För väldigt länge sedan gick det en järnväg till Skreia. Idag är den borta, men just vid den gamla stationsbyggnaden har man sparat ett antal meter av själva spåren. Platsen har fått behålla sin stationsprägel och man har kompletterat den med en ny byggnad, där arkitekten medvetet valt att se till att den smälter in i stationsmiljön. I denna byggnad hittar vi läkarmottagningen – Skreia Legesenter.

Det vill till att man vet vart man ska ta vägen, för några skyltar utanför finns inte.

Väl inne träffar vi Karin Frydenberg, och hon visar oss runt i de moderna lokalerna. Allt ger ett nytt och fräscht intryck, och läkarmottagningen är mycket välutrustad.

I samma byggnad finner vi också Skreias Helsestasjon, den motsvarar mödravårds- och barnavårdscentralen i Sverige. Karin arbetar även där – en dag i veckan lägger hon på den uppgiften.

Karin sitter med i styrelsen för APLF (Allment Praktiserende Laegers Forening) som har drygt 4000 medlemmar i Norge. Hon har arbetat som allmänläkare i Skreia sedan 1989.

– I Norge har vi en lång tradition av att studera i utlandet, och jag studerade i Tyskland, börjar hon berätta när vi frågar hur det kom sig att hon hamnade just här.

– Jag träffade också min make när jag läste där, och vi var färdiga läkare samtidigt. Året var 1983 och vi kom tillbaka till Norge. Det var mycket svårt att få jobb som läkare i Norge då, och vi sökte överallt. Min man fick ett erbjudande om ett ettårsvikariat i Gjövik – som ligger några mil härifrån – och eftersom det var det bästa erbjudandet, så nappade vi på det. Jag fick ta mig fram på kortare vikariat där det erbjöds.

– Vi har blivit kvar här sedan dess, eftersom vi trivs väldigt bra. Jag har provat på många olika arbetsuppgifter som läkare, men trivs bäst som allmänläkare.

– Det är variationen, kontakten med människor, de spännande mötena, den kommunikation som uppstår och det faktum att man ställs inför nya utmaningar hela tiden som är orsaken till det.

– Skreia har en ganska blandad befolkning med vanliga åkommor. Det är typisk glesbygd, och det innebär att vi har en ganska liten andel av sociala problem och narkotikamissbruk, berättar Karin.

På Skreia legesenter arbetar hon tillsammans med två kollegor.

– Vi är tre fasta läkare, plus en AT (som på norska heter Turnuslege). Därutöver har vi fyra heltidstjänster som idag är fördelade på sex personer. De är fyra sekreterare och två sjuksköterskor.

Runt Skreia bor det ungefär 4000 personer, och det är också det antal som är listade hos Karin och hennes kollegor.

– Men det är inte riktigt samma personer, förklarar hon.

– Några av dem som bor här har valt att lista sig hos en annan läkare lite längre bort, och en del som bor på andra orter än häromkring har valt att lista sig här.

Det här är själva Fastlegeordningen i ett nötskal. Sedan två år har hela befolkningen i Norge erbjudits att lista sig hos en fast husläkare. Detta har fungerat, både invånarna och allmänläkarna har slutit upp bakom detta beslut. Vid införandet för två år sedan hade mer än 200000 personer ingen egen husläkare, och läkarbristen var stor. Nu ligger samma siffra mellan 75000 och 80000.

– Problemen är inte helt lösta, säger Karin.

– Situationen är fortfarande bekymmersam i Nordland och på vissa håll i Vestland. Där är det vissa problem med att rekrytera läkare.

Fastlegeordningen (FLO) förutsatte privatisering. Men det är inget krav från myndigheternas sida, de läkare som så önskar kan fortsätta att arbeta som anställda. Det är dock ingen tvekan om att FLO har medfört en privatiseringsvåg bland de norska allmänläkarna.

Ersättningen sker efter en modell där 30% av inkomsten kommer från kapitering, och 70% av själva besöken.

I kommunen Östra Toten, dit Skreia hör, behåller kommunen ersättningen som kommer via kapiteringen – alltså de 30 procenten. För dessa medel tillhandahåller kommunen lokaler, kostnader för övrig personal och utrustning. Kostnader för förbrukningsartiklar täcks via läkarnas egna intäkter. Denna modell för fördelning av kostnaderna är vanligt förekommande på platser där läkarna tidigare varit anställda.

