Läkarmedverkan i äldrevården

I samband med att propositionen om äldreomsorgen inför 90-talet antogs år 1988, tillsatte regeringen den s k Äldredelegationen, ÄDEL. Uppdraget till delegationen var att utarbeta ett förslag till utformning av en förändrad ansvarsfördelning mellan huvudmännen inom samhällets äldreomsorg samt att analysera organisatoriska, rättsliga och ekonomiska konsekvenser av en sådan förändring. I uppdraget ingick också att analysera behovet av medicinska insatser för äldre samt äldres behov av service och omvårdnad.

De strukturella och funktionella problemen inom äldre- och handikappomsorgen sammanfattade delegationen i följande punkter;

• Det finns parallella organisationer för likartade service- och vårdbehov.

• Uppbyggnaden av alternativa boende- och vårdformer samt insatser i öppenvården för det ökande antalet mycket gamla försvåras genom oklarhet om den nuvarande huvudmannaskapsgränsen.

• Ett socialt synsätt har fått stå tillbaka för ett traditionellt sjukvårdsperspektiv, även då sociala omvårdnadsbehov dominerar.

• Det politiska ansvaret är otydligt, vilket gör att den enskilde har svårt att veta vem som är ansvarig för olika insatser.

• Äldre personer tvingas i onödan flytta mellan olika boende- och vårdformer.

• Flexibiliteten i resursanvändningen begränsas genom parallella ledningsorganisationer med olika budgetar.

• Uppdelningen av arbetsuppgifter i service- och vårdarbetet riskerar att mer ske efter administrativa gränser än vad som motiveras av den enskildes behov.

• Samspelet mellan sjukvårdens institutioner och övrig äldreomsorg försvåras, varför människor vårdas onödigt länge på sjukvårdens institutioner.

För att råda bot på dessa problem föreslog delegationen bl a följande förändringar;

• Primärkommunerna föreslås, genom ett tillägg i socialtjänstlagen, få ett lagstadgat ansvar för att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för dem som så behöver.

• De lokala sjukhemmen föreslås överföras till primärkommunerna och i fortsättningen ses som en särskild boendeform för service och omvårdnad enligt socialtjänstlagen. Vill en kommun att landstingskommunen fortsätter att driva ett lokalt sjukhem bör detta vara möjligt om parterna är överens härom. Långvårdsanläggningar på länsnivå föreslås kunna överföras till kommunen, om huvudmännen kommer överens om detta och om anläggningen i fråga fyller likartad funktion som ett lokalt sjukhem.

• Primärkommunerna föreslås bli ansvariga även för medicinska insatser som kan tillgodoses i enskilt hem, i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt i dagverksamheter för dem som inte enbart behöver tillfällig vård och behandling. Undantag görs för insatser, som utförs av läkare.

• Den integrerade organisationen för social hemtjänst och hemsjukvård föreslås kallas hemvård.

• Kommunernas ansvar kommer enligt förslaget att omfatta både planerade och akuta insatser. Landstingskommunen föreslås, om det i ett enskilt fall skulle uppstå oklarhet om vilken huvudman som är ansvarig, bli skyldig tillse att den enskilde får den medicinska vård han behöver.

• Enligt delegationens förslag skall primärkommunerna ha den personal som behövs för kommunens hälso- och sjukvård. Berörd personal skall erbjudas anställning i kommunerna. Möjligheter till lokala lösningar bör dock finnas. Om det är lämpligare bör kommunen kunna köpa tjänster framför allt rehabiliteringspersonal och sjuksköterskor till hemvården.

• Delegationen föreslår att en yrkeserfaren legitimerad sjuksköterska skall ges ett särskilt medicinskt ansvar.

• Kommunernas socialnämnd föreslås åläggas ledningen för hemvården och de lokala sjukhemmen.

Äldredelegationen föreslog också att primärkommunerna skulle få ett ekonomiskt ansvar – betalningsansvar – för vård inom den somatiska långtidssjukvården samt för vården av medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska korttidssjukvården och den psykiatriska vården.

Läkarrollen i samband med vården av äldre har i stor utsträckning påverkats av Ädelreformen. Framförallt har "konsultläkarrollen" kommit att leda till ett försämrat medicinskt omhändertagande av äldre i särskilda boendeformer.

Socialstyrelsen har i sitt arbete med att följa och utvärdera äldreomsorgen vid återkommande tillfällen pekat på brister i de medicinska insatserna i äldreomsorgen, framförallt beträffande läkarinsatserna. I olika studier har påvisats att i det särskilda boendet saknas tillräckliga läkarinsatser och när det gäller hemvården är läkarstödet ännu svagare.

