Artikel Familjeläkarsystemet i Västmanland

Vi träffar Moa Vlastós som har lång erfarenhet av att arbeta i Västmanland. Hon är verksam som distriktsläkare och tillika chef för Familjeläkarenheten Sala Norra. Eftersom hon varit verksam länge, ber vi henne få ett perspektiv på hur arbetet utvecklat sig genom åren.
– Från början var det så att man övertog den gamla provinsialläkarens roll. Det var osorterad mottagning helt enkelt, minns Moa.
– Någon gång på mitten av 70-talet började man sedan att ge tider, fortsätter hon. Men det var väldigt få läkartjänster i förhållande till befolkningen, särskilt här i Sala. Om man ville att en ny tjänst skulle tillsättas, så vägdes den mot andra behov hos landstinget. Den "tävlade" med barnläkare, ögonläkare o.s.v.
Alltihop förändrades dock när man började tala om den nya husläkarreformen i början av 90-talet. Moa fortsätter att berätta:
– Det satte fart på landstinget! Några fick i uppdrag att skriva ihop hur det nya skulle se ut, och det resulterade i att vi fick den nuvarande listmodellen.
– Det som blev bra var att uppdraget – och ansvaret – blev tydligt, säger Moa. Det handlade därmed även om uppdragets storlek, d.v.s. antalet invånare ställdes i relation till antalet doktorer. Lagen föreskrev att det skulle finnas en doktor per 3000 invånare, men här bestämde man sig för att satsa på en doktor per 2000 istället. Det var det ideala förhållandet, enligt landstinget.
– Det innebar i sin tur att Sala fick fler tjänster. Totalt blev det elva läkare här, istället för fyra som det var tidigare. Dessutom gick också ersättningen upp, och det ledde till att man kunde rekrytera på ett bättre sätt än tidigare.
– Slutligen bestämde man också att en ideal storlek på en vårdcentral skulle vara mellan tre och fem doktorer, avslutar hon.

Familjeläkare
Husläkarlagen infördes 1994 men blev inte långvarig. Efter maktskiftet i riksdagen avskaffades den 1996. För befolkningen i Västmanland blev det inte någon märkbar skillnad, eftersom landstinget fortsatte på den inslagna vägen med listade patienter i ett familjeläkarsystem.
I nuläget fungerar systemet som så att länsinnevånarna fritt kan välja sin familjeläkare inom ramen för listningstaket. Listningen sker både aktivt och passivt. Aktiv listning grundar sig på patientens val. Passiv listning sker till närmaste lediga familjeläkare i avvaktan på det aktiva valet.
Ersättningen till dessa familjeläkar­enheter skall vara konkurrensneutral, d.v.s. den ska ske på samma villkor oavsett driftsform. Det finns offentligt förvaltade vårdcentraler, varav några drivs på intraprenad, samt även en stor del privata.
Förhållandet mellan offentliga och privata mottagningar var 60%–40% 1996, och en viss ökning har noterats för de privata enheterna sedan dess. Idag drivs 45% av dessa i privat regi.

Pragmatiskt synsätt
Trots att debatten om privata vårdgivare blossat upp ordentligt på riksplanet, har de inte vållat några politiska kontroverser lokalt i Västmanland. Vi träffar Eva-Karin Wedin (s), ordförande i styrelsen för familjeläkarverksamhet, psykiatri och folktandvård, på landstingets kansli i Västerås.
– Ur ett politiskt perspektiv ska privatpraktiker kunna finnas, säger hon tveklöst och fortsätter:
– Jag tror att det finns en fördel med privata och offentliga i konkurrens. Det leder till att en viss ömsesidig bevakning sker, och att saker lyfts fram.
Eva-Karin återkommer till ordet pragmatism många gånger under vårt samtal.
– Det fanns några nyckelord i processen här under 90-talet, berättar hon. Först och främst var vi eniga om att primärvården är viktig. Det ledde till ytterligare två slutsatser: att den skulle bli den mest tillgängliga vården samt att den ska vara basen i vårdkedjan, den ska ta största delen av vården.
– Ledningen här har haft en mycket pragmatisk syn, fortsätter Eva-Karin. Inställningen har varit att det här ska lösas. Fungerar det då bra med de privata så ska man använda det. I stället för ideologi så kommer befolkningens behov i centrum.
– Dessutom tycker jag att vi har lyckats bra, säger hon vidare. Idag blir 85% av alla dem som söker primärvård här färdigbehandlade inom primärvården, och det är en bra siffra.

