Distriktsläkare Anders Lindman, Luleå, promoverades lördagen den 13 oktober till medicine hedersdoktor vid medicinsk-odontologiska fakulteten vid Umeå universitet. Han utsågs tack vare sina betydande insatser för utbildningen av läkare i allmänmedicin.

Under sin långa tid i primärvården i Norrbotten har Anders gjort sig känd inte bara som en god kliniker och handledare utan även som initiativtagare till ett fördjupat kvalitetsarbete inom vården utanför sjukhus.
Under slutet av 70-talet var han yrkeslivsrepresentant i linjenämnden för läkarutbildningen. Här engagerade han sig i den arbetsgrupp som såg över läkarutbildningen i Umeå. Det ledde bl.a. till att utbildningen förnyades och att obligatorisk utbildning i ämnet allmänmedicin infördes.
Han tog också initiativ till att arbetsgruppen för allmänmedicin – PAM – bildades, med uppgift att verka för att en allmänmedicinsk enhet inrättades vid Umeå universitet och att den första utbildningen i allmänmedicin under läkarnas grundutbildning startade 1981.
Distriktsläkaren har träffat honom och bad honom berätta mer om sina insatser för allmänmedicinens ställning i läkarutbildningen.

Gratulationer och lyckönskningar
Vi träffar Anders Lindman under ett uppehåll i SFAMs konferens i Helsingborg. Mängder av kollegor kommer fram och gratulerar, och intervjun avbryts en stund av att han blir kallad till ett rum där kollegor från Norrbotten vill utbringa en särskild skål för honom.
Det är många som vill lyckönska, och vi tar till slut vår tillflykt till ett par stolar i en av hotellets korridorer. Här kan vi få lite lugn och ro, och vi ber Anders berätta om sin bakgrund och hur det kom sig att han var en av dem som initierade att den första kursen i allmänmedicin startade i Sverige.

Anders bakgrund
– Jag blev leg läkare 1972, minns Anders. Det innebar att jag var en av de första som inte kunde bli provinsialläkare med kunglig utnämning. Då fanns det inte heller någon annan särskild distrikstläkarutbildning. Kravet var endast att man hade ett års sjukhustjänstgöring. 
– Jag är född i Bromma, och hade aldrig varit norr om Gävle i hela mitt liv. Så kom jag till Umeå och började på det då nystartade universitetet där. Det var 1965. Vi var 20 stycken som gick den allra första kursen man anordnade från grunden där.
– När jag sedan var klar ville jag stanna i Norrbotten. Fördelen med det var att man fick lägga upp sin specialistutbildning helt efter eget huvud. Då trodde jag att det skulle vara bra att arbeta med lite av varje. Det fanns ju ingen AT på den tiden. Så jag delade en distriktsläkartjänst med att jobba som underläkare på en massa olika kliniker, och på det viset försökte jag skaffa mig en så bred erfarenhet som möjligt. Totalt har jag jobbat som underläkare på 15 olika kliniker! Jag har jobbat med i stort sett allt utom på barnpsyk och på kem. och bakt. lab.
– Så där höll jag på i fem år, berätttar Anders vidare.
– Jag växlade mellan olika specialiteter och allmänläkartjänsten. Och när jag sedan var klar, ville jag ta hand om hela patienten – så jag satsade på att fortsätta som distriktsläkare istället för att bli t.ex. ortoped.

