Landstingshuset i Stockholm.

I ett uppmärksammat beslut har man bestämt att Stockholms läns landsting måste ha möjligheten att direktupphandla primärvård som idag bedrivs av privata husläkarmottagningar trots att det kan strida mot Lagen om offentlig upphandling (LOU).
Detta beslut är nu överklagat, och har hamnat hos Kammarrätten för slutlig bedömning.
Inger Ros är socialdemokratiskt sjukvårdslandstingsråd i Stockholm.
– Grunden till ärendet lades när vi såg att vi skulle förhandla om många avtal, säger Inger.
– Vår utgångspunkt ligger hos medborgarna. Det behövs en kontinuitet om man ser det ur deras perspektiv. En sådan kontinuitet kan omintetgöras av en upphandling.

Vill upphandla direkt
Ett stort antal av de vårdcentraler som finns i Stockholm drivs i privat regi. I ett tjänsteutlåtande från landstinget, daterat 17 mars 2003, läggs hanteringsordningen för förnyade avtal om primärvård fast.
I utlåtandet pekar man på de fyra alternativ som finns. Det handlar om att man kan:
1) Direktupphandla verksamheten från nuvarande vårdgivare.
2) Konkurrensupphandla verksamheten enligt reglerna i LOU.
3) Föra över verksamheten till landstingets regi.
4) Lägga ner verksamheten.
Det fjärde alternativet är dock knappast aktuellt, så det markerar man med en parantes.
Här är ett citat från samma dokument:
”En upphandling innebär också alltid en möjlighet/risk att en verksam vårdgivare ersätts med en annan. I så fall skall nystart av verksamheten ske. Erfarenhetsmässigt har kvalitet och produktivitet gått ner under cirka ett år i samband med byte av vårdgivare inom primärvården.”

– Vi behöver föra en diskussion med våra vårdutförare. Det går inte att göra under en upphandling, fortsätter Inger.
– Därför växte ärendet fram. Vi vill jobba med direktupphandling – naturligtvis förutsatt att verksamheten klarar sig på sina egna meriter.

Överklagades
Förutsättningen för att verksamheten skall kunna direktupphandlas är att den kvalitetsmässigt inte är sämre än andra motsvarande verksamheter. Det är dessa meriter som Inger talar om, och kvaliteten analyseras enligt en lång lista som i sin helhet återfinns i samma dokument. Bl.a. tittar man på medicinsk kvalitet, säker vård och patientfokuserad vård.
– Att vi skulle göra så här – alltså se till att vi har möjlighet att direktupphandla – beslutades i landstingsfullmäktige. Det var ett beslut där alla partier var överens om grundstrukturen, säger Inger.
In på arenan kom då en organisation som kallas ”Den Nya Välfärden”. Via en person som representerar dem, överklagades detta beslut om direktupphandling till Länsrätten.
”Den Nya Välfärden” är en opinionsbildande tankesmedja. De hävdar att de är partpolitiskt oberoende, att de verkar för ett företagsvänligare Sverige och en ny välfärd – i alla fall är det så de presenterar de sig på sin egen hemsida.
Denna tankesmedja har i sin tur på eget initiativ inrättat något som de kallar för ”Konkurrenskommissionen”. Det är alltså inte någon statlig myndighet. I maj i år gick denna ”kommission” ut med ett pressmeddelande där man hävdade att politikerna i Stockholms läns landsting väljer att inte följa gällande lagar, utan i stället tecknade kontrakt värda miljontals kronor på fel grunder.

Laglighetsprövning
Som svar på dessa anklagelser tog man från Landstingsdirektören fram ett nytt tjänsteutlåtande, där man gjorde en laglighetsprövning av beslutet. Handläggare för denna prövning var chefjurist Stig Hellmers.
Här pekar man på att skrivningarna i LOU ändrades den 1/7 2002. Man citerade regeringen som i författningskommentaren skriver så här (sid 99): ”Vidare bör vissa hälso- och sjukvårdstjänster samt socialtjänster kunna direktupphandlas. Det är främst sådana tjänster där relationen mellan vårdgivare och vård- och omsorgstagare skulle störas och vården eller omsorgen därmed försämras…Vidare bör sådana fall där patientens fria val av vårdgivare omöjliggör upphandling enligt reglerna för förenklad upphandling eller urvalsupphandling grunda rätt till direktupphandling.”