Det sker ingen viktning av patienterna, och det är en ordning som Karin finner fullständigt naturlig.

– Man har kommit fram till att det är svårt att vikta patienterna på ett rättvist sätt.

– Det är just därför som vi har valt modellen med pro capita/styckpris enligt modellen 30/70! Det är för att utjämna skillnader i listans beskaffenhet.

– Det finns patienter som är mer krävande än andra, men detta faktum kompenseras av att man får arbeta mer med dem. På så vis genereras en högre ersättning för dessa patienter.

– Vi vill att det skall vara det arbete man lägger ner – alltså inte listans beskaffenhet – som avgör inkomsten, säger Karin som inte kan låta bli att tycka att de svenska kollegorna resonerar underligt i denna fråga.

– I Sverige vill ni ju ha det tvärtom…

Ett annat viktigt villkor när man införde FLO i Norge var att det är läkaren själv som bestämmer listtaket. Listan får maximalt innehålla 2500 namn och minst 500. En fulltidstjänst ska motsvara 1500 namn på listan.

Det är befolkningen som väljer läkare, bland dem som har listor med lediga platser och man har också rätt att byta läkare två gånger per år.

Från början fanns det farhågor att denna bytesrätt skulle leda till "doktor-shopping", som Karin kallar det, men enligt henne har det inte lett till någon sådan.

– Däremot var det ett problem i städerna, före FLO, säger hon.

Om man kommer som nyinflyttad så skall kontakt tas från kommunen med den nyinflyttade. Det finns ett fastlegekontor i varje fylke, och det är hos dem som ansvaret ligger att man får sig tillskickat en förteckning över de läkare som har platser lediga.

När man fyller 16 år sker samma sak.. Fram till dess står man på någon av föräldrarnas lista.

– Och om man flyttar någonstans där det är fullt på alla listor, så är det kommunens ansvar att se till att skaffa fram en läkare, fortsätter Karin.

Finns det då ingen risk med ett system där ersättningen i huvudsak utgår från patientbesöken – att det kan leda till att patienter kallas till besök som inte är medicinskt motiverade?

Enligt Karin är svaret nej.

– Risken finns nog, men det är inte särskilt vanligt förekommande.

– Den Norska Läkarföreningens Forskningstjänst har just avslutat en stor undersökning som klart visar att det inte blivit så, berättar hon.

– Undersökningen (som när detta skrivs inte hunnit bli publicerad, reds anm.) har tittat på allmänläkarens arbetsmängd både före och efter att systemet infördes. Där har man jämfort mellan läkare med långa listor och läkare med korta. Man ser att listornas längd återspeglas i antal patientbesök.

– Det betyder att långa listor inte leder till rationalisering och att korta listor inte leder till inducering. Sambandet gäller både antalet konsultationer och andra saker som t.ex. antalet labprover.

Under de första sju åren som Karin arbetade som allmänläkare gick hon på det system som i Norge kallas för att gå på fast lön, d.v.s. vara anställd. Under de senaste sju åren har hon däremot arbetat privat.

– Därför blev inte skillnaden för mig så stor när FLO infördes. Det blev inte så stor skillnad för patienterna i Skreia heller – de hade ju på sätt och vis en fast läkare redan.

– Skillnaden blev tydligast i städerna samt på avlägsna orter, där man hade stora problem med rekryteringen. Där består den av att befolkningen nu i större grad verkligen har fått en fast läkare – inte bara en korttidsvikarie.

Inget specialistkrav

Idag kan alla läkare i Norge, oavsett specialitet, välja att arbeta som allmänläkare. Ungefär två tredjedelar av alla fastlege är utbildade specialister i allmänmedicin. Karin anser dock inte att detta faktum innebär några större bekymmer.

– De flesta av de övriga har lång erfarenhet av primärvård, utan att ha någon särskild specialitet. En del andra av dessa är läkare som håller på med sin specialistutbildning.

– I Norge anser vi att man endast kan lära sig att bli allmänläkare genom att man arbetar som allmänläkare – naturligtvis parallellt med att man går kurser och fortbildar sig. I fortbildningen ingår ett år på sjukhus.

