DLFs styrelse har gjort en genomgång av den nationella handlingsplanen och det utvecklingsavtal som avses slutas mellan staten och landsting och kommuner. Styrelsen har följande synpunkter.

Kortfattat innehåller, enligt regeringen, propositionen 1999/2000:149 åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inriktning. Den satsning som föreslås för att stärka primärvården i landsting och kommuner skall minska den nuvarande obalansen mellan primärvårdens åtagande och resurser. I stora drag finns följande delar i propositionen.

• Alla invånare tillförsäkras tillgång till en egen vald läkare i primärvården – i propositionen benämnd familjeläkare.
• Åtgärder för att stärka stödet till barn, ungdom och äldre med psykisk ohälsa samt till psykiskt funktionshindrade.
• Vikten av en ökad mångfald vårdgivare framhålls.
• Nationella insatser aviseras för att stödja den önskade utvecklingen. Det gäller insatser för att stärka forskning och utveckling, genom stöd till regionala FoU-centra.
Inom ramen för detta skall man utreda formerna för ett nationellt institut för familjemedicin.
• Under åren 2001–2004 tillförs för ovanstående insatser sammanlagt nio miljarder kronor. Av detta skall 70 % fördelas till landstingen och 30 % till kommunerna.
År 2001 en miljard, en miljard år 2002, tre miljarder 2003 och fyra miljarder år 2004.
• Utvecklingsavtal, angående propositionens inriktning, har i maj 2000 träffats mellan regeringen, Landstingsförbundet och svenska Kommunförbundet.

Styrelsen har som underlag haft tillgång till ovan nämnda proposition från juni i år och tillhörande utvecklingsavtal. Planeringen är den att propositionen skall föreläggas riksdagen för beslut under november månad i år. Om och i så fall vilka förändringar som kan bli aktuella utifrån enskilda motioner känner vi inte till.

Det som föreslås är angeläget och nödvändigt om allmänmedicin och primärvård skall "överleva". Av planen framgår inte hur man avser att fortsätta efter år 2004. Oförändrad nivå, ytterligare tillskott eller i värsta fall en reducering. I ett längre perspektiv räcker inte den föreslagna satsningen. Regeringens bedömning är att "Den önskvärda inriktningen för hälso- och sjukvården bör kunna nås genom att ett resurstillskott på sammanlagt nio miljarder kronor fördelas till landsting och kommuner".

DLF delar inte den uppfattningen och skälen för detta framgår nedan.

Resurstillskottets storlek kan belysas på följande sätt:

Utslaget på 4 år innebär landstingsdelen av resurstillskottet på knappt 700 kronor/invånare till driften. En del av resurserna är reserverade för utvecklingsinsatser. Det är också viktigt att notera att satsningen är ojämnt fördelad mellan åren.

I det fall landstingens primärvård, egen och upphandlad, tillförs 60 % av denna förstärkning innebär det c:a 400 kr/invånare. Utslaget på 4 år blir det 100 kr/invånare/år.

Idag har vi en distriktsläkarbemanning i nivån 1/2 200. Om målsättningen 1/1500 skall uppnås krävs ett tillskott på 0,45 årsarbetande distriktsläkare per 1500 invånare. Detta kostar i storleksordningen 380.000 kronor/år i lön och lönebikostnader. Den föreslagna resursförstärkningen motsvarar inte ens hälften av detta!

Inom primärvården behövs förutom ökade läkarresurser också tillskott vad avser andra yrkeskompetenser, ökade resurser för utvecklig och fortbildning etc.

DLF delar oreserverat regeringens bedömning att den fasta läkarkontakten inom primärvården skall vara en allmänläkare. Vi finner detta självklart och det är inte mera kontroversiellt än att t.ex. en patient med akut hjärtinfarkt för kortare eller längre tid behöver en fast kontakt med internmedicinare/kardiolog.

