Norrbotten är Sveriges största län till ytan, faktum är att det upptar nästan en fjärdedel av hela rikets area.
Distriktsläkaren for till Luleå för att få reda på hur det är att verka som allmänläkare i detta stora län.

Länet är geografiskt stort, men det är glest befolkat. De drygt 250000 invånarna ger en be­folkningstäthet på 3 invånare per km2. Dessa är fördelade i 14 kommuner, varav Luleå kommun är den största.
Det finns sammanlagt 33 vårdcentraler i Norrbotten. 32 av dessa är landstingsägda, och endast en – Vittangi vårdcentral utanför Kiruna – drivs privat i samarbete med Praktikertjänst AB.
Vi träffar Robert Svartholm, ordförande i DLF Norrbotten, i hans hem utanför Luleå. Styrelsemedlemmarna Jan Lehto och Jan Hennix samt Mikael Bellander ansluter strax efteråt.
De geografiska förutsättningarna i Norrbotten med långa avstånd gör att det är svårt att samla alla styrelsemedlemmar. Därför sker ofta styrelsens arbete med hjälp av mail, berättar Robert.
Robert har varit ordförande i fyra år. Han är uppvuxen här, men tillbringade en tid i Stockholm som skolläkare under slutet av 70-talet och sedan följde en period då han arbetade i Lidköping.
– Men det blev för varmt där, så jag flyttade hem igen, säger han och skrattar.

Problem med rekrytering
När Robert tillträdde var rekryteringen det stora problemet för primärvården i Norrbotten.
– Det har visserligen varit en viss positiv utveckling under den sista tiden, vi har fått några nya. Men problemet kvarstår, det fattas fortfarande allmänläkare i Norrbotten, fortsätter Robert.
DLF Norrbotten har ungefär 150 medlemmar, men några av dessa är pensionerade eller arbetar inte som allmänläkare av andra skäl.
– Mellan 25 och 30% av tjänsterna i Norrbotten är vakanta, säger Jan Lehto.
– Många av oss är äldre, och vi blir chefer eller deltar i olika projekt m.m. Det innebär att vi endast träffar patienter på deltid, fortsätter Robert.
– Dessutom faller fortfarande ett par ifrån varje år av sjukdom – ofta utbrändhet.

Hur beräknar man läkartäthet
I och med det har vi genast kommit in på en central fråga för DLF i Norrbotten – läkartätheten. Det är en fråga som diskuteras mycket, eftersom läkarna och landstinget kommer fram till helt skilda siffror när den ska beräknas.
Under mötet denna kväll tittar styrelsemedlemmarna på en färsk rapport till Socialstyrelsen som landstinget sammanställt, och man är starkt kritisk till beräkningssättet.
– Räknar man – som landstinget – endast antalet tjänster så kommer man fram till en betydligt bättre siffra än om man istället räknar om dessa tjänster till heltidsarbete, påpekar Jan Hennix.

Krisen på Bergnäset vårdcentral
Problemet med den dåliga bemanningen och den negativa spiral som den kan leda till fick vi ett konkret exempel på tidigare under dagen. Det var när vi besökte Bergnäsets vårdcentral. Där talade vi med Annika Andén som arbetat där under 15 år och Meta Wiborgh som varit där i ett år.
– Det var när vi lyckades rekrytera Meta som det vände, då räddades vi, berättar Annika.
Vi ber henne berätta om bakgrunden till krisen på Bergnäset.
– För fyra år sedan slutade en av våra kollegor. Ett år senare så slutade ytterligare en – dessutom var det vår dåvarande chef, säger Annika.
– Dessa avhopp ledde omedelbart till att ytterligare två kollegor sade upp sig, men vi lyckades till sist övertala en av dessa att stanna.
Orsaken till att ett avhopp leder till flera är helt enkelt att de som blir kvar får dela på arbetsuppgifterna. Detta genererar en ond cirkel.
– Vi hade 2,75 fulltidstjänster besatta av sex, fortsätter Annika.
– Det innebar att vi hamnade under strecket. De som fanns tillgängliga för rekrytering, ville inte komma hit.