1977 års universitetsreform
– Så kom då den stora reformen i universitetsvärlden år 1977, fortsätter Anders. Man ville ”spräcka akademin och lärarnas envälde”, och man införde linjenämnder som skulle ansvara för utbildningen på universiteten. Det var summa 16 personer i den i Umeå. Fem representanter för de studerande, fem lärare, en representant för den övriga personalen och så var det fem stycken nominerade av yrkeslivet. De sistnämnda fem bestod av en från LO, en från TCO, en från SACO, ett landstingsråd samt ordföranden i sjukhusdirektionen.
– Och SACOs representant, det blev jag. Troligen blev det jag för att de ansåg att de måste ha någon som kom utanför Umeå…
– Vi fick ett uppdrag: Se över läkarutbildningen! Den var mycket traditionell, minns Anders, och det krävdes mycket arbete för att ändra på den. Så skapades PLUTO, en arbetsgrupp som fick det här uppdraget. Den bestod av två professorer, två studerande och så jag.
Anders ler när han minns hur det var i början av arbetet.
– Vi kallade in professorer, berättar han, och diskuterade förändringar av kurser och timplaner med dem. Naturligtvis stötte vi på patrull direkt. ”Det går aldrig” var en fras vi ofta fick höra. Delvis beroende på att institutionerna var beroende av att ha kvar sina delar i utbildningen för att behålla både prestige och pengar. Men vi i gruppen höll ihop!
”Klinisk strimma” i utbildningen
Nu kommer Anders in på en av de punkter som varit av central betydelse för honom under hela hans karriär. Han lutar sig framåt, blicken och rösten skärps ytterligare när han säger:
– Fram till dess hade all utbildning ägt rum på sjukhus. Detta för att de studerande sedan skulle fortsätta jobba på sjukhus! Man förstod inte vad jag talade om. Jag sa att de studerande måste ibland lämna mikroskopen och böckerna och träffa patienter!
– Men på något sätt fick jag dem till sist att lyssna på mig, att ta mig på allvar, säger Anders. Konkret resulterade det i att man införde något som kallades för en ”klinisk strimma” i utbildningen.
– Och då blev det med ens nya bekymmer, fortsätter han. För om man nu ska få de studerande att komma ut i verkligheten och träffa patienter, då går det inte att en neurokirurg är ansvarig för den delen. Nej, det behövs en allmänläkare! Problemet var bara, att det inte fanns en sådan tjänst inom universitetet. Så det var bara att se till att inrätta en!
– Efter kontakter med både Statens Avtalsverk och UHÄ fick vi till sist en sådan tjänst utlyst. Titeln blev ”Klinisk lärare – tillika distriktsläkare”. 

De första tjänsterna
År 1981 tillsattes så den första tjänsten i Sverige med denna titel, och den gick till Bengt Mattson. Senare samma år tillsattes ytterligare en, och på den placerades Göran Westman.
– Det var jag som fick skriva annonsen, minns Anders. Det fanns ju ingenting att gå tillbaka till, detta var helt nytt. Det fanns inga färdiga kriterier. Och tillsammans med P-O Wester fick jag sedan läsa alla svaren. 
– Men det innebar att Umeå universitet på sin läkarutbildning vid den här tiden hade två sådana här tjänster. Inget annat universitet i Sverige hade ens en, fortsätter han stolt.
– Så när dessa personer nu fanns inom universitetet, var skulle man då sätta dem? frågar Anders retoriskt. Inte kunde man placera dem under t.ex. kirurgi. Nej, i och med detta var det dags att inrätta en ny egen specialitet: Allmänmedicin! Så föddes en ny enhet på universitetet.
– För att styra det hela knöt jag ett antal distriktsläkare till mig, det s.k. allmänmedicinska rådet (PAM). Vi såg till att kandidaterna kom ut i regionen. Det här rådet finns fortfarande kvar. Nu heter det Regionala rådet för allmänmedicin.

Utvecklingen går framåt
– Sedan dess har det rullat på. Från att ha varit en ”klinisk strimma” i utbildningen så blev det en vecka, med allmänmedicin. Idag är det åtta veckor, och ett av de största kursavsnitten i grundutbildningen, säger Anders och ser inte så lite nöjd ut. 
– Dessutom är lärarna på Allmänmedicinska enheten idag ansvariga för forskarutbildningen, tillägger han.
– Den förste professorn i allmänmedicin anställdes sedan, det var Birgitta Hovelius som fick den professuren, fortsätter Anders.

