Vi befinner oss på Centrum för Klinisk Forskning i Dalarna (CKF) på Falu lasarett. Det är en av Lars två arbetsplatser. Här delar han sin tid mellan att arbeta som handledare, med inriktning på primärvårdens doktorer, och sin egen forskning.

Den andra arbetsplatsen finns på Vägverkets kontor i Borlänge två mil bort. Där är Lars chefläkare i verkets trafikmedicinska råd.

– Man kan säga att jag arbetar 75% på Vägverket, 25% här som handledare och 25% med egen forskning, säger Lars när vi ber honom beskriva fördelningen mellan de olika arbetsuppgifterna.

– Det innebär att jag numer är helt tjänstledig från kliniskt arbete. Jag har inte sett en patient på fem år.

Men Lars har en gedigen förankring och erfarenhet från primärvården. Uppvuxen i Leksand, läste han visserligen medicin i Malmö och Lund men återvände därifrån till Falun för att göra sin ST. Därefter arbetade han som distriktsläkare i Borlänge i 20 år. Att lämna Dalarna för någon av de stora städerna har det aldrig varit tal om.

– Jag trivs bra här. Mina rötter är här, jag bor i Falun och har min sommarstuga i Leksand, förklarar han.

Tveklöst vägval

För Lars var det aldrig någon tvekan om att det var specialist i allmänmedicin han ville bli.

– Att vara distriktsläkare – det är att vara en riktig doktor, säger han tveklöst.

– Valet var självklart från början.

Inspirationen kom ursprungligen från en gammal provinsialläkare i Leksand som Lars kommer ihåg från sin egen barndom. Han minns särskilt en händelse som utspelades när han var riktigt liten:

– Min mor hade skurit sig när hon skulle öppna en ansjovisburk. Det var lördagskväll, och då fick hon utan vidare krusiduller åka till doktorn i hans hem, där de gemensamt hjälptes åt att sy ihop såret. Jag var med hela tiden, och det gjorde intryck på mig, minns Lars.

Forskning

De två decennier han senare i livet själv arbetade som distriktsläkare i Borlänge har han också ljusa minnen av.

– Det var riktig primärvård. Med det menar jag att det var stort som smått, och patienter i alla åldrar.

– Borlänge är ett gammalt brukssamhälle. Det innebar att jag stötte på många patienter med värk, och fick även ta hand om många rehabiliteringsfrågor, berättar Lars när vi ber honom beskriva hur hans intresse för dessa frågor började.

– Det var kontakten med professor Gösta Tibblin som gjorde att jag blev intresserad av forskning. Han hade en seminariegrupp för distriktsläkare som handlade om forskning i primärvården, och där var jag med i flera år. Vi träffades varannan torsdag.

– Jag ville inte gå in i forskning på heltid, men gjorde gärna små projekt. Seminariegruppen fungerade precis som det här huset där jag sitter i idag (CKF). Tanken är att det ska vara en drivhusmiljö för forskning.

Långtidssjukskrivningar

Det första projektet som Lars genomförde var att han tog kontakt med försäkringskassan i Borlänge och tittade på de aktuella sjukskrivningar som var längre än två månader.

– Jag var intresserad av diagnoser och vilken kategori läkare det var som utfärdade dessa sjukskrivningar, minns Lars.

– Det var 21% distriktsläkare som stod för dem den gången, det kommer jag ihåg än idag. Den siffran har ju höjts betydligt sedan dess. Det hela mynnade ut i att jag skrev en rapport på svenska.

Två och ett halvt år senare bestämde sig Lars för att följa upp dessa patienter.

– Då slogs jag av hur dåligt det hade gått för just dem. Av sammanlagt 66 patienter med värkbesvär var det en (!) som var tillbaka i arbete, och ytterligare två på deltid.

– Men det var ingen som brydde sig om det så mycket då…

– Den stora aha-upplevelsen för mig blev dock att de var de med de svåraste sjukdomarna som återgått till arbete!

Detta oväntade resultat gjorde att Lars nyfikenhet nu var väckt på allvar, och han bestämde sig för att ta reda på mer.

– Jag satte igång med att läsa vetenskaplig litteratur. Vad säger den om sjukdom och arbetsoförmåga? Jag upptäckte att det inte fanns ett tydligt samband mellan grad av sjuklighet och grad av arbetsförmåga. I stället var det en massa andra faktorer som spelade in, fortsätter Lars.