Detta är ett uttryck som används i planen och som avser det faktum att primärvården ej tillförts resurser i en omfattning som motsvarar primärvårdens utökade åtagande under 1990-talet. Arbetsbördan i primärvården, och då speciellt för distriktsläkarna, har ökat påtagligt under många år bland annat som en följd av ökad medicinsk tyngd hos den enskilde patienten, överföring av arbetsuppgifter från sjukhusens mottagningar, ändrad medicinsk praxis, nya behandlingsmöjligheter mm.

Det resurstillskott som föreslås kan på intet sätt kompensera den obalans som uppstått mellan primärvårdens resurs och uppdrag. Den räcker inte ens till för att nå en rimlig distriktsläkarbemanning. Än mindre till utökad tillgänglighet, mera jourarbete, förstärkning av andra personalgrupper etc.

Tillskottet förmodas göra strukturomvandlingen fullbordad. Det ligger ingen realism i detta. Den åsyftade strukturomvandlingen kan ej genomföras eller bli ett resultat av de åtgärder som finns i den nationella handlingsplanen eller utvecklingsavtalet. En överföring av ytterligare resurser till primärvården från andra delar av hälso- och sjukvården kan inte göras trovärdig. Landstingen har aldrig tidigare klarat detta och det finns ej anledning tro att deras förmåga i den delen ökat. Speciellt med tanke på de problem som även redovisas från andra delar av hälso- och sjukvården.

Det är en besvikelse att handlingsplanen endast till vissa delar innehåller konkreta förslag till åtgärder. Mycket av innehållet är uttalade och outtalade förhoppningar om strukturella förändringar. Ordet samverkan lyfts fram på ett sätt som gör att det mera blir målet än ett medel för att nå målet. DLF saknar ett samlat grepp på strukturfrågorna och till detta en ekonomisk styrning som skapar förutsättningar för att man uppnår de resultat som avsetts.

Krav och förväntningar på betydande förbättringar avseende primärvårdens tillgänglighet är ett centralt tema i handlingsplanen. Detta kan belysas med några citat;

Därtill är primärvårdens tillgänglighet för dålig och dess kontinuitet för bristfällig.

Primärvården har otillräcklig kapacitet vilket leder till problem med tillgängligheten i stora delar av vården.

Primärvården är inte tillräckligt tillgänglig för dem som insjuknar akut, framför allt på jourtid. Patienterna tvingas därför till sjukhusens akutmottagningar med långa väntetider som följd. För många av dessa patienter skulle både vårdens tillgänglighet och kvalitet kunna förbättras med bättre tillgänglighet i primärvården.

Det gäller vårdens tillgänglighet med kravet att korta väntetiderna i alla led – för att få en första kontakt, för att bli utredd och bedömd, för att få behandling och för rehabilitering.

Primärvårdens successivt vidgade ansvar för allt mer vårdbehövande patienter har inte åtföljts av erforder-liga kapacitetsförstärkningar. Denna eftersläpning i primärvårdens kapacitet orsakar tillgänglighets-, kva-litets- och samordningsproblem i hela hälso- och sjukvården.

Tillgängligheten är en nyckelfråga för att primärvården skall kunna utgöra hälso- och sjukvårdens bas.

Som framgår av avsnitt 4 har bristerna i primärvårdens tillgänglighet också avgörande betydelse för tillgängligheten i andra delar av hälso- och sjukvården. För att förbättra tillgängligheten skall landstingen, i enlighet med avtalet om utvecklingsinsatser, svara för att det oavsett tidpunkt på dygnet skall vara möjligt för invånarna att få tillgång till adekvat kompetens och adekvata insatser, i första hand inom primärvården.

Enligt regeringen måste personer i särskilda boenden och inom hemsjukvården tillförsäkras läkarinsatser på motsvarade sätt som den som själv kan uppsöka vården. Detta innebär att läkarinsatser måste vara tillgängliga under hela dygnet, vilket också är en förutsättning för att undvika onödiga och för patienten påfrestande sjukhusinläggningar.

