Nordiskt allmänläkarmöte
i Reykjavik 2–3 september 2004

Island var i år värd för Nordiskt allmänläkarseminarium, denna regelbundet återkommande träff mellan specialister i allmänmedicin från Island, Danmark, Norge, Finland och Sverige.

Från Sverige deltog ordföranden Benny Ståhlberg tillsammans med styrelsemedlemmarna Sven-Axel Andersson, Maria Dalemar, Runa Lieden-Karlsson och Kerstin Ermebrant. Vidare deltog från Svensk förening för allmänmedicin Annika Eklund-Grönberg och Karin Lindhagen samt från Svenska privatläkarföreningens allmänmedicinska sektion (SPAF) Jörgen Månsson.

Hänt sedan sist
Inledningsvis redovisade varje land läget inom allmänmedicin och förändringar av intresse.
Island har inte gjort några större systemförändringar de sista åren. Mycket få privata allmänläkare finns bland de 170 specialisterna i allmänmedicin. Positivt är kraftfulla löneökningar, att fler unga läkare vill bli allmänläkare och att utbildningsprogrammet har förbättrats. Ledarskapsutveckling för allmänmedicinare börjar ta fart. Heta frågor sista året har bland andra varit läkarnas kontakter med läkemedelsindustrin och hälso- och sjukvårdens skenande kostnader.
En av Danmarks största förändringar är att det sker en regionalisering i sjukvårdsstrukturen. Tidigare 14 amter avvecklas och istället inrättas 5 regioner. Regionerna får ej utkräva sjukvårdsskatt, vilket amterna tidigare gjort. En statlig sjukvårdsskatt införs.
Distriktsläkarnas fackliga organisation, PLO, ser gärna en utveckling där alltfler allmänläkare går samman i mottagningsverksamhet och att möjligheten att anställa annan klinikpersonal ökar. Det finns dock ett motstånd mot att införa ytterligare led i vårdkedjan – direktkontakt med familjeläkaren har hög status i Danmark. Den allmänmedicinska specialistutbildningen har från 2004 förlängts från 3 år till 5 år och den nya målbeskrivningen anger 119 delkompetenser för att bli specialist.
Finland har problem med stigande sjukvårdskostnader. Mindre än 7% av BNP används för hälso- och sjukvård, bland det lägsta i EU. Bristen på allmänläkare ökar. Vakansnivån ligger på drygt 12% mot 6,6% år 2000. Regionala skillnader finns och 50% av allmänläkartjänsterna är obemannade i vissa områden. Stafettläkare inhyrs i växande omfattning med de problem detta medför i kontinuiteten. De har dock haft en positiv effekt på löneutvecklingen generellt. Löneutvecklingen har efter läkarstrejken 2001 varit positiv. Antalet studenter som siktar på allmänmedicin har sjunkit.
Finland har infört husläkarsystem med befolkningsansvar för 2000 invånare för varje husläkare. Områdesansvar gäller och patienten kan inte välja läkare. Lagarna är emot privat hälso- och sjukvård.
Norge har haft sin fastlegeordning i 2 år. Erfarenheterna är hittills goda. Drygt 98% av befolkningen har en fast läkare. Vakanta fastlegetjänster har sjunkit från 277 till 110. Två tredjedelar av fastlegene är nöjda. Bland annat är 60% av läkarna nöjda med sina listors storlek mot 48% före fastlegeordningen. Patienterna har fått bättre tillgänglighet.
Sverige redovisade bland annat den positiva utvecklingen kring förslaget om Nationellt familjeläkarsystem. Samtidigt är bristen på allmänläkare och otillfredsställande arbetsmiljö problem på vägen. Vidare redogjordes för den mindre positiva utvecklingen av Nationella handlingsplanen och konflikten inom Familjemedicinska institutet. Läkarförbundets sjukvårdspolitiska program och Protos-dokumentet delades ut.