Definierat åtagande
Moa Vlastós i Sala tror också att det är bra med privata och offentliga vårdgivare i konkurrens.
– Jag har en känsla av att det finns en fördel med ett konkurrensneutralt system. De privata i Praktikertjänst förhandlar stenhårt med landstinget, och en del smulor faller även över till oss från det.
– Västmanlandsmodellen kan sammanfattas så här, fortsätter Moa:
– Alla patienter listas, man inför kapitering och sedan väljer vårdcentralen själv hur man vill jobba. Landstinget ser till att det finns ett definierat innehåll i uppdraget.
– Det som är bra är att det har blivit ordning och reda i det hela, att vi blev fler distriktsläkare i Sala samt att jag som verksamhetschef fick kontroll över ekonomin, anser hon.
Moas vårdcentral drivs av landstinget på intraprenad.
– Det finns liknande system på många ställen, berättar hon, men det kallas inte alltid intraprenad.
– Det som krävs är att någon vill vara chef och tycker att det är kul. Man måste också ha lite känsla för ekonomi och tycka att det är roligt att gräva lite även i sådana frågor.
– Det intressanta med vårt system i Västmanland är att landstinget tydligt beskriver vad som ingår i vårt åtagande, fortsätter Moa. Vi får en ersättning enligt kapiteringen för de patienter som är listade hos oss.
– Vår uppgift är sedan att ta hand om deras basala sjukvård. Vi ska alltså bedöma, behandla och utreda de områden som allmänmedicinen täcker. Utöver det ska vi sedan ansvara för distriktssköterskeverksamhet, hemsjukvård och basal rehabilitering. Dessutom ansvarar vi för BVC och MVC – vilket innebär att vi måste anställa eller hyra en barnmorska. Vi har också en distriktsarbetsterapeut anställd. Hon tillhandahåller tekniska hjälpmedel och kan göra en hembedömning – t.ex. om en bostad behöver byggas om.
– Vi betalar alla prover, berättar hon. Sjukgymnastinsatser köper vi från en privat enhet. Detta är en stor kostnad, och därför är det viktigt att vi är noga med att utvärdera allt vi gör.
– Det enda vi inte betalar är röntgen, säger Moa.
– Men när det startade hette det att "Nu skulle primärvården byggas ut", och den allmänna uppfattningen blev att vi fick mycket pengar, vilket vi inte fick. Den inställningen lever kvar, och avspeglas i alltför stora förväntningar på vad vi ska kunna lösa inom primärvården.

Bra politiker
Var fjärde månad åker Moa in till Västerås och träffar Eva-Karin Wedin.
– Vi går igenom budgeten och tittar på den i förhållande till vår prognos, vi tittar på sjukskrivningar på vårdcentralen och vår personalpolitik samt löneutvecklingen, berättar Moa och tillägger:
– Vi har bra politiker i vårt landsting. Det är en viktig förutsättning. Om t.ex. DLF eller SFAM vill ha möte med dem ställer de upp, lyssnar aktivt och tar intryck.
– Det är vi i styrelsen som är ansvariga för att verksamheten gör det den ska göra, svarar Eva-Karin, när vi ber henne beskriva exakt vad hennes uppdrag går ut på.
– Ekonomin får vi från landstingsfullmäktige och vi tar de myndighetsbeslut som krävs, fortsätter hon. Vi ansvarar för budget, intern fördelning och sammansättning. Styrelsens verktyg är verksamhetsplaneringen, alltså hur man ska gå tillväga.