– Men man kan inte bli allmänläkare på ett sjukhus, säger Karin med övertygelse i rösten.

– Fast självklart anser vi i APLF att det är en viktig facklig uppgift att få våra kollegor att specialisera sig.

Det fanns flera anledningar till att man införde FLO i Norge. Vi ber Karin berätta om bakgrunden.

– Det fanns ett ökande missnöje bland allmänläkarna – med kommunala hälsolagen och med de stora regionala skillnaderna i Norge när det gällde arbetsbelastning och lön.

– Sedan var det en negativ rekrytering, och det uppstod ett politiskt behov av att säkra läkartäckningen, tillgängligheten och kontinuiteten, fortsätter hon.

År 1991 beslutade Stortinget att inleda försök med listningssystem. Mellan år 1993 och 1996 genomfördes fullskaliga försök i fyra norska kommuner – Tromsö, Trondheim, Lillehammer och Åsnes.

– Under dessa försök hade man en 50/50 fördelning mellan ersättning via kapitering och per besök. Vi såg då att denna fördelning frestade många läkare till att skaffa sig för långa listor, berättar Karin.

Därefter behandlades frågan åter i Stortinget och efter förhandlingar mellan 2000 och 2001 infördes systemet fullt ut detta sistnämnda år.

Efter två år kan man tydligt se positiva effekter. Den 1 juni 2001 fanns det 277 listor som saknade läkare. Nu är den siffran nere i 120.

– Fler patienter har fått fast läkare av det enkla skälet att det idag finns fler allmänläkare, säger Karin.

Hur ser då Karin på effekterna av Fastlegeordningen?

– Det har inneburit ett klarare definierat ansvar för oss att koordinera vården för patienterna på våra listor. Allmänläkaren har i större grad blivit koordinator för andra specialister och kommunala tjänster – med det menar jag den som värderar och sammanhåller information från dessa – för patientens bästa.

– Vi har fått ett ökat ansvar för kontinuiteten i behandlingen av patienten. Det ger en ökad överblick och översikt.

Men Karin vill också påpeka att systemet har lett till en högre arbetsbelastning.

– Läkaren förväntar sig mer av sig själv, och patienterna förväntar sig mer av läkaren, förtydligar hon.

Finns det då något som man kan lära sig av införandet av FLO i Norge? Fällor man kan undvika?

– Javisst, om Sverige vill införa ett liknande system är det viktigt att man lär sig av de misstag som vi begått, svarar Karin.

– För det första så fick vi problem när man skapade listorna. Det skedde alltför många fel och det ledde till att man fick genomföra många byten i början. Det är viktigt att man har bra listor direkt för att få en god start.

– Begränsa listornas storlek! 2500 är vårt maximala antal, och det tycker jag är för mycket. Då blir det väldigt långa arbetsdagar. Vill man ha en normal arbetsdag kan man inte ha mer än 1500 personer på listan för en full arbetsvecka. Om man har andra uppdrag bör man minska listan med ca 300 per dag.

Själv har Karin ungefär 1300 personer på sin lista. Detta för att hon dessutom ska kunna hinna med arbetet en dag i veckan på Helsestasjonen, samt även några ytterligare uppdrag.

– Jag tror att det är bra om allmänläkarna inom ett område talar sig samman om hur många – inte vilka – patienter på listorna som de vill ha. Det ska man göra innan man sätter igång och genomför listningen. Så gjorde vi här i Östra Toten - den kommunen Skreia ligger i - och det blev en smidig övergång. På vissa andra ställen blev det istället en kamp om patienterna!

– Till sist vill jag också än en gång betona det faktum att ett 30–70 förhållande i ersättningen ger ett bättre resultat än viktning, avslutar Karin.

Med dessa goda råd tar hon adjö av oss, och vi börjar resan hemåt på den vindlande vackra vägen söderut längs Mjösas strandbankar.

Per Lundblad

Fotnot: Vill man läsa fler fakta kring införandet av FLO i Norge, finns en informativ Powerpointfil att hämta på Internet. Gå till www.legeforeningen.no och klicka därefter på Organisasjon i vänstermenyn. På denna sida klickar man sedan på länken Yrkesforeninger. Välj sedan APLF-länken och klicka på den.