Allmänläkarna och läkemedelsföretagen
Läkemedelsfrågorna och läkarnas förhållande till läkemedelsföretagen står i fokus för samhällets och medias granskning och diskussion i hela Norden. På Island är reaktionen påtagligt negativ och de isländska allmänläkarna är av den uppfattningen att läkemedelsföretagen inte skall stå för några gåvor eller utbildningskostnader. 15 utbildningsdagar har isländska allmänläkare rätt till.
I Norge tror en stor del av patienterna att läkarnas beslut i diagnostik och behandling påverkas av läkemedelsindustrin. AFU, allmänmedicinskt forskningsutvalg, fungerar som etisk kommitté för allmänmedicinsk forskning och granskar också protokollen i kliniska prövningar. I Norge har tillskapats tre fonder för fortbildning och 20 dagar per år och läkare för kompetensutveckling finns i avtal. Medel för kompetensutveckling har erhållits efter förhandlingar med staten.
I Danmark ser man att sponsring från läkemedelsföretagen till fortbildning minskar. Fortbildningen måste finansieras via andra källor. Generellt vill de danska allmänläkarna ha fortbildning och forskning helt fristående från läkemedelsindustrin. Läkemedelsindustrin pressas även av regler som substitution av läkemedel på apoteken och läkemedelskommittéernas rekommendationslistor.
I Finland vill man ha utbildningen finansierad via offentliga källor som stiftelser, föreningar, kommuner eller universitet. Fortbildningen skall i första hand bekostas av arbetsgivaren. Det finns nu i Finland föreningen Kommunalläkarna, som årligen förhandlar fram en summa pengar från ett antal läkemedelsfirmor. Kursinnehållet bestäms av föreningen och hitintills har erfarenheterna varit positiva. År 2004 har även staten börjat samarbeta med Kommunalläkarna om utbildning. Finland har lag på 10 dagars fortbildning för läkare och arbetsgivaren skall stå för dessa.
Sverige redovisade att nytt avtal slutits mellan Landstingsförbundet och Läkemedelsindustriföreningen (LIF) och att Läkarförbundet ställt sig bakom. Vidare informerades om Läkarförbundets nya etiska riktlinjer för samarbete med läkemedelsindustrin.
Läkemedelskostnaderna är höga generellt och i Danmark överstiger de kostnaderna för själva läkarvården. Generisk förskrivning breder ut sig i Norden liksom rekommendationslistor från läkemedelskommittéer.
De nordiska allmänläkarna enades om att göra ett statement – ett gemensamt uttalande beträffande allmänläkarnas förhållande till läkemedelsindustrin. I stora drag speglar uttalandet allmänläkarnas oro för det inflytande läkemedelsindustrin har över utbildning och forskning. De anser att kompetensutvecklingen måste utgå från den enskilda allmänläkarens behov och vad som är bäst för patienten. Finansiering av forskning och utbildning skall vara oberoende. Ansvaret åligger berörda myndigheter och samhället i stort. Arbetsgivarna måste också ta sitt ansvar för att arbetstagarna har de kunskaper som behövs för att patienterna skall få bästa möjliga vård.

Fördelning av arbetsuppgifter, delegering och utveckling av IT
En gemensam trend i de nordiska länderna är att allt fler arbetsuppgifter överförs från slutenvården eller närliggande specialiseringsnivå till primärvården. Resurser överförs inte för de arbetsuppgifter som tillkommer. I Finland har man satsat mycket på fortbildning av vårdcentralernas personal när de skall åta sig arbetsuppgifter från andra medicinska verksamhetsområden. Kostnaden har blivit hög och tar resurser från utvecklingen av den definierade allmänmedicinen. Exempel på arbetsuppgifter som överförts är postoperativa kontroller av bypass­opererade, kontroll av cancerpatienter och cytostatikabehandling, narkotikaavvänjning och opiatbehandling. Arbetsbelastningen har dock på vissa håll blivit så stor att den resulterat i en flykt från primärvården.
Vissa arbetsuppgifter har delegerats till sjuksköterskor i flera nordiska länder. Vanligast är omhändertag av långtidssjuka patienter med bra vårdbalans inom områdena diabetes, hypertoni, astma, KOL, osteoporos och obesitas.
I sammanhanget diskuterades BVC, MVC och skolhälsovård. Angeläget är att dessa förebyggande hälsovårdsuppgifter kan införlivas i allmänläkarnas uppdrag och att resurserna är så anpassade.
IT-utvecklingen togs upp och förbättringar är på gång i olika projekt över hela Norden. Delegaterna var ense om att elektronisk eller annan information måste finnas, exempelvis när primärvården övertar patient från slutenvården, när annan än patientens ordinarie läkare behöver tillgång till hela medicinlistan eller vid risk för överkänslighetsreaktioner. Sekretessen begränsar generellt utvecklingen av IT i vården.