Odensvi Läkarmottagning
Vi besöker också Odensvi Läkarmottagning i Västerås. Det är en mottagning i privat regi, som drivs av Praktikertjänst AB. Vi träffar verksamhetschefen Jonas Orve, som har lång erfarenhet av att jobba här.
Vår första fråga är om han upplever att det verkligen är ett konkurrensneutralt system han arbetar i.
– Nej, svarar Jonas utan att tveka.
Det är meningen att det ska vara så, men det tycker inte vi att det är. Ta den egna personalvården som ett exempel. Kostnaden för den ingår inte i kapiteringen. Landstinget motiverar detta genom att kalla det för arbetsgivaransvar istället. Vi får betala allt sådant själva, med medel från kapiteringen.
– En annan fråga är momsen, fortsätter Jonas. Vi kan inte lyfta den från produkter vi köper in, till skillnad från landstinget. Detta faktum kompenseras vi för med 6% i kapiteringen. Om det är rätt eller fel summa har diskuterats.
Odensvi Familjeläkarmottagning har 8500 listade patienter. Många är äldre, ett av kommunens servicehus ligger alldeles intill. Dessa patienter fördelas på fem läkartjänster, varav några är på deltid. Det blir en doktor per 1800 listade patienter. Dessutom har man sju sjuksköterskor, varav sex är distriktssköterskor, samt en undersköterska och två sekreterare.
– BVC och MVC köper vi från en landstingsägd vårdcentral – Hemdal – här i närheten, berättar Jonas. Och när det gäller sjukgymnastik så har vi ett samarbete med en privat sjukgymnastikmottagning som ligger vägg i vägg med oss här.
– Kapiteringen idag är för liten, anser Jonas. Om inte annat så kan man se det på att Landstingets egen familjeläkarverksamhet totalt sett går back. Problemet är att när vi går back, så har vi ingen som har stora fickor, fortsätter han.
– Idag, liksom tidigare, är sjukgymnastiken en jättekostnad för oss. Man införde två remissfria besök i landstinget, och det innebär att patienterna går direkt till sjukgymnasten utan att komma till oss först. Det första besöket går åt till att undersöka och ställa diagnos och vid det andra så påbörjar de en behandling.
– Men de blir ju naturligtvis inte färdiga. De påbörjar, sedan kommer patienten hit och vill ha en remiss för att fortsätta behandlingen.
"De sa att jag behövde det" säger patienten till oss då, berättar Jonas, som är starkt kritisk till detta system.

Egen telefontid
På Odensvi har man ingen tidsbeställning via sköterskor. Läkarna sköter bokningen själva.
– Vi har telefontid mellan 8.00–9.00 eller 9.00 och 10.00 varje dag, säger Jonas. Det finns ett kösystem via växeln så att den som ringer vet hur många samtal som är före. Vi har mellan fem och trettio samtal på en sådan timma, så datajournal är naturligtvis en förutsättning.
– Mellan 10.00 och 12.00 har vi sedan öppen mottagning, fortsätter han, och övrig tid är det planerade besök.
– Vi har använt egen telefontid sedan 1992, och det ger oss en helt annan möjlighet att styra vår dag. Jag brukar säga att utan öppen telefontid ingen öppen mottagning. Då hamnar alla i väntrummet. Nu är det ju så att om jag har en eftermiddag full med patienter så har jag valt det själv.
– Vi lyckas med att ta emot alla som ringer och bokar besök inom en vecka, säger Jonas. Naturligtvis tar vi emot en icke listad patient akut – om det inte är så att vederbörande är listad hos någon i närheten. Annars är vi idag fullistade.
– Det är det stora problemet med familjeläkarsystemet här, anser han. Det ser likadant ut på de flesta vårdcentraler i Västerås.
– Mixen av vård – privat och offentlig – har visat sig fungera bra. Problemet är att om en patient är missnöjd med mig, så tar det tid för denne att hitta någon annan.
Eva-Karin är mycket väl medveten om detta problem.
– Det beror på läkarbristen, svarar hon. Idag har vi tio vakanser på läkarsidan, och vi kan helt enkelt inte få tag på läkare att fylla dem med. Tio doktorer låter kanske inte så mycket, men det motsvarar ganska många patienter.
– Om en läkare slutar och flyttar härifrån, så finns ju patienterna kvar, fortsätter hon. Det är ett annat gott skäl att vi har privata vårdcentraler. Vi ser hellre att de blir privata än att de lämnar länet.

Bättre arbetsmiljö
De privata mottagningarna har lättare att locka doktorer, enligt Jonas.
– Vi kan erbjuda en bättre arbetsmiljö, hävdar han. Det är lättare att genomföra saker här. Vi har korta beslutsvägar, och det är lättare att få en kostnadsmedvetenhet bland sina kollegor när man ser hur, och till vad, pengarna används.
– När husläkarlagen kom 1994, var det många familjeläkare som valde att bli privata, fortsätter han. När den sedan togs bort, var det många som var på väg att privatisera sig, men kom av sig i den processen.
Jonas har också mest beröm att komma med när han ska uttala sig om
 landstingspolitikerna i länet.
– De har i stort varit lyhörda för professionen, tycker han.
– Praktikertjänst företräds i förhandlingarna med landstinget av tre vårdcentralschefer som är utsedda av Praktikertjänsts 11 vårdcentraler i länet, fortsätter han.