DLF finner det anmärkningsvärt att man på ett helt oreserverat sätt talar om tillgänglighet samtidigt som det på annat ställe i planen skrivs att "man alltid kunnat och kommer alltid att kunna konstatera att hälso- och sjukvården skulle behöva mer resurser för att kunna göra allt som är möjligt och önskvärt". Ett ensidigt och onyanserat fokuserande på tillgängligheten leder till att andra och mer trängande vårdbehov får stå tillbaka. Inriktningen skall enligt regeringen vara att "Landstingens primärvård utvecklas till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården genom förbättrad kontinuitet och tillgänglighet". Vad blev det av vård efter behov? Inte på något ställe förs en diskussion om att maximal tillgänglighet skall gälla för allt och alla eller om det är vissa behovsgrupper som åsyftas.

DLF kan konstatera att det inte finns några överväganden vilka resurser som krävs för att uppnå en viss definierad tillgänglighet och hur en mera efterfrågestyrd vård kan påverka möjligheterna att tillgodose vårdbehoven för de kroniskt sjuka, patienter inom hemsjukvården och boende vid särskilda boenden.

DLF delar inte regeringens bedömning att en förbättring av primärvårdens tillgänglighet på ett avgörande sätt påverkar och förbättrar tillgängligheten i övriga delar av hälso- och sjukvården. Det kan till och med vara så att en generellt ökad tillgänglighet sammantaget ökar vårdefterfrågan och sökande både inom primärvården och övriga delar av hälso- och sjukvården.

Under 1990-talet har patientens ställning stärkts på flera sätt; rätt till bedömning inom viss tid, rätt att välja vårdgivare, rätt till information etc.

Patientens rättigheter betonas tydligt i planen och regeringen konstaterar att patientens ställning ytterligare kommer att behöva stärkas. Bland annat frågan om tillgänglighet har att göra med vad patienten/befolkningen kan kräva.

DLF finner det självklart att patienten skall bemötas respektfullt, att han/hon har rätt till information om sitt hälsotillstånd och olika behandlingsalternativ och rätt till kompletterande bedömning vid behov. Vi kan dock inte se det rimliga i att patienten har rätt till viss tillgänglighet för besök och bedömning utan beaktande av vilket behov av vård som föreligger utifrån ett medicinskt ställningstagande.

Det är anmärkningsvärt att regeringen så gott som helt lyckas undvika prioriteringsfrågorna. I planen skriver man att "Socialstyrelsen har funnit brister i det nuvarande prioriteringsarbetet och konstaterar att hälso- och sjukvården inte tillämpar prioriteringskriterierna på ett tillräckligt systematiskt, öppet och tydligt sätt. Prioriteringar sker förvisso, men dolt och outtalat". Än mera uppseendeväckande blir det att regeringen själv helt och hållet lyckas undvika en diskussion i denna del.

Regeringen nämner de av riksdagen antagna riktlinjerna för prioritering men ger ingen närmare vägledning eller ställningstagande kring vilka behov som måste stå tillbaka. På det sätt som tillgängligheten betonas blir det i allt väsentligt detsamma som en efterfrågestyrd vård. Något som regering och riksdag tidigare tagit avstånd från. Utifrån den enskilde individens perspektiv blir efterfrågan och behov samma sak. Det torde vara direkt sällsynt att en enskild individ efterfrågar vård som han/hon inte anser sig behöva. Vi kan inte se annat än att regeringens bedömning och analys direkt strider mot hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om att den som har störst behov skall ges företräde till vården.

DLF anser att vård efter behov måste prioriteras högre än tillgänglighet och skall båda principerna vara lika tungt vägande måste primärvården tillföras betydande resurser utöver vad som föreslås i den nationella planen. Ett annat problem är att inte ens tillräckliga resurser räcker för både vård efter behov och maximal tillgänglighet dygnet runt. Det finns inte och kommer sannolikt inte att finnas läkare och annan personal i tillräcklig omfattning.