Brister i läkarinsatserna kan t ex handla om den ringa kontakten läkare-patient, om de stora svårigheterna att få hembesök samt avsaknad av tid för handledning och stöd till vårdpersonalen. Ett annat stort problem utgör den försämrade vårdplaneringen och bristfälliga kommunikationen mellan sjukvården och den kommunala äldreomsorgen vid t ex utskrivning från akutsjukhus.

Nedan följer exempel på ytterligare problem som bland andra Socialstyrelsen kunnat konstatera;

• Svårigheter i tolkningen av begreppet "medicinskt färdigbehandlad" och i tolkningen av det kommunala betalningsansvaret.

• Utskrivning från akutklinik sker snabbt och återintagning är vanligt.

• Patienterna "bollas" mellan landsting och primärkommun.

• Den kraftiga minskningen av medicinska insatser i de särskilda boendena.

• Sjuksköterskor tvingas ta ställning till svårt sjuka patienters behov av medicinsk vård.

• Rehabilitering av patienter i särskilda boendeformer sker knappast alls.

• De dementas situation i särskilda boendeformer.

• "Rondsystemets" upphörande på de tidigare sjukhemmen.

• Otillfredsställande läkemedelshantering.

• Avgiftssystemet t ex hembesöksavgiften.

• Nedskärningarna i den geriatriska vården efter Ädelreformen.

I sitt remissvar avstyrkte Läkarförbundet ÄDELs förslag. Förbundet anförde bl a "Sveriges läkarförbund befarar att primärvården med ÄDELs förslag inte kan fullgöra sina uppgifter. Förslaget innebär en uppsplittring av primärvården innan den ens hunnit bli fullt etablerad… Att såsom ÄDEL föreslår slå sönder vårdkedjan för en viss patientkategori äldre är oacceptabelt ur jämlikhetssynpunkt. Alla patienter har rätt att på samma villkor få tillgång till specialister i allmänmedicin. Uppdelningen i "tillfällig" och "inte enbart tillfällig" sjukdom på skilda huvudmän kan komma att medföra en ännu besvärligare gränsdragningsproblematik än den som ÄDEL försöker eliminera. Specialisterna i allmänmedicin, d v s distriktsläkarna, kommer enligt förslaget att få en konsultroll i äldrevården…"

"Detta är helt i strid med den utveckling som pågår, nämligen att vårdtiderna i akutsjukvården blir allt kortare och att patienterna skrivs ut till primärvården med kvarvarande behov av kvalificerade sjukvårdsinsatser. Därmed förändras också sjukhemmens verksamhet. Vårdtyngden ökar, när andelen "boende" minskar och ersätts dels av rehabilitering, växelvård och avlastning dels av mycket vårdkrävande, d v s uppgifter som tidigare har legat på långvårdskliniker. ÄDEL synes inte till fullo ha uppmärksammat denna utveckling..."

Samtidigt som ÄDEL arbetade med sitt förslag om äldrevårdens organisation och huvudmannaskap, tillsatte förbundet en arbetsgrupp, Äldrevårdsgruppen, ÄLG, med uppdrag att i första hand undersöka om ett primärkommunalt huvudmannaskap för primärvården vore att föredra framför ett landstingskommunalt. ÄLG såg inga egentliga fördelar i en sådan huvudmannaskapsförändring.

Mot denna bakgrund tillsattes en ny arbetsgrupp, Primärvård I Framtida Förändring, PIFF, som i sin rapport 1991, "En ny primärvård – idéskiss från Läkarförbundet", redovisade ett förslag till ett producentneutralt, solidariskt försäkringsfinansierat husläkarsystem. I förslaget undantogs ansvaret för lokala sjukhem från husläkaruppdraget. Istället föreslog PIFF att "husläkare skulle kunna åta sig sådana uppgifter på konsultbasis", dvs en särskild husläkare skulle såsom ett tilläggsuppdrag ha att svara för läkarinsatserna vid sjukhemmet.

Under år 1992 presenterade den dåvarande borgerliga regeringen sitt förslag till husläkarsystem, "Husläkare – för kontinuitet och trygghet i vården". I regeringens förslag innefattade husläkarens grundåtagande även boende i de särskilda boendeformerna. I remissvaret på förslaget framhöll förbundet att man borde överväga att exkludera boende i vissa särskilda boendeformer ur husläkarens grundåtagande. Förbundet fick emellertid inte något gehör för dessa synpunkter utan under den tid som Husläkarlagen var i kraft innefattade husläkaråtagandet även de särskilda boendeformerna.

