Arbetet med implementeringen av PROTOS’förslag till Nationellt familjeläkarsystem avancerar. Gruppen har i anslutning till sitt eget möte den 28 oktober träffat Roger Molin och Ellen Hyttsten från Landstingsförbundet. Den fortsatta strategin kan vara att via Socialutskottet komma i kontakt med samtliga politiska partier.

Vidare är kontakt med Kommunförbundet värdefull.

De sista redaktionella justeringarna i PROTOS-dokumentet är gjorda och det är inlämnat för tryckning för vidare användning lokalt och centralt.

I arbetet i Läkarförbundets sjukvårdspolitiska grupp blev PROTOS’ förslag mycket väl förankrat. Den sjukvårdspolitiska gruppen presenterade sitt ställningstagande för Läkarförbundets centralstyrelse den 4 november.

I förslaget till Nationellt familjeläkarsystem understryks att möjlighet till fri etablering av allmänläkare skall finnas och att formerna för en sådan kan prövas i en försöksverksamhet. I den allmänpolitiska debatten har från socialministern tidigare framförts att fri etablering av allmänläkare kan vara en väg att snabbare utveckla primärvården.

Som synts i massmedia har Socialdepartementet velat skrinlägga frågan mot bakgrund att det inte skulle finnas någon allmänläkarbrist i Norrland. Uppgiften lär ha hämtats ur Socialstyrelsens senaste rapport om Nationella handlingsplanens utveckling i de lokala landstingen.

Påståendet om den goda tillgången på allmänläkare i Norrland baseras på uppgifter om inrättade tjänster, vilka långt ifrån alla är bemannade med heltidsarbetande allmänmedicinska specialister. På vissa håll är 30% vakanta och en del landsting räknar läkarbemanning på besatta tjänster som huvuden, oavsett om läkarna är vikarier, specialister i allmänmedicin eller deltidsarbetande. Detta ger en helt felaktig bild. Inrättade men obesatta läkartjänster eller redovisning av deltidsarbetande som heltider kan självklart inte läggas till grund för redovisning av aktuell läkartäthet.

DLFs styrelse har tidigare gjort en analys av hur stort nettotillskottet till allmänmedicinen i primärvården verkligheten blivit av antalet nyblivna specialister. Nettotillskottet visade sig i undersökningen vara avsevärt lägre än väntat och nyutfärdade specialistbevis kan inte heller läggas till grund för planering av primärvårdens resursbehov.

Den så kallade Simap-domen om en spansk läkares arbetade tid har nu kompletterats med ytterligare en dom i ett liknande ärende – Jaegerdomen. Denna dom som rör sig om en tysk läkares arbetstid bekräftar vad EU-domstolen tidigare fastslagit genom Simapdomen. Den ger vägledning angående hur EU:s arbetstidsdirektiv skall tolkas.

Jourtjänstgöring som en läkare fullgör på arbetsplatsen skall anses vara arbetstid, även om läkaren får vila sig under den tid hans eller hennes tjänster inte tas i anspråk.

Därmed har två domar gett riktlinjer för innebörden i direktiv 93/104/EG om arbetstidens förläggning. Direktivet utgör därmed hinder för en medlemsstat att tillämpa lagstiftning om att inaktiv tid under jourtjänstgöring (så kallad jourtid) skall anses vara viloperiod. All tid vid jourtjänstgöring som fullgörs enligt ett system med fysisk närvaro på arbetsplatsen är arbetstid – även jourtiden.

Vidare skall EU-direktivet tolkas så beträffande kravet på daglig viloperiod om 11 timmars sammanhängande ledighet, att inget undantag kan ske i samband med jourtjänstgöring om inte den berörde arbetstagaren beviljas motsvarande kompensationsledighet omedelbart efter arbetsperioden.

En sådan förkortning av den dagliga viloperioden kan inte i något fall leda till att den maximala veckoarbetstiden enligt direktivet överskrids.

Sverige har släpat efter med införandet av detta direktiv.

Sannolikt kommer en proposition våren 2004 och ny arbetslagsstiftning.

Nyligen har ändringar införts i Arbetsmiljöverkets regler om Systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2003:4).

Reglerna är till stora delar tvingande och gäller den mycket viktiga frågan om fördelningen av arbetsgivarens arbetsmiljöuppgifter till chefer och arbetsledare och vad som krävs vid en sådan fördelning.

Vid arbetsmiljöinspektionens granskning av många vårdcentraler under året har brister i just detta uppdagats.

Arbetsgivaren skall se till att arbetsledarna har de befogenheter och resurser som krävs. Detta innefattar rätt att fatta beslut och vidta åtgärder för en tillfredsställande arbetsmiljö. Däri ingår bland annat tillgång till ekonomiska medel och personalresurser, utrustning, lokaler, tid och kunskaper. Kunskaper skall finnas om åtgärder för att förebygga ohälsa och arbetsledarna skall vara insatta i de hälsomässiga effekterna av exempelvis hög arbetsbelastning, övertid samt våld och hot.

En ändring i Lagen om anställningsskydd innebär sedan 1 januari 2003 att en tillsvidareanställning upphör vid 67 års ålder om arbetsgivaren lämnar meddelande om detta minst en månad före 67-årsdagen. Annars löper anställningen tills vidare och den anställde kan endast sägas upp på sakligt grund. En person över 67 års ålder kan också anställas tidsbegränsat utan att det rör sig om vikariat.

