1984, då jag, efter avslutad specialistutbildning, återkom som fast anställd distriktsläkare och tillika vårdcentralschef, blev jag varse att arbetsuppgifterna för läkare i mångt och mycket fördelades på ett ostrukturerat och godtyckligt sätt. Den som tog god tid på sig med varje patient fick få besök bokade i tidboken, under det att den som arbetade undan, eller bara inte klarade att säga nej, överbokades då han eller hon ju ansågs "hinna med" fler besök.

Ett stort problem var också att dagjourhavande kom att överbelastas samtidigt som väntetid försköt besök till kvällen med påföljden att kvällsjouren blev nedtyngd och stora komputtag genererades. Då jag upplevde detta otillfredsställande kom vi att nogsamt se över tidsstrukturen så att varje vårdgivare gavs, så långt möjligt var, ett förutbestämt, lika stort, arbetsbeting, baserat på tillgängliga tidsmoduler.

I och med "husläkarreformens" införande valde jag att arbeta med renodlad allmänläkarmottagning men vi har fortsatt tillsammans i läkargruppen, med stöd från nuvarande primärvårdschef vidareutvecklat arbetsfördelningen, för att förbättra vår egen arbetsmiljö.

Tre av mina kollegor använder stämpelur och utnyttjar s k flextid.

Själv har jag valt 40-timmars oreglerad arbetstid, efter att ha förhandlat bort kravet på stämpelklocka och därmed också registrering av s k flextid. Huvudmannen var vid dessa förhandlingar lyhörd för mitt behov av känsla av tidsmässig frihet att sköta min arbetsdag, samtidigt som facket inte var odelat positiv till att en medlem gav uttryck för att han upplevde sig kunna reglera sin arbetstid inom 40 tim/vecka utan rädsla för att bli utnyttjad av huvudmannen.

Min huvudman har, under alla de 20 år som jag varit anställd, behandlat mig väl och med respekt.

Jag har alltid fått ut alla mina ledigheter när jag så velat, dock har av mig krävts 3 veckors framförhållning och kontinuerlig avvägning mot mina läkarkollegors behov och önskemål. Jag har aldrig behövt ta semester annat än när det passat mina behov – ånyo efter sammanvägning med mina kollegors önskemål om semester.

Under mina 15 år som distriktsläkare har jag aldrig nekats en enda kursdag som jag ansökt om utan snarare tillfrågats "om inte den här kursen vore något som kunde intressera mig".

Jag har alltid fått lön, resa och kursavgifter täckta vid fortbildning.

Nuvarande primärvårdschefens inställning har snarare varit att vi lägger "för lite tid på fortbildning", än för mycket.

Vår löneutveckling har relativt övrigt allmänläkarkollektiv varit positiv.

Samtidigt har jag förmånen att i mitt arbete, i huvudsak, få vända mig mot ca 2100 personer som valt mig som "sin doktor".

Eftersom "listan" är ohanterligt stor – läkarkollektivet på vårdcentralen är eniga om att 1200–1500 individer är en hanterbar volym – kräver läkargruppen på vårdcentralen inte av varandra att vi ska kunna fylla upp till alla dessa "listade" individers behov av allmänläkarkonsultation.

Vi har sedan många år organiserat verksamheten så att 8–9 av veckans 10 halvdagarspass skall vara förutsägbara ur arbetsbelastningssynpunkt, vara rimligt tidsplanerade så att "verkligheten ryms inom den tid som avsatts för den".

Ordinarie läkare arbetar mot sin "lista" utom under dagjouren.

"Man äger sin tidbok" men vi har alla lika många besöksmoduler öppna/arbetsdag – endast läkaren själv kan överboka sin tidbok. Man förutsätts utnyttja sina tidsmoduler för besök.

Varje dag inrymmer planerad tid för telefonkonsultation – patienten ringer upp doktorn på patientens begäran via rådgivningssköterskan (3 telefontider under första morgontimmen) + samtal på läkarens eget initiativ, remissignering, journalhantering mm,

Mellan 08.50 och 12.00 finns totalt 6 st patienttidsmoduler för planerade återbesök, halvakuta nybesök och akuta besök (beställda samma dag). Dessemellan avbrott för kaffe.

Mellan 12.00–13.00 äter vi lunch. Själv åker jag hem, lagar min mat och läser DN.

Med start 13.00 inleds ett arbetspass om ytterligare 6 stycken patienttids-moduler. Avbrott för kaffe, om så önskas. Den sista besökstiden inleds klockan 15.40 och planeras vara avslutad vid 16-tiden.

Sista timmen är avsatt för journalhantering, telefonkontakter till kollegor och, som jag själv har valt att arbeta, för uppföljande patientkontakter på mitt eget initiativ med hjälp av telefon. Jag tycker det är viktigt att se resultatet av mina bedömningar, även i de fall då patienten tillfrisknar som förväntat, samtidigt som man ibland kan fånga upp icke förväntade sjukdomsförlopp i ett tidigt skede.

Kl 17.00 är arbetsdagen slut!! Skrivbordet rent – det mesta signerat, förutom. ett par journaler som ligger kvar i lådan för "låt ligga" för reflexion ytterligare någon dag.

På vårdcentralen finns en bra och välfungerande sekreterarfunktion. De flesta diktat är utskrivna till nästa arbetsdag.

Laboratoriet med biomedicinsk analytiker arbetar bara mot vårdcentralens behov och har hög tillgänglighet och ger provsvar inom ca 10–20 min på vanliga akutprover såsom CRP, haemalog, blodsocker, urinsticka och strepA test, mm.