DLF anser att tillgängligheten skall vara hög för de mest angelägna vårdbehoven, nämligen grupp I och II enligt de nationella riktlinjerna. Dessa grupper skall i första hand få sina behov tillfredsställda. Med nödvändighet innebär detta att viss nedprioritering måste ske inom grupp III (mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar). I den omfattning som resurserna medger skall människor med behov som omfattas av grupp III ges möjlighet till vård. I det enskilda fallet måste det dock vara professionen själv som avgör vilken prioritet en enskild vårdsökande har.

Ett ställningstagande i enlighet med ovanstående förtydligande innebär att behov alltid skall prioriteras före tillgänglighet och att detta med nuvarande primärvårdsresurs innebär att vissa grupper kommer att uppleva försämrad tillgänglighet till vården.

En viktig del i planen är ett utökat jouråtagande för primärvården och då huvudsakligen för distriktsläkarna. Primärvården skall vara mera tillgängliga under jourtid och dessutom minska trycket på sjukhusen under jourtid.

Patienternas/befolkningens efterfrågan på vård under jourtid kan inte enbart lösas genom läkarinsatser. Vilken acceptans finns bland befolkningen för lösningar där andra yrkesgrupper självständigt sköter akutsökande med mindre allvarliga tillstånd? Vi vet av erfarenhet att t.ex. sjuksköterskor inte självständigt vill ta ansvar för akutsökande på kvällar och nätter. Det kan inte vara rimligt att distriktsläkarna ökar sin arbetstid under jourtid för att ta hand om patienter som till allra största delen tillhör prioriteringsgrupp III.

DLF anser däremot att det är riktigt att erbjuda en hög tillgänglighet även under jourtid för primärvårdens patienter som tillhör prioriteringsgrupp I och II. Generellt ökad tillgänglighet under jourtid kan inte förenas med principen om att de med större behov skall ges företräde. Åtminstone så länge resurserna är begränsade, vilket de enligt regeringen själv alltid kommer att vara.

Konkreta och realistiska beskrivningar av primärvårdens uppdrag under jourtid måste till liksom verkliga ställningstaganden i prioriteringsfrågan. Därefter måste primärvården själv äga frågan hur insatserna under jourtid skall lösas.

I planen påtalas att det måste bli attraktivt att arbeta inom primärvården och hälso- och sjukvården i övrigt. Förutom viss utökning av antalet platser på sjuksköterske- och läkarutbildningen, senast fr.o.m. år 2002, finns dock inga konkreta åtgärder föreslagna. Vidareutbildning av andra specialister, utlandsrekrytering av läkare och invandrade läkare kan i sammanhanget endast ge marginella tillskott.

Ett förtydligande av primärvårdens uppdrag kopplat till den tillgängliga resursen är värdefullt och nödvändigt, men DLF misstänker på goda grunder att landstingen inte klarar den uppgiften. Hur skall de kunna förtydliga uppdraget utan att ta skarpa beslut i prioriteringsfrågorna?

Dagens svåra situation inom primärvården har en direkt koppling till lönevillkor och arbetsmiljön i stort. Att utan mera bindande formuleringar överlåta ställningstaganden i dessa frågor till de enskilda landstingen inger oro. Utifrån tidigare erfarenheter finns anledning att vara pessimistisk.

DLF delar uppfattningen att folkhälsoarbete är positivt och kan öka livskvaliteten för befolkningen. Dock är det inte självklart att en förbättrad folkhälsa sänker sjukvårdskostnaderna, tvärtom kan de öka. I planen påpekar regeringen själv detta;

"Det betyder att behoven av och förväntningarna på insatser från hälso- och sjukvården även i ett positivt hälsomässigt framtidsscenario kommer att växa i omfattning. Ju färre som dör som barn, i ungdomen och i medelåldern, ju fler blir gamla med behandlingsbara vårdbehov. De som räddas till livet vid akut sjukdom eller skada lever vidare, dels med eventuella följdsjukdomar, dels med risk för att få andra sjukdomar".