HSL eller LOU?
Därmed anser man på beställarkontoret att man har tillräckligt på fötterna för att gå vidare enligt den ursprungliga planen.
– Länsrätten har redan behandlat frågan, berättar Inger.
– De har dock inte tagit något slutgiltigt juridiskt beslut, utan skickat det vidare till Kammarrätten. Men det viktiga var att de inte upphävde vårt beslut – vilket de ju faktiskt hade möjlighet att göra. Det tar vi som en intäkt för att vi har rätt, så vi kör alltså på!
I Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL) §5, 2: st beskriver man patientens rätt till fast kontakt med läkare i allmänmedicin och om patientens fria val av vårdgivare inom landstinget. Det är här som HSL kommer på kollisionskurs med LOU.
– Vi ser det som att dessa två lagar inte alltid är förenliga med varandra, förklarar Inger.
– Hela sjukvårdsstrukturen och politiken bygger ju på att medborgarna upplever en tillgänglighet, trygghet och kontinuitet!

Erfarenheter från Västmanland skrämmer
Det är denna kontinuitet som kan komma rejält i kläm om man använder sig av LOU i upphandlingen.
Erfarenheterna i Västmanland visar med all önskvärd tydlighet hur det kan gå när plötsligt ett stort antal i befolkningen – sig själva ovetandes – plötsligt inte längre har kvar sin fasta läkarkontakt eftersom den verksamheten blivit upphandlad och budet gått till ett konkurrerande vårdbolag.
Det fria läkarvalet är också åsidosatt om dessa patienter inte längre får lämna den patientstock som det konkurrerande vårdbolaget lagt bud på och tagit över.
Det finns tidigare exempel än Västmanland. I Gävle och Grästorp har privata läkargrupper konkurrerats ut av vårdbolag.
– Självklart är det så att exemplet från Västmanland skrämmer oss, säger Inger.

Tätt mellan upphandlingar
Samtidigt hävdar hon bestämt att man inte fått några signaler från hög politisk nivå (läs: regeringen) när det gäller hanterandet av denna fråga. Trots att dåvarande socialminister Engqvist på DLFs fullmäktige så sent som i våras sade att LOU i framtiden antagligen inte var ett bra sätt att sköta upphandling av primärvård.
Inger är noga med att poängtera att hon inte är negativ till LOU rent principiellt.
– Lagen fungerar bra när vi upphandlar teknik t.ex., förklarar hon och är noga med att förtydliga att det är just när man upphandlar primärvård – alltså inte all sjukvård – som man inte vill tillämpa den strikt.
– LOU kan även vara ett bra instrument när man upphandlar primärvård. Men det är – bortsett från det stora problemet med kontinuiteten och det fria läkarvalet – även problemet att primärvården skall upphandlas igen och igen.

Uppmuntrande stöd
Inger har ofta fått frågan varför man inte löser just detta problem genom att skriva långa avtal som inte behöver förnyas lika ofta.
– Det är inte så lätt att göra när utvecklingen går så fort framåt, svarar hon.
– Det är så många förutsättningar som förändras – de demografiska och tekniska är två, men man ska komma ihåg att även de ekonomiska förutsättningarna är föränderliga. Då är det svårt att skriva tioåriga avtal.
Ärendet väntar nu på prövning i Kammarrätten. Något datum är inte satt för behandlingen ännu. Antagligen kommer det inte upp förrän nästa år.
Hur kommer då sjukvårdslandstinget att agera om det blir en negativ dom? Om man ändå tvingas upphandla all vård enligt LOU?
– Självklart kommer vi då att följa utslaget, svarar Inger.
– Vi kan inte vara lagvidriga!
Fram till dess ändrar hon sig dock inte. Och om man skall tolka tecknen verkar det som om man anser sig ha en god chans att domstolens utslag kommer att gå den väg de önskar.
– Naturligtvis hade vi inte drivit det här om vi inte hade trott att vi skulle få igenom det, säger Inger och avslutar med att tillägga att hon känner att hon har primärvårdspersonalens stöd i ryggen.
– Jag har fått mängder med telefonsamtal och mail som vill uppmuntra och heja på oss. Det känns naturligtvis väldigt uppmuntrande!

Per Lundblad