FoU-ansvarig
Vi är nu framme vid mitten av 80-talet. Samtidigt som Anders Lindman var med och startade Allmänmedicinska enheten vid Umeå universitet, jobbade han också halvtid som FoU-ansvarig för Samhällsmedicinska enheten i Norrbotten. Som sådan besökte han samtliga vårdcentraler i Norrbotten med uppgiften att stimulera till forskning och utveckling.
– Jag fick ett antal doktorer och sköterskor att jobba i utvecklingsprojekt, berättar han och kommer fram till ytterligare en av sina kärnfrågor:
– Grunden är nyfikenheten på sina patienter och på det man gör! Som exempel kan man ta Christer Andersson som idag är en auktoritet på sjukdomen porfyri. Han skrev sin doktorsavhandling som baserades på hans patienter med porfyri i Arjeplog. Eller Bo Lundbäck – med OLIN (Obstruktiv Lungsjukdom i Norrbotten.) Han är idag en av de världsledande i området! 
– Båda har utgått från sin verklighet – d.v.s. sina patienter, förtydligar Anders.

Lanseringen av ”Guide Medicin”
Som ett led i kvalitetsarbetet på våra vårdcentraler kom Anders Lindman på en idé att lansera en ”Guide Medicin”. 
– Det var en idé som baserade sig på Guide Michelin – restaurangbibeln (som numera går under namnet Guide Rouge, DLFs anm). Där testäter man ju på olika restauranger. Vår idé var att man skulle ”provsmaka” på en vårdcentral, fortsätter Anders.
– Jag och E Birgitta Olsson utvecklade den här metoden, som vi kallade Guide Medicin. Det går helt enkelt ut på att vi oannonserat kommer till en vårdcentral och går igenom den och upprättar ett protokoll med ett hundratal frågor och punkter.
– Men vi har aldrig en inspektion om vi inte är välkomna, bedyrar han. Och det vi egentligen kan kontrollera, det är saker som tillgänglighet, bemötande, respekt osv. Man kan säga att vi kontollerar det lätta. För det är mycket svårare att kontrollera medicinsk kvalité.
Är ni alltid välkomna då, undrar vi?
– Vi har aldrig blivit utkastade, svarar Anders. Och idag har detta arbete skett på vårdcentraler från Helsingborg till Gällivare. Vi blir alltid positivt bemötta. Men det är viktigt att komma ihåg att hur duktiga vi än är på att kontrollera, får vi endast brottstycken av den del vi inspekterar, påpekar han och inskärper detta med ett exempel:
– På en utbildningsdag där vi arbetade med kvalitetsfrågor med deltagare från olika håll, avslutade vi dagen med att dela ut en liten tavla. Där stod det: ”Vem är ansvarig för kvaliteten på min arbetsplats? Vänd så får du svaret.”
– Och när de vände på tavlan hade vi satt en spegel på andra sidan! 
– Så slutsatsen är att ska det bli verklig kvalité, måste de som jobbar själva ta ansvar för det de gör.

Q för kvalité
Så småningom ledde engagemanget med kvalitetsfrågor fram till SFAM-Q, där Q då står för kvalité. Det initiativet togs av Göran Falk och mig, säger Anders, och fortsätter: 
– Sedan flera år är jag även en av de två svenska representanterna i EQuiP. Den andre är Leif Persson. EQuiP är de Europeiska allmänläkarnas arbetsgrupp för kvalitetsutveckling. Drygt 25 länder har två representanter i gruppen, och vi träffas två gånger om året för utbyte av erfarenheter, planering av konferenser och utbildningsinsatser samt projektarbeten.