Det finns i planen en allmän övertro på att satsningar på att informationsteknologi, telemedicin, dokumentationssystem mm skall effektivisera vården. Till viss del kan detta säkert stämma, men knappast i den betydelsen att resursbehovet minskar. Arbetsbelastningen minskar inte och investeringar och underhåll av systemen är mycket resurskrävande.

Ett område behöver särskilt betonas och det är vikten av fungerande informationsöverföring mellan olika vårdgivare.

Avtalet tillför inget utöver det som finns formulerat i planen. Kravet på att de enskilda landstingen skall utarbeta lokala handlingsplaner för primärvården, utvärdering vid vissa tidpunkter och Socialstyrelsens uppföljning är till intet förpliktigande. Det finns inga krav på godkänd handlingsplan innan landstingen får pengarna och inga sanktioner om man inte följer den nationella planens intentioner.

DLF anser att utvecklingsavtalet borde var betydligt tydligare och "skarpare". I nuvarande utformning är landstingens uppdrag inte tillräckligt tydligt och resurstillskottet motsvarar inte det tänkta uppdraget.

Regeringens bedömning är att antalet allmänläkare bör genomsnittligt öka med 170/år fram till år 2010. Riktigt hur detta skall gå till framgår inte av planen.

I samma kapitel diskuteras vilket tillskott som kan erhållas om t.ex. 30 % av alla ST-tjänster i framtiden skulle gälla specialiteten allmänmedicin. Något ställningstagande i detta avseende gör inte regeringen.

DLF anser att regeringen är för otydlig i denna fråga och att ställningstaganden om den långsiktiga rekryteringen inte kan överlåtas på de enskilda landstingen. Det skall vara ett absolut krav från staten att minst 30 % av ST-tjänsterna skall gälla specialiteten allmänmedicin. I utvecklingsavtalet finns ingen preciserad skrivning i denna viktiga fråga.

I planen finns också diskussioner om andra specialister och deras roll i primärvården. DLF har inget emot att andra specialister arbetar inom primärvården. Förutsättningen är dock att det utgår från primärvårdens/allmänläkarnas uppdrag och befolkningens vårdbehov. Vidare måste andra specialisters arbete i primärvården ske på allmänläkarnas villkor och deras behov av stöd och konsultation.

Läkarinsatser i särskilda boenden och hemsjukvård

DLF delar helt bedömningen att läkarinsatserna för patienter som omfattas av detta skall prioriteras och att insatserna och tillgängligheten i denna del behöver ökas. Men på bekostnad av vad? Minskad tillgänglighet för de med mindre vårdbehov?

DLF anser att en ökad mångfald är positivt på många sätt men att det inte kan vara ett mål i sig att en viss andel av primärvården skall omfattas av alternativa driftformer. Privata driftformer kan ge positiva effekter vad avser delaktighet, korta beslutsvägar, tydliga uppdrag, inflytande över arbetet mm som i bästa fall också kan påverka offentligt driven primärvård positivt. Landstingen har tydligt visat att de inte är kapabla att hantera rollen som både finansiär och arbetsgivare.

Privata alternativ kan dock inte i grunden rätta till de resursmässiga obalanser som finns i dagens organisation.

I allmänna ordalag anges intentionerna att skapa ett familjemedicinskt institut. Tanken är god och det kan bli ett värdefullt tillskott för att utveckla allmänläkarnas och övrig personals kompetens och stimulera fortbildning. Frågan skall utredas närmare varför det för dagen inte går att närmare kommentera detta.

HANDLINGSPLANENS POSITIVA DELAR, SOM ÄR VIKTIGA ATT DE GENOMFÖRS

• DLF delar oreserverat regeringens bedömning att den fasta läkarkontakten inom primärvården skall vara en allmänläkare.

