Rubriken på betänkandet är ofullständigt och missvisande, då patientsäkerheten på läkemedelsområdet endast utgör en del av det som diskuteras. När det gäller patientintresset i utredningen lyfter man fram både patientnyttan, patientsäkerheten och patientintegriteten. Men framför allt behandlas möjlighet till uppföljning för att öka kvaliteten i förskrivningen och underlätta verksamhetsplanering. Man lyfter också fram kostnadseffektivitet i läkemedelsanvändningen.

Det är ingen tillfällighet att denna utredning tillsätts nu, och huvudanledningen förmodas vara behovet av att få bukt med de skenande läkemedelskostnaderna. Och det ligger verkligen i allas intresse att få en kostnadseffektiv vård med de begränsade resurser, som står till buds!

Förskrivning av läkemedel är resultatet av en överenskommelse mellan två parter, patienten och förskrivaren, som i regel är läkare. Vi finner det anmärkningsvärt, att inte representanter för förskrivarna i högre utsträckning inbjudits att medverka i utredningen, då resultatet av utredningen i högsta grad berör oss, och då vi rimligen bör ha en hel del erfarenhet på området. Däremot har man bjudit in patientföreträdare att komma med synpunkter vid informella samtal. Vid dessa samtal deltog representanter för 4 pensionärsorganisationer och 12 patientorganisationer. Trots att allmänläkarna i Sverige står för merparten av förskrivningen av läkemedel i öppen vård och för merparten av förskrivning av läkemedel till äldre, vilket utgör ett speciellt problemområde, har utredningen inte inhämtat synpunkter från denna vik­tiga grupp! Oavsett om detta är ett medvetet eller omedvetet förbiseende, finns det risk för att utredningens resultat kommer att upplevas som toppstyrning!

Utredningen har i huvudsak inriktat sig på tre nivåer, en lokal, en regional och en nationell nivå.

Man föreslår att det nuvarande receptregistret, som för närvarande används vid Apoteket AB sedan 1996, byggs ut till läkemedelsförteckningar för varje enskild användare av receptförskrivna läkemedel. Det är då tänkt att läkaren, med patientens medgivande, vid förskrivningstillfället ska kunna gå in i detta nya register och få uppgift om de läkemedel, som tagits ut under de senaste 15 månaderna av den aktuelle patienten. Utredningen anser, att dessa uppgifter på ett avgörande sätt skulle underlätta för förskrivaren, genom att ge en fullständigare bild av patientens totala läkemedelsanvändning. En viss vägledning torde man nog kunna få som förskrivare, men det vore direkt farligt om man skulle lita på den listan. Som framhålls i betänkandet har studier visat, att högst 50% av alla långtidsförskrivningar används på avsett sätt! Det är alltså inte alls säkert, att patientens intag av läkemedel stämmer med denna lista! Läkemedel kan också ha satts ut av annan läkare under tiden efter uttaget på apoteket.

Däremot anser vi det angeläget att påskynda arbetet med att ta fram gemensamma läkemedelslistor för öppen- och slutenvård. Problemen dyker nämligen i regel upp, när patienter överförs från en vårdnivå till en annan. Försök har visserligen gjorts att förbättra kommunikationen mellan vårdnivåerna, men mycket återstår att önska! Vi delar här Eva Nilsson-Bågen­holms uppfattning, att det är bättre att satsa de ekonomiska resurserna på att påskynda arbetet med framtagning av gemensamma läkemedelslistor, helst också gemensamma journaler, än på att upprätta en läkemedelsförteckning på Apoteket AB, vilket har beräknats kosta 5 miljoner per år i driftskostnad!

Det skulle också både underlätta förskrivningen och öka säkerheten för patienterna, om förskrivarna överlag fick tillgång till elektroniskt förskrivarstöd!

En faktor som man inte tagit upp till diskussion tillräckligt i utredningens betänkande är möjligheten att påverka patienternas följsamhet till förskrivning. Detta definieras inledningsvis som ett stort problem inom sjukvården, med stor risk både för undermedicinering, övermedicinering och felmedicinering. Man uppskattar kostnaden av felaktig läkemedelsanvändning till minst 10 miljarder kronor per år! Var tionde inläggning på medicinklinik skulle bero på felaktigt bruk av läkemedel!

Orsakerna till dålig compliance uppges vara :

• Patienten behandlas på olika vårdenheter, utan att det finns någon överblick eller samordning av läkemedelsförbrukningen.

• Antalet preparat. Man noterar att patientens följsamhet till ordinationer drastiskt minskar med antalet preparat.

Här har man missat en viktig orsak till dålig följsamhet och en möjlighet att förbättra patientsäkerheten, samtidigt som man skulle minska läkemedelskostnaderna. Det är nämligen visat, att patientens följsamhet i högsta grad beror på graden av förtroende för förskrivaren, följsamhet beror också på närvaro eller frånvaro av kontinuitet i förskrivarledet. En orsak till de höga läkemedelskostnaderna i Sverige kan alltså vara bristen på allmänläkare i öppenvården med åtföljande brister i kontinuitet och relation till patienterna. Långt ifrån alla svenskar har i dag tillgång till en fast familjeläkarkontakt, utan befolkningen har i stället tvingats söka på olika vårdnivåer i vårdsystemet, med bristande överblick och samordning i läkemedelsförbrukningen som följd!