– I två av varandra oberoende studier – en från USA och en från Storbritannien – om personer som drabbats av hjärtinfarkt, kunde man konstatera att det inte fanns något samband mellan sjukligheten vid infarkten och arbetsförmågan. Det handlade istället om psykologiska faktorer – om man är orolig, otrygg i sin hälsa m.m.

– En israelisk undersökning på patienter med skallskador visade samma sak. Man hittade ett starkt samband mellan återgång i arbete och begreppet "acceptance of disability". Mellan graden av skallskada – mätt i antal timmar av medvetslöshet som skadan resulterade i – och återgång till arbete, fanns det inget sådant samband.

– Det finns många fler studier inom områden som allmän värk och ryggont som visar samma brist på samband. Så man kan summera de faktorer som styr patientens möjligheter att återgå i arbete i fyra punkter, säger Lars och räknar upp dem på fingrarna:

1. Attityder. 2. Global hälsoskattning – patientens egen uppfattning om sitt hälsotillstånd i jämförelse med sin omgivning. 3. Vem har makten över min hälsa? – Är det patienten eller någon annan person/omständighet? 4. Psykologiska faktorer – det vi kallar "coping style".

Lars forskning resulterade i en avhandling som lades fram år 2000 vid Uppsala universitet, Sick-listing – attitudes and doctors practice: With special emphasis on sick-listing practice in primary health care.

– Jag fann att det var stor variation mellan hur olika doktorer sjukskrev för samma sak. Jag jämförde distriktsläkare med ortopeder och psykiatriker. Det visade sig att distriktsläkarna sjukskrev längre perioder än ortopeder, men kortare perioder jämfört med psykiatrikerna. Man kunde också konstatera att distriktsläkarna sjukskrev mer på deltid än båda de andra kategorierna.

– Den studien är gjord med fallbeskrivning som metod. De olika doktorerna har alltså haft samma material att agera på.

– Jag skrev tre versioner av denna fallstudie där patienten a) inte ville bli sjukskriven, b) inte uttrycker någon önskan om varken eller, och c) ville bli sjukskriven. Det medicinska innehållet var naturligtvis identiskt. Man ser därför väldigt tydligt hur läkarna anpassar sjukskrivningen efter dessa önskemål.

Avhandlingen är tillägnad Nelson Mandela, och ett exemplar av den har även skickats till den sydafrikanske ledaren. Orsaken till detta står att finna i Lars engagemang som ledare för en kör, Falu Fredskör, som firar 20-årsjubiléum denna höst. Lars har varit med från början.

– Det är en kör som består av människor som inte bara har ett engagemang för musik, utan också för frågor som fred, solidaritet och vänsterpolitik. Det är en sorts rest av progg-rörelsen.

– Vi är 45 personer, och det är en lång kö för att få komma in. Vi var den första kören som for till Sydafrika på en turné efter avskaffandet av apartheidregimen. När Nelson Mandela var på besök i Sverige, så sjöng vi för honom när han kom till UD.

– Sången hade vi lärt oss i Sydafrika, och den har en text som handlar om honom. Jag minns så väl hur kan klev ur taxin, han såg lite trött ut tyckte jag. Vi stod ovanför trappan och började sjunga, och han sken upp när han hörde oss. Han började sjunga med och dansade fram till oss och kom och skakade hand med mig. Det är ett minne som jag känner väldigt starkt för…

Den här händelsen filmades och förekom i flera nyhetssändningar. (Vi på Distriktsläkarens redaktion minns den mycket väl.)

På CKF fortsätter Lars med att arbeta för forskning inom primärvården. Det är där den ska bedrivas, anser han.

– Går det över huvud taget att bedriva forskning i universitetssjukhusets värld? frågar han retoriskt.

Lars har just, som en av flera läkare, avslutat en kurs i forskningsmetodik för distriktsläkare, ett projekt som varit mycket lyckat.

– Riktig forskning som man kan dra några slutsatser av – relevanta och allmängiltiga – ska bedrivas i primärvården!

Som handledare ägnar sig Lars åt andra forskningsprojekt, den egna forskningen spinner dock vidare på den tidigare.

– Nu håller jag på med att titta på landstinget i Dalarna. Det är ett projekt som kallas MASMILD. Det står för "Mer Aktiverande Sjukskrivning för Medarbetare I Landstinget Dalarna", berättar han.

– Tanken är att försöka skapa kommunikation mellan läkaren, den sjukskrivne och chefen för denne. Det ska vara en första linjens chef, som har direkt kontakt med den sjukskrivne på arbetsplatsen – inte någon personalkonsult eller liknande långt bort.