Den svenska delegationen vid Nordiskt allmänläkarseminarium 2004.

Strukturförändringar i sjukvården
I alla nordiska länder förbereds eller pågår förändringar i hälso- och sjukvårdens organisation. På Island har sista året tillsatts kommittéer med uppgift att reformera lagarna på området. Finland är uppdelat i 450 kommuner med ansvar för hälso- och sjukvården. Statligt stöd till kommunerna för vård finns och bestäms bland annat av invånarantalet, åldersstrukturen och morbiditeten. Ett system för vårdgaranti utarbetas för närvarande med mål att vara i bruk i början av 2005. Tidsgränser för väntetid till vård föreslås bli lagbundna. Överskrids de måste vård köpas på annat håll utan högre kostnad för patienten. En vårdcentral skall senast på tredje dagen efter kontakt ha gjort en expertbedömning av en patients vårdbehov, En sjukhusklinik skall ha gjort det inom sex veckor. Operationer eller annan högspecialiserad vård skall ske inom 3–6 månader.
Norges allmänläkare har efter införandet av fastlegeordningen fått en högre status. Allmänläkarnas fackliga organisation, APLF, har givit ut ett par debattskrifter med sin syn på hälso- och sjukvårdens organisation. Första linjen skall vara primärvården. I andra linjen vill man ha välfungerande små lokalsjukhus med akutvård, bred internmedicin och kirurgi samt psykiatri. De skall ligga nära primärvården. Tidigare har i Norge små sjukhus hotats av nedläggning, men detta har bromsats upp. Tredje linjen skall vara regionsjukhus och riksomfattande högspecialiserad vård. Hälsomyndigheterna har förslag på ”Distriktsmedicinske” center, nya organisatoriska enheter i samarbete med lokalsjukhus och primärvård. Lokala behov skall styra enheternas utbud. Distriktsmedicinske center kan jämföras med närsjukvård i Sverige, ett begrepp som saknar tydlig och gemensam definition. APLF tror att Distriktsmedicinske center kan bli en billigversion av decentraliserade andralinjetjänster och har ställt sig tveksam därtill.
I Danmark har som tidigare nämnts de 14 amter nedlagts och 5 regioner inrättats. Den statliga sjukvårdsskatten förstärker möjligheten till vård på lika villkor. Antalet kommuner som idag är 275 skall reduceras efter årsskiftet 2005. För allmänläkarnas fackliga organisation innebär omorganisationen behov av en annan struktur för att säkra en facklig representation på de nya nivåerna.
DLF redovisade sin syn på närsjukvård i Sverige och underströk att detta begrepp som växt fram i svensk sjukvårdspolitik de senaste 10 åren är ett av sjukvårdens alla modeord utan förankring i verkligheten. Oberoende av organisatoriska modenycker måste hälso- och sjukvården erbjuda en basal vård av god kvalitet. En utbyggd familjeläkarverksamhet i nära samverkan med kommun och med andra specialister i den lokala hälso- och sjukvården ger de bästa förutsättningarna för god vård på lika villkor.