Med en fullt utbyggd primärvård skulle många av dessa problem vara lösta, familjeläkaren skulle då vara den givna "spindeln i vårdnätet" och skulle då betydligt lättare kunna hålla läkemedelslistorna uppdaterade. Patienternas följsamhet till läkemedelsförskrivningarna skulle därvid kunna bättras, och kostnadseffektiviteten i läkemedelsbehandlingen skulle i sin tur öka!

Det är av stor betydelse, att patientcompliance regelbundet utvärderas och följs. Man kan t.ex. befara att följsamheten har minskat det senaste året efter införandet av generellt byte till billigare, likvärdigt alternativ av läkemedel, som infördes i oktober 2002. I takt med täta byten av preparatnamn och varierande utseende på förpackningar och tabletter, torde misstron mot läkemedel öka, och risken finns, att man avbryter behandling eller ännu värre, dubbelmedicinerar, om man inte förstår att synonymerna är likvärdiga! De ganska marginella vinster man kan göra genom dessa preparatbyten äts kanske upp av kostnader för sämre compliance? Denna fråga är av största betydelse, om man vill värna om just patientsäkerheten vid läkemedelsanvändning!

Ett sätt att kringgå problemet med täta byten av preparatnamn är att konsekvent använda de generiska namnen. Vi rekommenderar därför denna åtgärd för att öka säkerheten för patienten vid förskrivning!

I utredningens betänkande understryks att extra undermålig läkemedelshantering förekommer när det gäller äldre personer. Vi instämmer i detta påstående. En försämring har ägt rum successivt, och speciellt som ett resultat av ÄDEL-reformen i början av 90-talet. Tidigare gick läkarna regelbundna ronder på sjukhem och ålderdomshem. Man kände därför ganska väl till de gamla och kunde bedöma när läkemedel behövdes, eller när de kunde sättas ut. Nu finns det inte längre några krav på sådan läkartillsyn, det går ofta många år mellan besöken hos läkaren, och inte ens den mest uppdaterade läkare kan under sådana omständigheter rätt be­döma läkemedelsbehovet. Det räcker inte med t.ex. årsbesök inför förnyandet av Apodos­listor, utan man behöver som förskrivare möta patienten regelbundet och följa sjukdomsförlopp, för att rätt bedöma behovet av medicinering.

Sammanfattningsvis är vi alltså tveksamma till den nytta man som förskrivare kan ha av att ha tillgång till en "läkemedelsprofil" från Apoteket i förskrivningssituationen, och om det är värt den kostnad, som ett utökat register för med sig.

Landstingen får sedan 1997 regelbundet information från Apoteket AB om läkemedelskostnader, dels hur mycket av varje enskilt preparat som förskrivits, dels vilken arbetsplats som förskrivit läkemedlet, detta som underlag för landstingens utbetalning av ersättning till Apoteket för den del av kostnaden, som överstiger patienternas egenavgift.

Man har från landstingens sida även önskat få information om enskilda förskrivares förskrivningsmönster, något, som man motsatt sig från läkarhåll, åberopande dels läkarens integritet, men också en oro för att uppgifter om enskilda läkares förskrivningsmönster skulle komma att användas för syften, som de inte var avsedda att användas för. För närvarande gäller, att utlämnande av förskrivarkod för annat än recept för särskilda läkemedel ska vara frivillig. Enligt Landstingsförbundet går detta frivilliga utlämnande av förskrivarkod över förväntan från landstingens synvinkel! Detta torde enligt oss bero på, att man lägger in läkarnas förskrivarkoder generellt på alla recept och detta sker utan medgivande av förskrivarna! Det sker alltså en tvångsmässig registrering av förskrivarkoder inom primärvården runt om i landet! Försök har gjorts att få detta korrigerat, men man hänvisar till att det är tekniskt svårt att i datorprogrammen särskilja vanliga recept och särskilda recept!

Man kan bara hoppas, att de data, som landstingen samlar in, används på ett korrekt sätt, så att inte enskilda förskrivare pekas ut, och att inte uppgifter läcker ut till massmedia eller till läkemedelsindustrin om enskilda förskrivares förskrivningsmönster!

Utredningen föreslår att informationen till landstingen om försäljning av preparat och förskrivande arbetsplats ska bibehållas oförändrat och det bedömer vi som klokt.

Redan i dag tillförs Socialstyrelsen uppgifter från Apoteket AB, detta för att ligga till bas för medicinsk uppföljning och utvärdering, kvalitetssäkring, epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik. Dessa uppgifter får dock för närvarande endast vara individbaserade om den berörde personen samtyckt till det, och det har visat sig i praktiken att det då är omöjligt att få tillräckligt heltäckande material att bearbeta.

Man föreslår nu, att ett centralt register upprättas med individbaserade uppgifter om läkemedelsförskrivning för samma användning som tidigare, men nu utan krav på den registrerades samtycke. Nyttan för den enskilde med ett register av detta slag bedöms väga upp intrånget i den personliga integriteten. I våra nordiska grannländer, Norge, Danmark och Finland finns enligt betänkandet redan liknande register, och de verkar enligt utredningen fungera bra.

Vi bedömer inte att det finns någon tveksamhet från förskrivarnas sida till att ett sådant register upprättas.

Sammanfattningsvis har utredningen lagt ner ett stort arbete på att få fram bakgrundsfakta och man har på ett tydligt sätt motiverat sina slutsatser. Vi hoppas att våra synpunkter kan bidra till en fullständigare och kanske mer verksamhetsförankrad bild av behovet kring uppföljning på läkemedelsområdet!