Nyligen publicerade Karolinska Institutet en rapport om en enkätstudie med titeln Läkares arbete med sjukskrivning.

Rapporten fick stort genomslag i media. Det var uppgifter om att flera läkare, främst distriktsläkare, upplever ett hot om våld i samband med vissa sjukskrivningssituationer som hamnade i fokus.

Bakom studien står bl.a. Kristina Alexanderson, professor i socialförsäkring och sektionschef för Sektionen för personskadeprevention. Distriktsläkaren har träffat henne.

Kristina tar emot på sitt tjänsterum. Sektionen har sina lokaler på Kungsholmen, inredda i ett gammalt 1700-talshus. Hon visar runt, och påpekar att grannbyggnaden faktiskt är det hus där Karolinska Institutet en gång uppstod.
Kristina stod också bakom en utredning till Socialdepartementet; Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning som publicerades i januari 2005. Under vårt samtal kommer vi ofta in även på de rön som publicerades där.

Hög svarsfrekvens
Enkätundersökningen, vars grundläggande resultat presenterades i den senaste rapporten, är utan jämförelse den största i sitt slag som någonsin genomförts i Sverige och andra länder.
– 7 665 enkäter skickades ut till läkare i Stockholm och Östergötland, berättar Kristina.
– Det betyder att vi nådde 22% av alla läkare i landet.
71% av dessa kom ifyllda i retur, och det anser Kristina är ett mycket bra resultat, inte minst jämfört med liknande studier.
– Det visar att de läkare som fick den ansåg att den var viktig och relevant utformad.
Av dem som svarade sållade man sedan bort dem som inte sjukskriver. När det var gjort återstod 3 997 enkätsvar, och det är dessa man använt för de analyser man gjort i rapporten.

Två frågor fick stor uppmärksamhet
Syftet med enkäten var att få kunskap om läkares arbete med sjukskrivningar. Forskargruppen ville veta hur ofta man sjukskriver, vilka problem kring detta som finns, hur man har lärt sig det man kan om handläggning av sjukskrivningsärenden, vad man behöver lära sig mer och hur man vill skaffa sig ökad kompetens i framtiden. Problem i kontakten med Försäkringskassa och hur man vill ha en sådan kontakt i framtiden var ett annat fokus.
Media ägnade stor uppmärksamhet åt det faktum att en del läkare upplever hot och konflikter i samband med sjukskrivningssituationen. Kristina fick svara på många frågor runt detta ämne.
– Det kändes lite märkligt att det var två av de mellan 80 och 90 frågorna i enkäten som fick i stort sett all uppmärksamhet, tycker hon.

Mindre problematik än förväntat
Vad anser då Kristina själv är mest intressant att notera i sammanställningen av enkätsvaren?
– Det första är att vi ser – jämfört med andra studier – är att läkarna tycker att det är mindre problematik förknippad med sjukskrivningsärenden än vad vi förväntade oss att de skulle tycka, blir hennes svar.
– Det beror nog på att det här är ett större material, och inte så selekterat som i tidigare studier av läkares sjukskrivningspraxis.
– Vi ser dock stora skillnader mellan olika kliniker om hur många som ofta upplever problem, tillägger hon.
– Där man har en gemensam linje för hantering av sjukskrivning, där verkar det också som om man anser att problemen är färre. Vi håller på med det analysarbetet just nu.
I rapporten har man sammanställt hur stor andel av de olika verksamheterna som har just en sådan gemensam linje. Där kan man avläsa att det är knappt 15% av vårdcentralerna som har det.
– En annan viktigt slutsats vi kunnat dra, är att vi får en siffra på endast 25% i hela gruppen som svarar att man har stöd från ledningen i hanteringen av sjukskrivningsärenden. Här utmärker sig dock vårdcentralerna positivt – när vi delar upp svaren efter verksamhet blir samma siffra 45%.
– Men även det är alldeles för lågt!

