Staten ingick utvecklingsavtalet med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet i anslutning till den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården våren 2000. Utvecklingsavtalet ska stimulera vården och omsorgens utveckling inom områdena: primärvård, vård och omsorg om äldre, psykiatri samt tillgänglighet och mångfald. Landstingen och kommunerna har som sjukvårdshuvudmän sedan tidigare ansvar för dessa områden. I avtalet har parterna ställt samman ett antal mål som landsting och kommuner ansvarar för att uppfylla inom respektive område.

I utvecklingsavtalet reglerar parterna att staten ska tillföra landstingen och kommunerna sammanlagt närmare åtta miljarder kronor under åren 2002 till 2004 för att stimulera utvecklingen inom dessa områden. I detta tillskott ingår 49 miljoner kronor till uppföljning och stöd från Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Staten tillförde dessutom ytterligare en miljard år 2001 med samma ändamål.

I avtalet regleras också hur överenskommelsen ska följas upp. Landstingen ska sammanställa lokala handlingsplaner och Socialstyrelsen ska i sin tur årligen följa upp dessa.

Behovet av utveckling inom de fyra områdena motiverar parterna med att hälso- och sjukvården "lider av en betydande obalans". Fler patienter vårdas och kan vårdas inom öppenvården men motsvarande resursöverföring har inte skett. Detta problem har funnits under flera årtionden och staten har under en längre tid försökt att påverka landstingen att tillföra primärvården mer resurser i form av pengar och personal så att tillgängligheten kan öka. Utvecklingsavtalet är alltså ett nytt försök i raden att försöka att påverka landstingen.

"Att styra genom att komma överens" (RRV 2003:14):

Under de senaste tio åren har antalet sjukhusbäddar minskat med närmare 40 procent. I kombination med en åldrande befolkning, där åldersgruppen 85 år och äldre har ökat med 38% åren 1990 till 2000, bidrar det till en ökad efterfrågan på primärvård. Kroniska sjukdomar vårdas i en ökande utsträckning inom primärvården. Under åren 1996 till 2000 ökade primärvårdens andel av sjukvårdens nettokostnader enligt Landstingsförbundet från 20 till 23 procent. Regering och riksdag har dock bedömt att resursförstärkningen inte motsvarar den ökade efterfrågan vilket leder till bristande tillgänglighet och låg kontinuitet i hälso- och sjukvården. Det är mot denna bakgrund som utvecklingsavtalet och den nationella handlingsplanen tillkom.

RRV har granskat den statliga styrningen via utvecklingsavtalet och har bedömt om det finns förutsättningar för att avtalet ska kunna vara ett effektivt styrmedel. RRV har också granskat styrningen via utvecklingsavtalet utifrån demokrati- och rättssäkerhetsaspekter. RRV har bedömt om utvecklingsavtalet ökar förutsättningarna för invånarna att få vård på lika villkor.

RRV har särskilt granskat avtalets primärvårdsavsnitt och grundar sina slutsatser bland annat på fallstudier i fyra landsting (Halland, Norrbotten, Stockholms län och Östergötland). Man har därvid intervjuat personer på olika nivåer i vårdhierarkin.

Utgångspunkten för studien har varit tre kriterier:

På det första kriteriet anser RRV att åtagandet är känt och accepterat i landstingen även om framtagandet av de lokala handlingsplanerna i flera fall inte har bidragit p.g.a. att landstingen inte engagerat medarbetarna i framtagandet av dessa (jämför Läkarförbundets granskning!). Åtagandet har dock tolkats olika i olika landsting och avtalet har gett svag vägledning.

Vad gäller det andra kriteriet så kan incitamenten bestå av dels resurstilldelningen och dels av uppföljningen. Utvecklingsavtalet innehåller inga villkor för utbetalningen av de bidrag som ingår i avtalet och tillskottet fördelas via det generella statsbidraget. Därmed får det direkt stimulerande inslaget i avtalet anses vara svagt. Det är dock uttalat i avtalet att medlen inte ska betraktas som en generell resursförstärkning, men eftersom det samtidigt är infört i avtalet att den kommunala självstyrelsen ligger fast, så har det tolkats som att det är ledningen i varje landsting som avgör vad resurserna ska anslås till. Bidraget har ingått i den ordinarie budgetprocessen. RRV säger också att det i dagsläget inte finns några indikationer på en markant ökning av primärvårdens resurser under 2001 och 2002 jämfört med den tidigare trenden. Man diskuterar också möjligheterna av en indirekt effekt genom påverkan, men att denna begränsas av att det endast är ett fåtal som känner till hur mycket bidrag det enskilda landstinget får genom utvecklingsavtalet, därigenom blir det också få som kan bevaka vad resurserna används till. RRV bedömer därför att förutsättningarna för att resurstillskottet ska stimulera till en utbyggnad av primärvården har varit begränsade. Påverkan har främst skett indirekt genom att olika intressenter drivit frågan.