Audit Projekt Odense
Hur kom Audit in i bilden då, undrar vi? (Audit Projekt Odense är en metod som bygger på en enkel registrering via kryssrutor på ett A4-formulär som sammanställs och återförs till deltagarna som underlag för kvalitetsförbättrande åtgärder och efterföljande ny registrering, DLFs anm.)
– På en föreläsning i samband med ett SFAM-möte 1988, kom jag i kontakt med Niels Bentzen från Odense (nu professor). Han hade satt i system att med hjälp av en enkel blankett sätta kryss i 30 rutor. När du hållit på med det ett tag, då får du svaret på frågan: Hur gör du egentligen?, berättar Anders, och ger ett konkret exempel.
– Det var en doktor som hade sagt att han tyckte det var ett stort problem med all den sömnmedicin han skrev ut. En annan kollega tyckte att det inte alls var något stort problem för honom.
– Arbetet med Audit-blanketterna gav sedan det resultatet att den doktor som ursprungligen hade oroat sig mest för sin utskrivning av sömnmedicin i själva verket var den som skrev ut minst av den. Och med den andra doktorn var det tvärtom. Han skrev ut mest.
– Detta beror säkert på att den doktor som bekymrade sig för sin utskrivning, ofta samtalade med patienterna, sökte alternativa vägar till att komma till botten med patienternas sömnproblem. Den andre doktorn reflekterade inte så mycket över det, förnyade gamla recept på begäran o.s.v. – och var helt enkelt inte medveten om hur mycket han skrev ut. Och när man inte har denna medvetenhet, ser man naturligtvis det inte som ett problem, förklarar Anders och fortsätter:
– Jag berättade själv på detta möte om mitt arbete med Guide Medicin, och jag sa helt enkelt till professor Bentzen: Låt oss byta verktyg med varandra! 
– Idag jobbar vi med Audit ad modum i Odense, Luleå, Helsingborg, Trondheim och på Island, fortsätter Anders och återkommer gång på gång till det faktum att man själv måste ta ansvar för sin kvalité.

Primärvårdens framtid?
Hur ser då framtiden ut för primärvården i Sverige? 
Anders anser att det närmaste året är väldigt viktigt.
– Jag brukar säga att vi tål inte en vårdsatsning till, säger han provocerande. Orsaken till det är att vi behöver lite lugn och ro. När man slår på trumman stort, och säger att nu skall patienterna ut från specialistavdelningarna till primärvården så skapas naturligtvis en hel del förväntningar. Samtidigt skapas också motkrafter. När det sedan inte händer så mycket, så lever både motkrafterna och förväntningarna kvar. 
– Nu talas det om ett nationellt handlingsprogram. Och jag är rädd för att det är sista gången man kan spänna bågen. Allt hänger på att landstingen inser att man måste ändra på hur de styr resurserna.
– Tryggheten som förknippas med sjukhus kostar för mycket, säger Anders, väl medveten att han sticker ut hakan ordentligt. 
– Sjukhusen har blivit vår tids kyrkor. Vi måste se till att det är primärvården som man förknippar med denna trygghet istället. Därför är det mitt råd att landstingspolitikerna gör som på Vasas tid: Ta kyrkornas klockor och smält ned dem! Klockorna motsvaras idag av sjukhusresurser. Se till att de resurserna istället styrs till primärvården!

Ingen egentlig brist på allmänläkare
Det här är minerad mark Anders är inne på, men han drar sig varken för att mynta begrepp som ”sjukhuskramare” eller att ge sig in i en matematisk utläggning om antalet barnaföderskor i Kiruna, kontra tjänster och resurser på BB där – och det ekonomiska utfallet av den ekvationen.
– Det finns egentligen ingen brist på allmänläkare i Sverige idag, påstår han vidare. Ta Luleå t.ex., där jag jobbar. Det finns tolv stycken personer som har denna kompetens där, d.v.s. de är skrivna där och de sover där. Men de jobbar inte som distriktsläkare i Luleå. De pendlar ut ur kommunen, de arbetar åt andra arbetsgivare, de arbetar på sjukhus eller gör annat.
– Vi måste skapa arbetsförhållanden så att de som jobbar som allmänläkare går stolta hem på kvällen. Det uppdraget ligger hos våra landstingspolitiker. Det handlar om trovärdighet, och att våga prioritera. Inte att hålla krampaktigt kvar vid det gamla, avslutar Anders innan han hastar iväg till nästa punkt på programmet på SFAMs möte i Helsingborg.

Per Lundblad

Fotnot: Anders Lindmans hedersföreläsning vid promotionen den 13/10 finns utlagd på Internet vid tidpunkten för denna tidnings pressläggning. Om man skriver in den synnerligen besvärliga adressen www.nll.se/ib/kx/kansl/_org/Division_primarvard/Anders_Lindman,_hedersforelasning.htm i adressfältet på sin webbläsare, hittar man den. Det är väl värt besväret att knappa in detta!