Samarbete med landsting och Försäkringskassan
Resultaten i rapporten är redovisade som så att de är uppdelade efter de två län man har undersökt. Det beror på att de ska kunna användas som underlag för utformning av kompetensutveckling och andra insatser i de två länen.
– Både Landstinget och Försäkringskassan i de två länen har varit med och finansierat rapporten. Det har varit roligt att samarbeta med dem, eftersom de själva tycker att de behöver denna typ av kunskap, fortsätter Kristina.
– Det visar sig i svaren att en mycket stor andel av läkarna vill ha kompetensutveckling inom detta område, som ofta kallas försäkringsmedicin. Hela 63% säger att de har ett stort behov av sådan kring många aspekter – t.ex. arbetsförmedlingen, arbetsgivaren, försäkringskassans möjligheter och skyldigheter kring sjukskrivna patienter och även sina egna möjligheter och skyldigheter. Vad kan jag göra? Vad är jag skyldig att göra?
Som kuriosa i detta sammanhang pekar Kristina också på att det är endast 20% som anser att de har behov av mer kunskap om hur man utfärdar sjukintyg.
– Ett flertal tidigare studier visar att det ofta är dålig kvalitet på dessa intyg.

Läkarna blir syndabockar
40% (siffran ökar till 60% om man bara tittar på läkare som arbetar på vårdcentraler) vill ha utbildning om hur man hanterar konflikter med patienter med behov av sjukskrivning.
Rent allmänt anser Kristina att det i de senaste årens intensiva massmediadebatt om sjukfrånvaro har funnits en tendens att göra läkarna till syndabockar.
– Man har i media så tydligt fokuserat på läkarna, och inte lyft fram andra aktörer, som t.ex. Försäkringskassan, säger hon.

Kontroll ger legitimitet
Ute i samhället råder det fortfarande, trots all debatt i media, en okunskap om det faktum att det inte är läkaren som beslutar om rätt till sjukpenning. Läkaren utfärdar, i egenskap av medicinskt sakkunnig, ett intyg om patientens sjukdom och arbetsförmåga och ger där även en rekommendation om sjukskrivning – det är sedan Försäkringskassan som har själva avgörandet och använder då bl.a. intyget som underlag för detta.
Varför är det så många som är omedvetna om detta faktum?
– Dels beror det på att Försäkringskassan tidigare ofta inte ordentligt utrett om det finns tillräckligt underlag för sjukpenning, och dels beror det nog på att läkarna varit dåliga på att informera om detta, tror Kristina.
– Men det är inte den enda felaktiga uppfattningen som är vanlig. En annan är att sjukdom i sig ger rätt till sjukpenning. Så är det inte. Det är bara om arbetsuppgiften inte kan utföras p.g.a. sjukdom som sjukpenning utgår.
För att illustrera detta kan man utgå från två personer, med exakt samma sjukdom och samma status i övrigt, förklarar Kristina. Det som skiljer dem åt är vilka arbetsuppgifter de har. Den ene av dessa klarar inte av att utföra sina arbetsuppgifter p.g.a. sjukdomen, men den andra har andra typer av arbetsuppgifter och klarar det. Då är det bara den förste som har rätt till sjukpenning.
– Det är egentligen inte en ’sjuk’-försäkring vi har, utan en inkomstbortfallsförsäkring – om man p.g.a. sjukdom inte kan försörja sig.
I intervjuer som gjordes för utredningen till Socialdepartementet, uttrycker en del läkare att det egentligen bara handlar om transfereringar, så de anser att det spelar inte så stor roll om patienten får sjukpenning eller arbetslöshetsersättning, berättar Kristina.
– Problemet är att vi inte satsat så mycket på kontroll av våra system av transfereringar – sämst har det varit inom just sjukförsäkringen. Sådan kontroll behövs för att ge legitimitet åt systemet!