Allmänmedicinskt centrum
Även Jonas tycker som Moa, d.v.s. att en av de stora fördelarna med länets familjeläkarprogram är att ansvarsområdet är tydligt avgränsat.
– Vi har fått en gräns, även om den är luddig, som gör att vi inom primärvården kan säga stopp. Det ingår inte i vårt åtagande att lägga om sår för kirurgen, förtydligar han.
– Vi har vårt åtagande, och slutenvården har resten. Förut var det tvärtom! Får jag en färdigbehandlad patient från sjukhuset med remiss, så är det jag som har tolkningsföreträde. Det innebär att det är vi som avgör om vi kan ta hand om en patient här i primärvården – inte någon annan.
– Men det appliceras dock lite olika runt om i landstinget, tillägger han. En del sväljer för mycket fortfarande.
– Gränssnittet mellan primärvård och specialistvård är otydligt, håller Eva-Karin med om. Den här konflikten beror på att man jobbar effektivare idag och vill bli av med patienterna. Då tycker man lätt att "det där kan väl primärvården ta hand om".
– Vi har ett Allmänmedicinskt centrum (AMC), som vi har skapat som ett forum för att ta upp sådana här frågor, fortsätter hon. Det ligger inte i den ordinarie landstingsorganisationen. I stället finns de under landstingsstyrelsen i ett eget spår, med kontakt med de högsta politikerna. De jobbar som ett råd, bestående av representanter för både primärvård och andra specialiteter. Det här arbetet är i sin linda ännu, men meningen är att de ska ha synpunkter på både vårdprogram och remissförfarande.

Tillgänglighetsgaranti
Vi ber Jonas berätta om tillgänglighetsgarantin som landstinget satt upp:
– Vid upplevd sjukdom ska en patient kunna få kontakt med en sjuksköterska på sex minuter. Vid akut behov ska man sedan få träffa sin doktor inom 24 timmar. Ett planerat besök ska äga rum inom två veckor – och det gäller även arbetsterapi och sjukgymnastik, svarar han.
– Denna garanti uppfyller vi med råge, tillägger Jonas.
Vi undrar hur organisationen ser ut när vårdcentralen har stängt för dagen och låter frågan gå till Eva-Karin.
– Om man ringer efter att den har stängt, så kopplas samtalet automatiskt vidare till Hälso- och sjukvårdsupplysningen, svarar hon. Där får man alltid kontakt med en distriktssköterska. Hon kan lyssna och, om det krävs, boka tid hos primärvårdsjouren som finns här i Västerås.

Medicinsk revision
Det nuvarande avtalet som finns mellan beställare och utförare i Västmanland löper ut efter 2003. Därför beslöt man i maj 2001 att genomföra en medicinsk revision av verksamheten.
Målet med denna var dels att få fram underlag för framtida förändringar inom familjeläkarprogrammet och kravspecifikationen inför kommande avtalsperiod, alternativt förändringar under nu gällande avtalsperiod. Den ska även ge underlag till framtida kompetensutvecklingsinsatser inom området.
Revisionen bygger bl.a. på intervjuer med olika personalkategorier inom
primärvården, journalgranskningar och en patientenkät.
Den är en intressant läsning, och det är ingen tvekan om att Västmanland inom många områden når upp till sina högt ställda mål så som de formuleras i nuvarande program för verksamheten.

Teamsamverkan
En avvikelse hittar vi dock när det gäller teamsamverkan. Här skriver man i revisionen att "regelrätt teamsamverkan tycks vara sällsynt förekommande".
Med tanke på att man idag i arbetet med den nationella handlingsplanen trycker extra mycket på tanken med vårdteam som samverkar kring patienten, frågar vi Eva-Karin om hennes uppfattning om varför det förhåller sig så.
– Delvis beror det på att det är svårt att få läkarna att jobba i team, p.g.a. att de helt enkelt inte har tid, svarar hon. Men det fungerar bättre på de riktigt stora vårdcentralerna, och sämre på de mindre. En slutsats av det är att de mindre inte har så många andra kategorier av vårdpersonal där, utan i stället hyr in dem vissa timmar.
– Då är det svårare att upptäcka fördelarna med varandras kompetenser, och hur mycket man har att vinna på att utveckla samarbetet mer.
– Sedan finns det externa strukturer som försvårar, som Försäkringskassan, fortsätter Eva-Karin.
– Det här skulle säkert kunna förbättras avsevärt om man har fastställda vårdprogram. Det finns ju redan sådana på BVC t.ex. och där fungerar samarbetet också mycket bättre!
– Vi behöver strukturer som möjliggör samverkan. Som det är nu så är det upp till dem som jobbar där. Det finns inget yttre tryck idag, sammanfattar hon.