• Läkarinsatser i särskilda boenden och hemsjukvård.
DLF delar helt bedömningen att läkarinsatserna för patienter som omfattas av detta skall prioriteras och att insatserna och tillgängligheten i denna del behöver ökas. Men på bekostnad av vad?

• Ökad mångfald.
DLF anser att en ökad mångfald är positivt på många sätt. Privata alternativ kan dock inte i grunden rätta till de resursmässiga obalanser som finns i dagens organisation.

• Familjemedicinskt institut.
Tanken är god och det kan bli ett värdefullt tillskott för att utveckla allmänläkarnas och övrig personals kompetens och stimulera fortbildning.

DELAR I HANDLINGSPLANEN SOM ÄR DÅLIGT GENOMTÄNKTA OCH SOM DLF INTE ORESERVERAT KAN STÖDJA

• Ofullgången strukturomvandling. Planens förslag räcker inte för fullbordan. Det resurstillskott som föreslås kan på intet sätt kompensera den obalans som uppstått mellan primärvårdens resurs och uppdrag. Den räcker inte ens till för att nå en rimlig distriktsläkarbemanning.

• DLF saknar ett samlat grepp på strukturfrågorna och till detta en ekonomisk styrning som skapar förutsättningar för att man uppnår de resultat som avsetts. Mycket av innehållet är uttalade och outtalade förhoppningar om strukturella förändringar.

• Tillgänglighet.
Krav och förväntningar på betydande förbättringar avseende primärvårdens tillgänglighet är ett centralt tema i handlingsplanen. Ett ensidigt och onyanserat fokuserande på tillgängligheten leder till att andra och mer trängande vårdbehov får stå tillbaka. Vad blev det av vård efter behov? DLF delar inte regeringens bedömning att en förbättring av primärvårdens tillgänglighet på ett avgörande sätt påverkar och förbättrar tillgängligheten i övriga delar av hälso- och sjukvården.

• Patientens ställning.
Patientens rättigheter betonas tydligt i planen och regeringen konstaterar att patientens ställning ytterligare kommer att behöva stärkas. Vi kan dock inte se det rimliga i att patienten har rätt till viss tillgänglighet för besök och bedömning utan beaktande av vilket behov av vård som föreligger utifrån ett medicinskt ställningstagande.

• Prioriteringar.
Det är uppseendeväckande att regeringen helt och hållet lyckas undvika en diskussion i denna del. På det sätt som tillgängligheten betonas blir det i allt väsentligt detsamma som en efterfrågestyrd vård. Något som regering och riksdag tidigare tagit avstånd från. Vi kan inte se annat än att regeringens bedömning och analys direkt strider mot hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om att den som har störst behov skall ges företräde till vården. DLF anser att vård efter behov måste prioriteras högre än tillgänglighet.

• Distriktsläkarnas jourarbete.
Planen föreskriver ett utökat jouråtagande för primärvården och då huvudsakligen för distriktsläkarna. Primärvården skall vara mera tillgängliga under jourtid och dessutom minska trycket på sjukhusen under jourtid. Det kan inte vara rimligt att distriktsläkarna ökar sin arbetstid under jourtid för att ta hand om patienter som till allra största delen tillhör prioriteringsgrupp III. DLF anser däremot att det är riktigt att erbjuda en hög tillgänglighet även under jourtid för primärvårdens patienter som tillhör prioriteringsgrupp I och II. Generellt ökad tillgänglighet under jourtid kan inte förenas med principen om att de med större behov skall ges företräde.

• Attraktivt att arbeta inom hälso- och sjukvården.
Förutom viss utökning av antalet platser på sjuksköterske- och läkarutbildningen finns dock inga konkreta åtgärder föreslagna. Dagens svåra situation inom primärvården har en direkt koppling till otydligt uppdrag, lönevillkor och arbetsmiljön i stort. Att utan mera bindande formuleringar överlåta ställningstaganden i dessa frågor till de enskilda landstingen inger oro.