Vem ska långtidssjukskriva?
I Storbritannien har man gjort så att 3000 specialutbildade läkare tar över alla sjukskrivningsfall efter sex månaders sjukskrivning.
– Där hävdar man att rättssäkerheten blir bättre tack vare detta system. Hälso- och sjukvårdslagen talar om god vård på lika villkor – det är en portalparagraf. Just när det gäller sjukskrivning ges dock inte vården på lika villkor i Sverige. Det är stora skillnader, beroende på vilken läkare man träffar, om man blir sjukskriven eller inte.
– Även i Sverige finns det förslag om att bara vissa läkare får sjukskriva efter en viss tid. Det som kan tala mot ett sådant system är att man inte vill frånhända sig möjligheten att påverka patientens livssituation. Dessutom så ska patienten träffa ytterligare en läkare, som ska sätta sig in i allt på nytt – det kan uppfattas som resursslöseri.
När det gäller just primärvården tycker Kristina att det är viktigt att påpeka att det är skillnad mellan att som läkare ta ett totalansvar och att ha en helhetssyn. Det senare är önskvärt, det förra kan leda till flera problem, inte minst medikalisering.
– Då blir både patienten och läkaren lidande. Man behöver ofta ha handledning och riktlinjer för att hantera andra aspekter än de rent medicinska, förklarar hon och hänvisar åter till den önskan om kunskap om andra aktörers möjligheter och skyldigheter som enkätsvaren så tydligt visar på.

Forskning och kunskap saknas
I utredningen från januari framkom det att många distriktsläkare mår dåligt i sjukskrivningssammanhang.
– En viktig anledning till detta är att många känner att de inte gör ett professionellt jobb, påpekar Kristina.
– Det är stressande och påverkar självkänslan negativt.
– Det saknas vetenskapligt baserad kunskap om vad som är för- och nackdelar med sjukskrivning viss tid – då behövs åtminstone riktlinjer, men även detta saknas i stor utsträckning i Sverige. En patient som har ont i sitt knä – när övergår sjukskrivningen till att bli negativ för patienten? Det vet man inte.
– Nästan all forskning handlar om orsaker till sjukskrivning – nästan ingen om konsekvenser av att vara sjukskriven. Och det är det sistnämnda som sjukskrivande läkare behöver få kunskap om…
Vad kommer det sig att den forskningen inte finns?
– Det är en bra fråga. Man har antagligen inte tänkt på det, eftersom man tidigare inte har sett sjukskrivning som något som kan vara negativt för den enskilde patienten.
– I Sverige har vi ungefär 1000 professurer i medicinsk vetenskap – men vi har inte en enda som riktar sig mot sjukskrivning specifikt. Vi har ungefär 2000 lektorat i medicin – men inget om sjukskrivning! Ändå är kostnaderna för sjukskrivningen och förtidspensioneringar tillsammans ungefär lika stora som för hela sjukvården – om man inte inkluderar läkemedelskostnaderna.

Utmaning för ledningen
När det gäller enkätstudien så finns det mycket kvar att göra när det gäller analys av resultaten.
– Vi kan få ut mycket kunskap om hur situationen ser ut för olika typer av läkare, hur kompetensutveckling kan ske och ge bra underlag för åtgärder, säger Kristina.
Men man kan redan slå fast att det är just läkare på vårdcentraler som i högre utsträckning angav att de upplevde sjukskrivningsärenden som problematiska.
– Det bekymrar mig att så många av distriktsläkarna saknar ledningsstöd, gemensamma riktlinjer och förhållningssätt i arbetet med sjukskrivningar. Det saknas ofta en strategi för kvalitetssäkring för hur arbetsuppgiften utförs, likaså för kompetensutveckling och för kunskapsgenerering, sammanfattar hon.
Här finns alltså en rejäl utmaning inför framtiden:
– Arbetet med att ta fram allt detta är en ledningsfråga – det gäller både ledningen på den egna enheten och på högre nivå i landstinget, avslutar Kristina Alexanderson.

Per Lundblad