildning och forskning? Svaret är smått otroligt.

– Ungefär 1 000 kronor per medborgare och år, avslöjar Bente.

– Hela organisationen kostade de danska skattebetalarna fem och en halv miljard kronor förra året!

Även tillgängligheten är reglerad i lag.

– Avtalet stipulerar en väntetid på maximalt 5 dagar, och oftast dröjer det inte så länge.

De danska reglerna innebär att man kan få en praktik i arv.

– Ja, om man har den rätta utbildningen kan man ärva en tjänst. SFU kan inte stoppa det, säger Bente men tillägger att det ju är patienterna som avgör det hela i slutändan. Om de inte tycker att skiftet har blivit bra, väljer de någon annan i stället.

Det är just vid skiften på en läkartjänst som man kan se att det sker vissa läkarbyten.

– Det är den risken som man tar när man köper sig in. Man vet ju inte hur listan kommer att se ut i framtiden. Därför är det extra noga att arbeta med relationerna till patienterna när ett sådant skifte sker. Normalt brukar det ändå inte bli så stora förändringar.

Jour

År 1991 organiserade man om joursystemet. Mellan 08.00 och 16.00 är det normaltid. Under övrig tid ska det finnas ett joursystem. Det är alla läkare i en amt som har ett gemensamt ansvar för den.

– Det bygger på att patienten måste ringa först. Då måste en läkare – inte en sköterska eller någon annan personal – svara. Denne avgör den vidare behandlingen. Ska patienten komma på besök – i så fall var – ska man skriva ett recept och skicka det elektroniskt, ska någon komma på hembesök eller kan det hela vänta till morgonen?

– Det har blivit en stor effektivisering sedan man satte igång med att organisera det i amten. Innan dess skötte var och en i princip sin egen jour, berättar Bente.

Total omorganisation

Dessa amter ska man dock nu lägga ner och i deras ställe skall man inrätta regioner. Dessutom skall man även slå ihop ett stort antal kommuner. I framtiden är det meningen att en kommun ska bestå av minst 20 000 invånare. Idag finns det 271 kommuner, och det ska bli runt 100 i stället.

Det hela är ett politiskt beslut man tror ska leda till mer effektivisering och därmed besparingar. Det syns ganska väl på Bente att hon personligen tvivlar på det utfallet, men hon redogör för själva tidtabellen.

– Den 1/1 2005 skall de mindre kommunerna ha anmält vilka andra kommuner de vill slå sig ihop med. Den 1/1 2006 startar en övergångsperiod med både amter och regioner. Förste januari året därpå försvinner amterna.

Frågan om vart allmänläkarna skall höra i den nya organisationen har vållat mycket diskussion.

– Kommunerna ville ta över ansvaret, därför att det är de som har ansvar för närliggande verksamheter som rehabilitering och socialmedicinska områden, samt förebyggande sjukvård. Men eftersom sjukhusen kommer att höra till regionerna, så har man beslutat att allmänläkarna också bör höra hemma där.

– I gengäld har kommunerna fått representation i SFU.

Utmaning

Här ligger en av de framtida utmaningarna för P.L.O.

– I stället för att förhandla med 16 amter, ska vi förhandla med fem regioner i framtiden. Risken är att de blir så stora att de vill förhandla själva – alltså en region förhandlar för sig själv. Det gäller att se till att det enhetliga systemet inte spricker. Det ska vara samma kvalitet och samma tillgång till vård för invånare på Bornholm och i Skagen.

Frågan om s.k. ”Sundhetscenter” har dykt upp på den politiska dagordningen i Danmark. Bente menar att det är samma problem med detta begrepp, som med det svenska ordet ”närsjukvård”.

– Det finns ingen definition på vad det egentligen är, säger hon.

– Begreppet har blivit en symbol för förebyggande sjukvård, och kommit i kölvattnet av alla de nedläggningar av mindre sjukhus som vi haft i Danmark de senaste åren. Det är ett helt politiskt initiativ, och ingen fråga som vi i P.L.O. driver.

Fantastiskt redskap

Det är bara en gång under vårt samtal som Bente får en fråga som hon faktiskt inte riktigt vet hur hon ska svara på.

Den är när vi undrar vad hon skulle säga till en kollega från Sverige som ställer sig tvivlande till ett listningsförfarande.

Orsaken är helt enkelt att hon inte kan förstå hur man kan tänka på det viset.

– Det är ju det som lägger grunden till den framgång vi haft, säger hon.

– Nyckeln till alltihop ligger i relationen mellan doktorn och patienten. Det är en relation som går från vaggan till graven. Listningen upplevs av de danska familjeläkarna som ett fantastiskt redskap för denna relation, och är helt accepterad som något grundläggande!

Per Lundblad