Avgränsade sitt uppdrag
Så här långt kan berättelsen från Bergnäset tjäna som modell för en utveckling som drabbat många vårdcentraler i Norrbotten. Men fortsättningen blev inte den traditionella:
– Vi insåg att vi måste göra något väldigt annorlunda. Eftersom vi jobbat konsekvent med listning sedan början av 90-talet, bestämde vi oss helt enkelt för att vara strikt konsekventa – vi kunde inte prioritera medicinskt. Vi koncentrerade oss på våra patienter – resten gick till ”doktor Vakant”, d.v.s. någon stafettläkare eller annan vikarie.
Systemet är idag känt som ”Stenungsundsmodellen” (se DL 4/03, reds anm) men Annika anser att de i rättvisans namn nog var lite före kollegorna i Stenungsund med detta system.
Förfarandet ledde till att en viss intern diskussion uppstod med de andra vårdcentralerna, och Annika påpekar att de stod på sig. De fasta läkarna tog inte emot någon ny patient – oavsett den medicinska situationen för denna patient.
– Man gillar ju patienterna, förklarar hon.
– Tar man emot dem en gång, så är man ju fast!
Annika tillägger att man naturligtvis i dagens situation inte behöver vara så hård längre.
– Vi sa till primärvårdsdirektören att vi slutar allihop om det inte blir bättre, och det ledde till att Meta rekryterades som chef och kollega.
– Det som lockade mig var att jag såg att man här på Bergnäset hade realiserat tanken på en familjeläkare som har sina patienter, säger Meta.

Listningsmodellen
Annika berättar att man sedan Metas ankomst kunnat rekrytera ytterligare tre läkare. En av dem är Mikael Bellander i DLFs styrelse. Idag är man sju läkare som delar på sex heltidstjänster och till det kan man lägga fyra ST-läkare och en AT-läkare.
Listningen håller man fast vid på Bergnäset, både Annika och Meta är övertygade om fördelarna. Idag har man drygt 10 000 patienter listade. Men det är något som man är ganska ensam om i Luleå.
– Många är rädda för att man ska fastna i väldigt sjuka patienter, att patienterna ställer orealistiska krav m.m., tror Meta.
– Men i realiteten förhåller det ju sig precis tvärtom, och det tycker jag att vi har visat här på Bergnäset!
Att vårdcentralen har full bemanning idag innebär inte bara att läkarna fått en bättre arbetsmiljö. Det har även fått positiva ekonomiska konsekvenser.
– Det har lett till att läkemedelskostnaderna har sjunkit väldigt mycket, och de fortsätter att sjunka, säger Annika.
– Läkemedelskostnaden är halva vår budget, tillägger hon.
– Till det ska läggas att det är lättare att avstå från att remittera om man vet att man kan följa upp nästa vecka, påpekar Mikael.

Egna initiativ
På Bergnäset lyckades man alltså bryta den onda cirkeln. Detta genom att ta egna initiativ och komma med egna lösningar på problemen.
– Under de fyra år som jag varit verksam som ordförande har nästan alla vårdcentraler här i Luleå varit nedläggningshotade, berättar Robert.
– Landstinget har inte haft kraft att lösa problemen – det är vi själva som får göra det!
Tidigare har liknande situationer som den på Bergnäset drabbat vårdcentralerna i Pajala, Malmberget, Jokkmokk och Gällivare. Där gick man inte med på någon begränsning av uppdraget från landstingets sida.
Istället hävdade man att det skulle råda full valfrihet för patienterna – vilket läkarna ansåg vara omöjligt när man bara hade hälften av bemanningen. Men landstinget backade inte, så läkarna sade upp sig.
– Svallvågorna var kvar när jag kom in i bilden, minns Robert.
– Från DLF hjälpte vi till med att ta dessa ärenden till Arbetsmiljöverket, berättar Jan Lehto.
– Det resulterade i ett dokument från landstinget som lovade mycket. Problemet vara bara att det inte var underskrivet. Så småningom drogs det tillbaka.