Rekrytering av allmänläkare
Behovet av att rekrytera allmänläkare finns i alla nordiska länder.
Island har 990 läkare, varav 170 allmänläkare. Utbildningsprogrammet har stärkts, De unga studenterna har introduktionsdagar i allmänmedicin under andra studieåret och tre veckor på vårdcentral under femte året, även i glesbygd. AT omfattade fyra månader allmänmedicin fram till 1984, men togs då bort. Tre månader allmänmedicin har nyligen återkommit, vilket islänningarna anser som mycket positivt för rekryteringen. Det har funnits en stark tradition att studera utomlands, men Island har nu en egen specialistutbildning i allmänmedicin.
I Norge arbetar cirka 3800 läkare i fastlegeordningen (FLO). Omkring 280 vakanser finns. 60% är specialister i allmänmedicin och 25% på ST-nivå. Studenterna introduceras redan första dagen på vårdcentral och allmänmedicinska avsnitt återkommer regelbundet under studierna, bland annat sex veckor under termin tio. AT i allmänmedicin omfattar sex månader. Studierektorer har nyligen införts. Dock finns ej i Norge regelrätta underläkartjänster utan utbildningen sker på vikariat. Ett problem är att den legitimerade läkaren måste bestämma sig mellan legitimationen och färdig specialisering om han/hon skall investera stora pengar i en mottagning.
Finlands politiker anammade efter kriget hälsosystemet från Östtyskland med låg status för allmänmedicin. Nu arbetar man med Nationellt hälsoprogram och de ekonomiske resurserna till vårdcentralerna ökar. Det finns knappt 2400 specialister i allmänmedicin. Arbetsbelastningen får äldre och erfarna distriktsläkare att lämna vårdcentralerna. Hyrläkare anlitas allt oftare. Intresset för specialistutbildning bland legitimerade läkare är endast 16%. Knappt 6% av studenterna vill satsa på arbete på vårdcentral. I grundutbildningen får studenterna tidigt vara en vecka på en vårdcentral och i slutet av utbildningen ytterligare fem veckor. AT-tjänstgöringen omfattar sex till nio månader i allmänmedicin.
I Danmark har allmänläkaren hög status och de danska läkarna är genomgående nöjda. Medelåldern är emellertid 51 år och genomsnittlig ålder när de lämnar sitt yrke är 59 år. En brist på allmänläkare är på väg. Studenterna får en veckas introduktion i specialiteten tidigt. Under termin 10 kommer nästa kontakt med allmänmedicin. Danskarna vill öka rekryteringen till specialiteten och det har bildats en intressegrupp av allmänmedicinska studenter. AT i allmänmedicin är 6 månader.
DLF redovisade Familjemedicinska institutets (Fammis) beräkningar om 3500 specialister – heltid – i allmänmedicin på vårdcentraler och 500 som arbetar på nationella taxan. Detta speglar en tydligt brist.
Sverige har en lång tradition med tidig introduktion av studenter till allmänmedicin och uppföljning under den senare delen av grundutbildningen. Studierektorsfunktionen är väl etablerad Glädjande är att omkring 1100 läkare nu är under specialistutbildning.
I sammanhanget gav SFAM en kort inblick i det nya förslaget till målbeskrivningar för den allmänmedicinska specialistutbildningen.