Tid
I patientenkäten framkommer det att 85% av de tillfrågade anser att väntetiden för att få komma till sin läkare är acceptabel. Det finns dock en intressant skillnad mellan dem som går till en privat enhet och en offentlig.
95% anser väntetiden acceptabel vid privata enheter, medan knappt 80% är av den åsikten av dem som går till de offentliga. Vi frågar Eva-Karin om hennes teori om varför det är så.
– Det kan vara så att man löst vissa frågor bättre på den privata sidan, svarar hon. En annan orsak kan vara att vi jobbade med arbetsmiljön här på landstinget och gav vissa möjligheter åt båda. En sådan var att de fick lov att stänga av telefonerna en timma innan man stängde vårdcentralen för dagen. Detta för att man bättre skulle hinna med alla övriga arbetsuppgifter.
– Det kanske är så att den här möjligheten inte togs lika mycket av de privata, säger Eva-Karin.
En annan intressant skillnad, dock inte alls lika stor, finns i sammanställningen av enkäten. Där kan man se att patienter med offentligt anställda läkare tycks vara något mer nöjda med den tid som avsatts i samband med vårdkontakten.

Framtida förändringar
Vad tycker då dessa tre vi talat med att man ska förändra i det nya vårdprogrammet som ska gälla fr.o.m. 1/1 2004?
– Jag skulle vilja att man lade sjukgymnastiken utanför. Den borde inte hanteras och administreras av primärvården, säger Moa. Dessutom tycker jag att antalet listade patienter per doktor är för hög. 1200 är det ideala. Då hinner man med sin utbildning m.m., utan att behöva belasta någon annan.
– Kapiteringen måste höjas så att listningstaket kan fortsätta att sänkas, svarar Jonas.
– Rehabiliteringen måste ses över, säger Eva-Karin. Det gäller att ta tillvara de olika kompetenserna. Idag är det väl läkarcentrerat. I själva programskrivningen skulle man kunna sätta fokus på det.
Hur ser då Eva-Karin på frågan om den höga tillgängligheten kan skapa en konflikt mellan patienter med små vardagskrämpor och dem som behöver stora vårdresurser? Kan det leda till att systemet med den höga tillgängligheten riskerar att tränga ut patienter med stort vårdbehov, alternativt flytta dem från vårdcentralerna till sjukhus?
– En sådan bild har inte jag, svarar hon direkt. Men visst finns det ett problem här. En undersökning vi gjorde för ett tag sedan visade att upp till 10% av läkarbesöken upptogs av icke-sjuka. Det var intyg o.dyl. Det gav oss en tankeställare.
– Även här tror jag att det finns en möjlighet att man kan lösa prioriteringsfrågan med hjälp av vårdprogram, fortsätter hon. Detta är något som måste diskuteras nu när vi jobbar för att ta fram det nya familjeläkarprogrammet.

Stabilitet
Vi ber Jonas att sammanfatta de här tio åren i primärvården.
– Från början, när familjeläkarsystemet startade, fanns det ett stort engagemang här. När husläkarlagen sedan kom följde man den bra. Det finns en politisk stabilitet kring värdegrunden för systemet, även med skiftande majoriteter, svarar han.
Och det är det som gör att Västmanlands läns landsting idag har den unika situationen att man under tio år lyckats att bibehålla sin struktur och utveckla en kontinuerlig satsning på primärvården.
Sista frågan går till Eva-Karin, och den gäller naturligtvis hur det kommer sig att man har klarat denna stabilitet, och hur organisationen lyckats med att politiskt överleva ett helt decennium. Hon tänker efter en kort stund, och svarar sedan kort och lakoniskt:
– Därför att den fungerar!
– Dessutom tror jag att många har hittat till primärvården istället för till sjukhusets akut, tillägger hon.
Så nog finns det all anledning att titta på Västmanland när man diskuterar hur primärvården ska organiseras i framtiden.

Per Lundblad