Många tveksamma till listning
Att många av kollegorna är negativa till ett listningsförfarande tror de samlade styrelsemedlemmarna beror på de negativa erfarenheter från valprocessen som ägde rum förra gången, d.v.s. under husläkarreformen i början av 90-talet.
– Det var t.o.m. så att man publicerade resultatet i lokaltidningen. Hur många patienter som önskade doktor A och doktor B o.s.v., berättar Jan Hennix.
– Och sedan slängde man alltihop i papperskorgen, fyller Robert i.
– Det är det som gör att en del är lite misstänksamma nu när det gäller Protos. Jag upplever inte att det är ett odelat stöd för listningen, många tror på områdesansvar, fortsätter Jan.
– Men det viktiga är den avgränsning och definition på antal som Protos står för, fortsätter Robert och får medhåll av de andra.

Fördel med tydlighet
En som dock inte är negativ till tanken på listning är Peter Gustavsson på Porsöns vårdcentral i utkanten av Luleå. Peter är styrelsemedlem i Norrbottens Läkarförening sedan fem år tillbaka, och har en bra bild av läget i landskapet.
– Jag skulle gärna se att vi – och hela Norrbotten – införde en listningsmodell, säger Peter.
– På så sätt skulle det bli tydligt hur många distriktsläkare det är som fattas! Man skulle få det svart på vitt. Vi är c:a 110 ordinarie distriktsläkare i Norrbotten, och enligt min bedömning skulle det behövas minst ett femtiotal fler. Landstinget presenterar andra siffror – men det beror på att de räknar in stafettläkare och vikarier.

Avgränsat uppdrag underlättar rekrytering
Peter tror att det i grunden hos landstinget finns en ambition att satsa på bra primärvård.
– Men man har inte räknat på vilken bemanning man skulle behöva för att ge en bra primärvård. Det gör att det blir svårt att få till ett avgränsat uppdrag.
Enligt Peter finns det många vakanta läkartjänster i Norrbotten som ingen söker. Om man införde ett avgränsat uppdrag skulle det bli lättare att få sökande, tror han.
– Därför tyckte vi det var bra när de gick i bräschen på Bergnäset.
– Generellt sett är det sämre med bemanningen i glesbygden. Det beror på att det är tyngre med jour och beredskap på vårdcentralerna där. Många har slutat nu, och ”urnorrbottningarna” räcker inte till för att täcka upp.
Med denna benämning avser Peter de som, likt han själv, är födda och uppväxta i Norrbotten. Peter studerade i Uppsala, Umeå och Göteborg och återvände sedan.
– Men hälften av mina studiekamrater fastnade i södra Sverige…

Lång och dyr resväg
Ett annat bekymmer som Peter tar upp är fortbildningen.
– Avståndet till bra fortbildning gör att det blir dyrt. Därför är det viktigt för oss att få en acceptans att det faktiskt kostar mer när vi ska åka någonstans.
– När jag började här hade varje doktor s.k. A-resor. Det innebar 10 dagar med lön, kostnad för resor och logi per år. Det har tagits bort. Idag har man en helt annan ekonomisk styrning via verksamhetschefen.
– Utvecklingen inom landstinget visar att de gärna ser andra professioner än läkare som verksamhetschefer, och det i sin tur innebär att man inte alltid kan räkna med att det finns en förståelse för läkarnas behov av kvalificerad fortbildning hos dessa.

Protos behövs
– Arbetsbördan har ökat och blivit alldeles för tung under de senaste tio åren. Alla är livrädda för att någon ska sluta. ”Då klarar vi det inte” tänker man.
– Därför behöver vi Protos. Det skulle innebära att statliga regler skulle reglera listning av befolkningen och storleken på allmänläkarens uppdrag. Jag tror inte att landstinget klarar det, för landstinget måste ständigt spara pengar, säger Peter.
Robert berättar att man försöker lösa bemanningsproblemen med hjälp av polska läkare. I dagsläget finns det åtta sådana på olika orter i länet.
– Men de behöver i sin tur kvalificerade handledare i allmänmedicin, fortsätter han.
– Det finns också många exempel på underläkare med tidsbegränsade förordnanden som fyller upp på vårdcentralerna. Det är inget fel på det i sig, men det kanske blir så att det finns flera sådana och en specialist i allmänmedicin på vårdcentralen. Då är det den personen som ska ta alla tunga fall, och då orkar de inte så länge.