Den sjukskrivne och dennes chef ska ha ett samtal kring sjukfrånvaron. Arbetsledaren ska lyssna på den sjukskrivnes egna synpunkter, och försöka utröna om han/hon anser att det är förhållandena på arbetet som har lett till sjukskrivningen. Samtalet skall resultera i ett brev till läkaren. I brevet ska det också finnas information om möjligheter till deltidsarbete för den sjukskrivne.

Sedan är det den sjukskrivne som avgör om brevet ska överlämnas till läkaren eller ej.

– Det är viktigt att det här uppfattas som ett erbjudande av patienten. Syftet är att det ska vara bra för denne.

– Från arbetsgivaren finns det ett stort intresse för det här. Vi har just avslutat en pilotfas. Den har gått bra, och det har blivit väl mottaget av politiker och arbetsgivare. I fem av tolv fall har vi lyckats etablera en kontakt mellan chefen/avdelningsföreståndaren och den behandlande läkaren.

– Problemet brukar annars vara att man kommer igång med sådana här åtgärder för sent. Därför vill vi vända på situationen och se till att de finns med från början, summerar Lars.

Enligt Lars så är en lång sjukskrivning på heltid ofta förödande för den enskilde patienten. Han anser också att det är bättre att vara arbetslös än att vara sjukskriven, eftersom det lätt leder till att man "förblir sjuk" – det blir en del av ens identitet.

Han har skrivit en artikel om ämnet som har titeln "Den lagoma sjukskrivningen". I den definierar han en sådan sjukskrivning med att den är ändlig, på deltid och planerad. Han konstaterar också att läkaren här har ett stort ansvar.

Vad har då Lars för råd att ge den doktor i primärvården som allt oftare får möta dessa patienter, och som samtidigt har allt mindre tid att ägna sig åt dessa?

– Det första är att man inte ska ta på sig för mycket ansvar, blir svaret.

– Patienten själv har det slutliga ansvaret för sin hälsa.

– Mitt andra råd är: Kommunicera hellre med arbetsplatsen än med Försäkringskassan. Det är arbetsplatsen som har ansvaret. Här finns det ett utbrett missförstånd – det är Försäkringskassan som har ansvaret för samordningen av rehabiliteringen. Arbetsgivaren har ansvaret för själva rehabiliteringen.

Kursen Allmänläkaren och sjukintyget är en målmedveten satsning för att ge distriktsläkaren ett verktyg, kraft och kunskap för att sjukskriva på det sätt som man vet är bra för patienten, enligt Lars.

– Via våra enkäter vet vi att vid var fjärde sjukskrivning vi utfärdar, vill vi egentligen inte sjukskriva. Vid var fjärde sjukskrivning vi ordinerar, ger vi ett "ja" som svar på frågan om vi tror att patienten i och med detta skadar sin hälsa och framtida arbetsförmåga. Enkäterna visar också att över 90% av oss utfärdar sådana sjukskrivningar.

Kursen utgår från deltagarnas egna erfarenheter av svåra avvägningar och tolkningar i sjukskrivningssituationer. Varje deltagare ska ha med sig problematiska fall, nedskrivna på papper.

– Formerna är sedan att vi under de tre kursdagarna varvar föreläsningar med gruppövningar. Vi använder oss bl.a. av rollspel. Den slutar sedan med konkreta råd, synsätt och samtalsmetoder som deltagarna åker hem med. Eftersom vi utvärderar kurserna kontinuerligt, vet vi att deltagarna är mycket nöjda, säger Lars som också vill vara noga med att framhålla att det främst är Carl Edvard Rudebeck som är initiativtagare och ansvarig för kursen.

Kursen ges både i olika landsting och i provinsialläkarstiftelsens regi.

– Idag är det en större efterfrågan på kursen, än vad vi har möjlighet att genomföra. Vi är fyra lärare, och det sätter sina begränsningar. Därför håller vi nu på att ta in en femte, och i framtiden kommer vi eventuellt att utbilda flera för att kunna möta efterfrågan, avslutar Lars Englund innan vi tar adjö av honom på CKF i Falun.

Per Lundblad

Fotnot: Hela Lars Englunds artikel "Den lagoma sjukskrivningen" kan läsas på Internet. Den finns på denna krångliga adress: www.gdfh.org/steget_fore/steget_fore_3_2002_lagom_sjukskrivn.htm

Ett enklare sätt att hitta den är att skriva in orden den lagoma sjukskrivningen i Google och sedan klicka på länken Berit Saros går i pension (den första i sökresultatet under september-03)