På arbetsmarknaden finns ett antal så kallade omställningsavtal, vilka gett positiva effekter för arbetstagare i uppsägningssituationer. Sådana avtal saknas i den kommunala sektorn. Offentliganställdas förhandlingsråd (OFR), där Läkarförbundet numera är medlem, kommer att inge yrkande om en sådant avtal. Ett kommunalt omställningsavtal kommer att inriktas på att klara långsiktig personalförsörjning, ett uthålligt arbetsliv och kompetensutveckling vid sidan av uppgifterna i de traditionella omställningsavtalen.

Allmänläkarna har beskyllts för att vara dåliga sjukskrivare. Aktuell forskning har visat att detta är fel. I verkligheten är det tvärtom. Allmänläkarnas sjukskrivningsmetodik är av hög kvalitet.

Styrelsen har diskuterat den komplicerade bakgrunden till de ökade sjukskrivningarna och hur allmänläkarna kan bidraga till att sänka dem.

Många problem kräver dock sin lösning. En stort problem är bristande samordning hos de stora aktörerna – arbetsmarknadsmyndighet, försäkringskassa, socialtjänst och sjukvård. Ett annat mycket stort problem är primärvårdens underutbyggnad med på många håll för låg läkarbemanning, kontinuitetssvårigheter och otillräcklig tid för patient-läkarmötet.

Otillräckliga kunskaper hos arbetsgivare om arbetsmiljöns effekter på hälsan liksom föga kännedom om gällande regler beträffande tidig rehabiliteringsutredning bidrar till sjukskrivningsproblematiken. Långa väntetider på utredning av sjukskrivna och svårigheter att få tillstånd tidiga flerpartsmöten med dokumenterade ansvarstaganden i en rehabilitering måste också åtgärdas.

Åtgärder som äventyrar patient–läkarrelationen, exempelvis neddragningar i primärvården kommer att minska möjligheten att sänka kostnaderna för de höga sjuktalen.

Genomförandet av det nationella familjeläkarsystemet enligt PROTOS är avgörande för möjligheten till fullvärdiga patient-läkarmöten där bred kompetens finns för bedömning av hela patientens bakgrund och orsakssammanhanget i en sjukskrivningssituation.

Allmänmedicinens kostnadseffektivitet har undersökts i en rad vetenskapliga studier och DLFs styrelse har tagit fram material som kan användas i diskussioner med politiker och andra uppdragsgivare.

Det har till exempel visats att den som har tillgång till allmänläkare som personlig läkare har 35% mindre sjukhusvård, 50% mindre akutbesök på sjukhus och 33% lägre årliga sjukvårdskostnader. Jämförelse av kostnader för akutmedicin hos allmänläkare och annan specialist har visat 30–50% lägre kostnader hos allmänläkare men ingen skillnad i resultatkvalitet.

Patienter med ryggbesvär fick samma medicinska resultat om de sökte allmänläkare, kiropraktor eller ortoped men kostnaderna beträffande de två sistnämnda var 50% högre.

Läkarförbundet har tagit fram ett handlingsprogram (Medicinsk forskning utanför universitetssjukhusen) med en rad åtgärdsförslag för att stimulera till forskning i den patientnära vardagen utanför universitetssjukhusen. Det finns en mängd olika problem som gör att forskningen inom primärvården, på läns- och länsdelssjukhus och hos privata vårdgivare inte har tillräckligt goda villkor. Forskningen måste bli en naturlig del av läkaryrket. Forskningsfrågorna måste lyftas fram inom sjukvårdsledningarna.

Handlingsprogrammet bör få en bred spridning.

IPULS (Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige) har tagit fram ett förslag: SK-kurser och annan extern vidareutbildning för blivande specialister. Idag saknas en enhetlig process som säkerställer ett utbud av kvalitetsgranskade kurser som täcker behovet av extern vidareutbildning under specialisttjänstgöringen (ST).

Förslaget har varit ute på remiss till samtliga specialitetsföreningar och yrkesföreningar.

Enligt DLF-styrelsens uppfattning är det utmärkt med konkreta och innovativa lösningsförslag.

Styrelsen för provinsialläkarstiftelsen hade sammanträde i slutet av september.

Kursutbudet för våren 2004 fastställdes och kurser för nära 500000 kronor beviljades. Under det sista året har kursdeltagarna försöksvis fakturerats kursavgiften direkt efter uttagning till kursen. Om inte betalning inkommit inom en månad har platsen gått till annan sökande. Detta med anledning av tidigare problem med sena avhopp. Förändringen har utfallit positivt och den permanentas nu.

Vidare har vid förra kurstillfället prövats lottning till kurserna då kritik riktats mot tidigare räkning av tjänsteår. Utvärderingen har varit positiv och från och med vårens antagning tillämpas lottning. En blandning av yngre och mer erfarna distriktsläkare går då kurs tillsammans.

Det har rått oklarheter om vårdpersonal får rekommendera naturläkemedel eller ej. I ett uppmärksammat HSAN-ärende har en läkare prickats för att ha rekommenderat ett naturläkemedel.

Representant från DLFs styrelse har deltagit vid en hearing om naturläkemedel med bland andra deltagare från Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och representanter för andra vårdprofessioner.

Utförligt reportage om konsensus från mötet kommer i tidningen Distriktsläkaren.