Vi har en sköterskebaserad, väl fungerande telefonrådgivning, öppen mellan 08.00 och 17.00.

Är man svårt sjuk, utan rimlig möjlighet att ringa, åker man till vårdcentralen! Övriga patienter, ca 90–95% av jourfallen, ringer rådgivningen och får en tid i första hand till "sin läkare". Om patientens ordinarie läkare är fullbokad ges tid till dagjouren.

Även dagjourhavande läkares dag är i grunden förutsägbar, 8 jourtidsmoduler/halvdag, men tidboken får här överbokas av rådgivningssköterskan, om det rör sig om akut sjukdom, som inte kan vänta.

Vi hänvisar inte patienter som ringer under denna tid (fram till 16.45) till kvällsjouren om behov av akut besök bedöms föreligga, utan detta handlägges av den läkare som arbetar under dagtid.

Man kan inte få en jourtid annat än samma dag som man tar kontakt!!

Vi har ingen "öppen mottagning" och har aldrig haft någon sådan under mina 15 år på vårdcentralen. Men vi har totalt sett en mycket hög akut tillgänglighet, detta till trots.

Vi eftersträvar låg frekvens av kvällsjourbesök för att få så lite jourarbete som möjligt. Därigenom minimeras jouruttaget och följden blir hög närvaro av ordinarie läkare på dagtid, med bibehållen förutsättning för hög kontinuitet i konsultationerna, som resultat.

De efterfrågade tidsbeställda besök, som inte ryms inom detta, får beroende på prioritet ställas på kö tills huvudmannen ordnar med läkarresurs så att de löften om tillgänglighet med mera som man av politiska skäl utlovat, är genomförbara.

I grundschemat finns även insprängt 2 timmar gemensam fortbildning/v, röntgenrond 2x20 min/v, BVC 2 timmar/14 dagar .

Vi gör hembesök om vi, utifrån de medicinska förutsättningarna, anser det motiverat.

Varje tisdagsmorgon planerar läkargruppen, tillsammans med avdelningsföreståndaren (sköterska) och ansvarig rådgivningsskö terska tidsstrukturen för 3–4 veckor framåt, i relation till läkarnas frånvaro, (ledighet, möten, kurser, förutsägbar sjukfrånvaro mm). Det är speciellt viktigt att tjänstgörande läkare har tillräckligt med disponibla tidsmoduler för jourfall, så att inte dagjouren får en orimlig arbetsbörda. Ju färre läkare i tjänst, desto fler av dagens 12 tidsmoduler planeras för akutfall.

En förutsättning för att detta skall kunna fungerar är att alla läkarna är överens om att alla skall ha ungefär samma arbetsbelastning – utifrån tjänstgöringsgrad.

"Med vilken rätt kan jag välja att göra mindre då jag ju därmed även tar mig friheten att säga att någon av mina kollegor skall göra mer?"

Läkargruppen måste också kunna ställa sig enig mot en chef , i det fall denne löser problemet med bristande samstämmighet mellan disponibel läkarresurs och tillgänglighetskrav från huvudmannens sida genom att överbelasta redan fullt sysselsatta läkare.

En annan förutsättning är att läkargruppen kommer överens i samförstånd och tillsammans planerar all ledighet. "Alla skall ha samma möjlighet att åka på kurs, ta ut kompensationsledighet mm"

Även våra patienter klagar på att de inte får komma till läkaren snabbt nog eller att de inte får komma till den läkare de själva föredrar. Vid toppbelastningar uppstår väntan i telefon till rådgivningen trots 5 öppna telefoner under morgontimmen!

Detta problem löses med fler vårdgivare eller omprioriteringar mellan patientgrupper.

Det är enligt min mening vi själva som måste se till att våra arbetsförhållanden förbättras.

Ingen annan kommer att ordna detta åt oss.

I bästa fall ställs rimliga resurser till vårt förfogande och vi får då se till att verksamheten planeras på ett ur arbetsmiljösynpunkt tillfredsställande sätt.

Vi skall inte tänja oss till bristningsgränsen – och ibland bortom densamma – för att huvudmannen inte ställer dessa resurser till vårt förfogande.

Vi måste istället anpassa verksamheten efter givna, tillgängliga, personella och materiella resurser – Nationella prioriteringsutredningen är en god grund att arbeta utifrån.

Det är först när patienten framför klagomål till huvudmannen om bristande tillgänglighet, att doktorn inte har tid, eller tar sig tid, att lyssna, mm som huvudmannen kan förväntas reagera.

Jag anser mig som läkare inte vara ansvarig för att huvudmannens löften realiseras, om inte resurserna som krävs, ställs till förfogande.

Jag är däremot ansvarig för att varje konsultation får ta i anspråk den tid som tillståndet kräver för att man med ett värdigt bemötande av varje patient skall kunna ge ett gott och säkert omhändertagande enligt s k "vetenskap och beprövad erfarenhet", samtidigt som patientens rättmätiga krav på information tillgodoses.

Som en konsekvens av detta förväntar jag mig att huvudmannen ställer denna tid till mitt förfogande, så att jag när jag går hem efter en arbetsdag, hunnit fullfölja ålagda arbetsuppgifter på ett tillfredsställande sätt. Först då kan jag känna arbetsglädje.

I morgon är ju alltid en ny dag
och gårdagen är inte längre aktuell!

(fritt efter Joseph Conrad)