Vad gäller uppföljningen som incitament så är RRV tveksamt till om den uppföljning som Socialstyrelsen genomför kommer att kunna ge besked om hur landstingen har använt resurserna och om utvecklingsavtalets intentioner är uppfyllda. Ett sådant underlag är angeläget bland annat vid den inplanerade kontrollstationen (Socialstyrelsens årsrapport 2003 min anm.). Enligt RRV kan uppföljningen med nuvarande utformning inte lämna den sortens underlag. RRV anser att det finns svagheter i uppföljningen både vad avser kontrollen av hur medlen har använts och vilket resultat som har uppnåtts. En av anledningarna till dessa svagheter är att landstingen inte anmodats att särskilt redovisa hur de har fördelat avtalets resurstillskott. Socialstyrelsen avser istället att följa hur primärvårdens andel av sjukvårdens kostnader förändras, men RRV underkänner detta som ett alltför trubbigt mått och att kvalitén på statistiken är för bristfällig. Redovisningssystemet har också ändrats vilket gör det omöjligt att göra jämförelser bakåt i tiden.

Socialstyrelsen ska under år 2003 komplettera uppföljningen med en särskild undersökning av resurstillskottets användning och RRV menar att denna skulle kunna förbättra möjligheten för en bedömning av hur landstingen har använt medlen.

RRV påpekar att det dessutom finns brister i det underlag som Socialstyrelsen ska basera sin uppföljning på. De lokala handlingsplanerna utgår inte från gemensamma uppföljningsindikatorer. Detta innebär att planerna inte utgör ett jämförbart underlag och därför inte kan användas för att bedöma den nationella utvecklingen. Socialstyrelsen utgår också från annat underlag: enkäter, nyckeltal och egeninitierade studier. Dessa senare anser RRV vara för få för att de ska kunna ge något underlag. Däremot menar RRV att befolkningsenkäterna, enkäterna till vårdcentralerna och nyckeltalen kan komma att ge en övergripande beskrivning i vilken riktning utvecklingen rör sig.

RRVs bedömning är att uppföljningen med nuvarande utformning inte kan redovisa hur resurserna har använts. Sammantaget bedömer RRV att utvecklingsavtalets incitament – genom villkor för hur resurserna tilldelas samt kontroll av hur resurserna har använts och av uppnått resultat – har varit svaga.

Vad gäller det tredje kriteriet så handlar det om att utvecklingsavtalet bidrar till att minska hindren för en utbyggnad av primärvården. De intervjuade i fallstudierna anser att utbyggnaden begränsas av svårigheterna för att omfördela ekonomiska resurser, i synnerhet när ekonomin är dålig. Enligt RRVs bedömning innebär de extra resurserna, även om det stimulerande inslaget enligt ovan bedöms vara litet, utökade möjligheter för landstingen att bygga ut primärvården.

Avtalets tillskott har dock betalats ut samtidigt med indragningen av det generella statsbidraget i övrigt och i en tid då flertalet landsting uppvisar ett dåligt ekonomiskt resultat. Detta innebär att kommunallagens krav på budget i balans ställs mot statens uttryckta ambition att tillskottet ska gå till de i avtalet utpekade områdena. Det finns också ett motstånd från sjukhusvården. RRVs bedömning är att det skulle krävas avsevärt tydligare villkor och kontroll av pengarna från statens sida för att landstingen i ett kort tidsperspektiv skulle vara beredda att verka emot det motstånd som finns.

Åtagandet är känt och accepterat, men samtidigt finns det indikationer på att landstingen tolkat åtagandet på olika sätt. De tilldelade resurserna har inte annat än indirekt stimulerat landstingen till att utföra åtagandet. Vidare anser RRV att uppföljningen inte kan redovisa hur resurserna har använts, men att den kan ge en övergripande beskrivning av i vilken riktning utvecklingen går. Vidare bedömer RRV att avtalet har bidragit till att minska hindren för en utbyggnad av primärvården (mot detta måste man ställa kommunallagens krav på budget i balans, min anm.). RRVs samlade bedömning avseende utvecklingsavtalets effektivitet är att avtalet har haft mycket begränsade förutsättningar för att vara ett effektivt styrmedel.

Ett av motiven för statlig styrning av kommunal verksamhet är enligt regering och riksdag behovet av att verka för en likvärdig service. RRV bedömer dock att utvecklingsavtalet endast i ringa omfattning har bidragit till att skapa vård på lika villkor för alla invånare.

Enligt RRVs mening har konstruktionen av resurstilldelningen via det generella statsbidraget också skapat otydlighet. Det är otydligt för de anställda inom hälso- och sjukvården om pengarna är öronmärkta eller inte. Bidraget ska enligt avtalet inte betraktas som en generell resursförstärkning men den kommunala självstyrelsen ska också ligga fast.

Påverkan på landstingens verksamhet från utvecklingsavtalet sker, eftersom avtalskonstruktionen i övrigt är svag, främst indirekt och baseras på att olika intressenter driver utvecklingsavtalets frågor (ex. DLF och SFAM min anm.). Utvecklingsavtalet kan genom denna indirekta påverkan ha bidragit till att stödja en redan pågående process för att stärka primärvården.