Allmänläkarna och sjukskrivningarna
Kostnader för sjukskrivning och sjukpension har stigit i alla nordiska länder, i Finland dock inte så mycket som i de övriga länderna.
Genomgående är de nordiska allmänläkarna mycket trötta på att anklagas för att slarva med sjukskrivningar, särskilt som det inte finns evidens bakom detta. Sjukkskrivningsproblematiken är också en arbetsmiljöfråga för läkarna.
På Island betalar arbetsgivaren full lön utan karensdag vid korta sjukskrivningar motsvarande cirka två dagars frånvaro per månad. Intyg krävs sällan. Vid längre sjukskrivningar betalar också arbetsgivaren, men olika avtal finns med olika fackföreningar. Rätt till ersättning från försäkringskassa finns från dag tio intill ett år i nivå 900 isländska kronor per dag (cirka 90 svenska kronor). Vid längre sjukskrivningar utreds rehabiliteringsmöjlighet. 6% av befolkningen uppbär sjukpension. Ersättningen ligger mellan 8000 och 10000 SEK per månad. Vanligaste diagnosen, vilken också ökar mest är psykiska besvär.
Av 4,5 miljoner invånare i Norge är 2,4 miljoner i arbete. Norge har bland de högsta sjuktalen i världen. Kostnaderna för skattebetalarna och produktionen ligger på 100 miljarder norska kronor. Stortinget har därför våren 2004 genomfört omfattande förändringar i trygghetslagen. Huvudansvaret ligger hos arbetstagaren som är skyldig att redovisa sin funktionsnivå och arbetsgivaren som är skyldig att anpassa arbetet därefter. Läkaren skall endast lägga de medicinska premisserna för dialogen mellan dem. Det nyinförda intyget ”Medicinsk värdering av arbetsmöjlighet vid sjukdom”, infört i juli i år har stora brister som behöver avhjälpas. Fortbildning med anledning av förändringarna erbjuds allmänläkarna och räknas som poäng vid upprätthållandet av specialiteten. De norska allmänläkarna anser att sjukskrivningsansvaret skall ligga på läkarna, inga andra yrkesgrupper bör utfärda sjukintyg. Allmänläkarna har störst möjlighet att koordinera och se hela problematiken.
Finland har 4,8 sjukdagar per år och anställd och har tio dagars karenstid vid sjukskrivning. Därefter betalar Folkpensionsanstalten sjukdagpenning till arbetsgivaren, som sedan betalar lön. Sjuktid kortare än karenstid kräver inget intyg av försäkringstekniska skäl. Arbetsgivarna vill dock ha intyg för korta sjukskrivningar och tvister mellan kommuner och arbetsgivare förekommer om vem som skall organisera detta. Det förekommer att sjuksköterskor utfärdar sjukintyg på ett par dagar för exempelvis luftvägsinfektioner och gastroenteriter som ej behöver läkarbesök.
Allmänläkarna i Finland försöker tidigt hitta sjukfall som kan bli långvariga och vid varje sådant sjukskrivningstillfälle skall på intyget tagas ställning till om rehabilitering behövs. Undersökningar har visat att efter två månaders sjukskrivning utan rehabiliteringsinsatser fördröjs återgången till arbetslivet i väsentlig grad och merparten återgår inte alls.
I Danmark sker 142000 sjukanmälningar varje dag. 50% tillfrisknar inom två veckor, 13% är sjuka mer än två veckor och 2,5% mer än ett år. Kostnaden är 10 miljarder danska kronor för staten och 22 miljarder kronor för arbetsgivarna plus förlorad produktion. Ingen karensdag finns, läkarintyg som arbetsgivaren betalar krävs från dag fem och från dag femton kräver kommunen läkarintyg och betalar detta. Inom åtta veckor skall kommunen ha följt upp sjukskrivningen och tar vid behov in ytterligare läkarintyg. De danska allmänläkarna vill ha fortsatt ansvar för att utfärda dessa intyg, och vill få uttala sig om vilket arbete patienten kan utföra.
I Sverige står 14% av befolkningen 16–64 år utanför arbetsmarknaden och sjukpensioneringarna ökar. Antalet sjukdagar per år är 55 i Norrbotten, 45 i Kalmar län och 38 i Stockholm. Allmänläkarna är frustrerade över anklagelserna om slarv med sjukskrivning särskilt som stöd saknas i relevanta studier.
DLF redogjorde för sitt debattinlägg ”Sjukskrivning – ny rollfördelning behövs” och för det arbete som pågår inom Läkarförbundet, där en arbetsgrupp kommer att fortsätta penetrera problemen kring sjukskrivningarna.
Diskussionen om sjukskrivning och allmänläkarens roll blev intensiv och ämnet skulle troligen behövt ytterligare ett par dagar för att uttömmas. Det komplexa i alla de samverkande faktorerna – sociala skeenden, arbetsmarknadens utseende, arbetsplatskonflikter, arbetslöshet och många andra komponenter behöver noga värderas.
Sammantaget var seminariet mycket givande. Sannolikt kan vi i framtiden samarbeta mycket mer kring allmänmedicin i Norden – inom exempelvis utbildning, forskning, ledarutveckling, prioriteringar och rekrytering.
Förutom de etablerade programpunkterna var som alltid många värdefulla tips att hämta i pauserna och samvaron utanför föreläsningslokalen. En kort visit vid Blå lagunens varma källor och en sightseeing i Reykjavik med träff hemma hos den isländska föreningens president Elinborg Bardardottir, som på plats upplevt vulkanutbrottet på Vestmannaöarna, inramade mötet.
Om två år står Finland som värd för nästa seminarium.

Kerstin Ermebrant