Härutöver har läkarförbundet i dokumentet "Den framtida primärvården", som antogs 1998 uttalat: "Det är också viktigt att de äldre kan få medicinsk vård av hög kvalitet i framtiden, vilket kräver förändringar i äldrevården. Läkare måste integreras i kommunens vårdplanering och ge handledning, utbildning och stöd till vård- och omsorgspersonalen. Detta bör ske genom att specialister i allmänmedicin eller geriatrik knyts till sjukhemmen. Primärvårdens läkare måste också ges inflytande över utnyttjandet av platser på sjukhemmen. Idag tvingas många äldre åka till akutsjukhuset för problem, som lika bra kunde omhändertas på sjukhemmet om adekvat läkarhjälp fanns att tillgå.

Det krävs alltså att "primärvårdsläkare knyts till den kommunala äldrevården. De bör även få förbättrade möjligheter att bedriva hemsjukvård samt rätt till akut inläggning på sjukhem för att kunna vårda svårt sjuka och ge god vård i livets slutskede."

Med Ädelreformen togs ett politiskt beslut att den sociala synen på äldrevård skulle träda i förgrunden. Boendet, de sociala kontakterna och stödet i vardagen ställdes i centrum. Behovet av sjukvård tonades medvetet ner. Sedan ÄDEL-reformens genomförande har läkare därför inte vare sig den formella eller reella möjligheten att i erforderlig utsträckning påverka kvaliteten på den kommunala äldrevården.

Som framgår av Socialstyrelsens utvärdering är emellertid läkarens roll, ansvar och funktion av central betydelse. Hittillsvarande erfarenheter visar att äldrevårdens problem inte löses enbart genom vare sig områdesanknuten primärvård eller genom hus-/familjeläkarsystem. Att ha ansvar för enskilda patienter medför inte med automatik ansvar för och befogenhet att stödja och utbilda kommunens personal. För att så skall ske behövs att läkarens övergripande ansvar för den medicinska verksamheten tydliggörs. Det skilda huvudmannaskapet får inte utgöra ett hinder för detta.

Patient-läkarrelationen fungerar på många håll dåligt i de särskilda boendeformerna. Framför allt på lite större orter kan det vara svårt för vårdpersonalen att hålla reda på eller få tag i de boendes "fasta läkarkontakter". De kan dessutom finnas i olika delar av kommunen och har sällan särskild tid inplanerad i sina scheman för dessa patienter.

En förbättrad och kontinuerlig handledning av den kommunala vårdpersonalen och ett bättre stöd i den medicinska verksamheten måste, som nämnts, också komma till stånd. Det finns här utöver ett eget behov för läkare att vara väl insatta i och följa utvecklingen inom den kommunala äldrevården.

Läkare måste också integreras i kommunens vårdplanering. Detta är bl a en förutsättning för en fungerande kommunikation mellan sjukvårdshuvudmännen och mellan hälso- och sjukvårdens olika nivåer.

Läkarförbundets förslag till åtgärder bygger på tre grundläggande förutsättningar.

• För det första att äldre i särskilda boendeformer inte får diskrimineras utan skall ha rätt till en god vård på lika villkor som alla andra i samhället.

• För det andra att det är viktigt att inte bryta upp fungerande verksamhet, utan att lösningar måste bygga på lokala förutsättningar och traditioner.

• För det tredje att förbundet anser, att en förändring av huvudmannaskapsgränserna inte löser problemen.

Problemen då det gäller läkarmedverkan i äldrevården återfinns huvudsakligen inom tre områden,

• i patient – läkarrelationen,

• i handledningen och stödet till den kommunala vårdpersonalen och

• inom vårdplanering och kommunikation.

För att komma till rätta med problemen och få till stånd ett fullvärdigt medicinskt omhändertagande av äldre i särskilda boendeformer, krävs avtal mellan de ansvariga huvudmännen. Läkarförbundet anser att lokala samverkansavtal måste träffas mellan varje enskild kommun och berört landsting. Särskilda samverkansorgan för uppföljning och utvärdering av avtalen bör också inrättas.

Utgångspunkten i avtalen skall vara patienternas behov och bästa. Patienten skall t ex inte behöva hålla reda på vem som är huvudman för vilken vård och patienten skall heller inte behöva flyttas mellan olika vårdinstutitioner i onödan. Patienten skall också kunna ha kvar sin tidigare "fasta läkarkontakt" om han/hon så önskar.

Eftersom kontinuiteten i läkarmedverkan utgör grunden för ett bra medicinskt omhändertagande bör, som läkarförbundet sedan länge framhållit, emellertid en läkare med särskilt ansvar för handledning och samordning av de medicinska insatserna utses för varje enhet för särskilt boende.