Jouröversyn utan insyn
En framtida fråga för DLF att ägna sig åt är den kommande jourorganisationen. Idag finns det två jourcentraler – en i Luleå och en i Boden. Men ryktet går att man på det stora sjukhus man byggt ute på landsbygden mellan de båda städerna – Sunderby sjukhus – tycker att det skulle vara praktiskt med distriktsläkare på nattakuten.
Landstingets dåliga ekonomi leder till att sjukhusen drar ner, och alla vill att primärvårdens läkare ska komma in och ta deras akutjourverksamhet.
– Det är ingen lösning att låta distriktsläkare jobba även på nätterna, säger Robert bestämt.
– Vill de ha en allmänläkare där, får de väl anställa en sådan på sjukhuset.
– En viktig del av primärvårdens ”affärsidé” är att den ska vara just nära, säger Mikael.
– Man bör också fråga sig varför patienterna sitter på akuten? Jo, för att vi inte hinner ta hand om dem på vårdcentralen, säger Robert.
Det finns inget färdigt förslag ännu. Men det pågår en jouröversyn i landstinget.
– Problemet är att vi distriktsläkare inte släpps in när förslagen skall skrivas. Först när det är färdigt får vi uttala oss, säger Robert.

Ersättningssystem
Ett annat exempel på det är ett nytt förslag till ersättningssystem via poäng. Förslaget presenterades på en hemsida på landstingets intranät under semestern, och man uppmanade alla berörda att tycka till.
Problemet var att det inte var så många som gjorde det. Robert berättar att han mest av en slump hittade det där när han kom hem från sin ledighet.
– Systemet innebär att man får olika poäng för olika åtgärder – hembesök, mottagningsbesök, telefonkonsultation o.s.v. Det innehåller en mängd felaktigheter som vi kunde ha rättat till innan det presenterades. Vi borde få vara med från början!

Tung position
Vad finns det då för fördelar med att arbeta som distriktsläkare i Norrbotten? Peter Gustavsson pekar på att man som glesbygdsläkare kan uppleva att man lever nära naturen och har många varierande arbetsuppgifter.
– Många vårdcentraler i glesbygden har platser där man kan lägga in patienter. Dessutom ska man inte glömma att landstinget lönemässigt prioriterar dessa läkare.
– I Luleå har vi vår fina skärgård och tydliga årstider. Vi har både bra sommar och vinter.
Jan Hennix tror att det är så att en distriktsläkare i Norrbotten har en lite bättre självbild än de kollegor som verkar i andra delar av landet.
– Självkänslan är av hävd högre här, instämmer Robert.
– Fördelen för DLF är att vi är en så viktig del av läkarkåren här. Vi har dessutom varit fackligt aktiva länge, så vi har också en tung position i Norrbottens läkarförening. Det har till och med förekommit att samma person varit ordförande i båda, säger Jan Hennix.

Tydligt uppdrag
Styrelsemötet hemma hos Robert lider mot sitt slut, och det är dags att ta adjö.
När vi kommer ut är det visserligen sent på kvällen, men trots att det är en bit in i september är temperaturen förvånansvärt ljum. Det känns som en sommarkväll. Förra gången vi besökte staden var det mitt i vintern – då låg snön gnistrande och lyste upp vinterkvällens kalla mörker.
Tydliga och avgränsade årstider kallas det. Orden återkommer när vi försöker sammanfatta vad som är en av DLFs viktigaste uppgifter i länet: Det distriktsläkarna efterlyser i Norrbotten är ett tydligt och avgränsat uppdrag.

Per Lundblad