Bara banala ryggproblem?

En gång blev jag sur på talet om att vi distriktsläkare bara sköter banala ryggproblem och snuva. Jag gick igenom de patienter som sköttes av mig. Det var 110 diabetiker, 450 hypertoniker och hjärt-kärlsjuka, 80 demenser osv.

Det var ett ordinärt primärvårdsdistrikt och även om sjukdomspanoramat varierar en del i våra olika distrikt så är det uppenbart att vi allesammans sköter många patienters sjukdomar. Det finns få sjukhusläkare med lika stora mottagningar inom de olika folksjukdomarna.

Varför törs vi inte lita på att vi själva har mycket kunskap i hur vi skall hantera primärvården. En primärvårdsläkare skriver ut mest med läkemedel. Det har fascinerat mig att det framställs så ofta som om vi skriver ut på fel indikationer. Dessutom verkar det som om vi aldrig lär oss något av vår förskrivning. Visst måste vi kritiskt granska vår förskrivning men vi får inte glömma att även om den kanske inte alltid bygger på vetenskap, lika lite som andra doktorers, så kan den ju bygga på vår beprövade erfarenhet.

Spindel med samarbetstrådar

Ofta ritas en samarbetsbild med distriktsläkaren i mitten, som en spindel med samarbetstrådar åt olika håll. Trådar går till sjukhus, sköterskor, försäkringskassa, arbetsförmedling, socialkontor, patient, politiker m fl. Många känner sig nog inte som spindeln i centrum utan som en fluga snärjd i ett klibbigt nät. Som grupp är vi alldeles för anpassliga, och vi tror att samarbete skulle vara, att alltid vara andra till lags. Försöker vi alltid tillfredsställa andras behov så går vi själva under. Vi skall lyssna och samtala med andra men samtidigt vara tydliga som en del i vår professionalitet. Det finns ingen som kan ersätta vårt kunnande om vi själva utplånar det

Vi tror att det ligger ett egenvärde i att vi blir ense med försäkringskassan och arbetsförmedling, när det gäller sjukskrivnings- och pensionsfrågor. Ingenting kan vara mera felaktigt. Det ligger inget egenvärde i att vi kompromissar oss fram till ett utlåtande. Vi drabbas då av FK:s och AF:s oförmåga att lösa problemet och får sega på med ett patientärende fram till dess vi får skyla över misslyckandet med ett läkarutlåtande med sjukdomsstämpel. Vår uppgift är att snabbt peka på vad patienten faktiskt kan göra, och inte kan göra, och att sen tydligt skriva till dem att nu är problemet ert, inte mitt. Förutom att detta underlättar vår arbetssituation så är tydliggörande av olika parters ansvarsområden enda vägen att få fart på rehabiliteringströgheten.

Cancerkontroller

I vårt samarbete med sjukhuset har jag redan varit inne på några exempel på att vi inte rakt av skall ta över deras tankesätt. Flera andra exempel finns, men jag nöjer mig med två.

Många sjukhus har av tradition gjort sk cancerkontroller, d v s uppföljningar under långa tider av patienter med förmodat kurativt behandlad cancer, t ex bröstcancer kontroller.

Nu när resurserna blir mindre vill de ofta föra över dessa kontroller till primärvården. Detta är ett av de få områden rörande kontroller där vi har vetenskap att stödja oss på. Tydligen är det dock då att när karta och verklighet inte stämmer överens så gäller här kartan.

Det är klart visat att dessa cancerkontroller saknar medicinskt värde, ändå utförs många sådana mottagningsbesök både på sjukhus och vårdcentraler. Något skäl till att vi skall ta över dessa kontroller finns nu inte och vi måste kräva av utremitterande sjukhus att de avvecklar kontrollerna själva eller själva fortsätter med dem. Vi kan ta hand om patienterna, om de behöver oss men inga iatrogent skapade sjukdomsbehov.

Galenskap?

Om någon sa att vi har identifierat en grupp med minskad risk för sjuklighet och död och därför är det viktigt att vi kontrollerar just den gruppen noga årligen, då hade nog de flesta undrat över vilken galenskap som ligger bakom den slutsatsen.

Så uppmanas vi nu agera när det rör kontroller av östrogenbehandlade kvinnor i klimakteriet. Vi vet att de kvinnor som tar östrogen har lägre risk för sjuklighet och död än de kvinnor som inte behandlas. Vi vet också, att vi inte har varken tid eller möjlighet, att kalla och undersöka den grupp kvinnor som inte tar östrogen, trots deras högre sjukdomsrisk. Logiken och prioriteringsutredningen måste leda fram till att först när vi kan ta hand om gruppen med högre sjukdomsrisk, skall vi ägna oss åt östrogenkontroller.

Om vi tittar på ett par trådar till i vårt samarbetsnät så måste jag ställa mig undrande till att vi agerar som om sköterskan är den högsta kompetensen i primärvården. Varför skall hon annars ta ansvar för att leda och tidsplanera läkarnas arbete. Är skälet till att vi inte tar över tidboken ibland att vi inte vill ta det ansvaret, att det är skönare att se sig själv som offer för omständigheterna?

Bara vi själva kan säga nej

Vi kan aldrig förvänta oss att någon annan kommer att ordna upp vår arbetssituation. Bara vi själva kan säga nej till sådant som behöver kastas ut från mottagningen, sådant som inte får plats eller är utan värde, och bara vi själva kan säga ja till det som bör utvecklas.

Vi skall inte heller glömma bort patienten som resurs i en förbättring av vår arbetsmiljö. Patienten kräver vår kompetens och tillgänglighet men är kapabel att ta ansvar för sitt eget liv. Det är inte en hönsmamma för patienten som vi skall vara utan en som rådgiver och stödjer på patientens villkor. Att sköta återbesöken är en del av patientens eget ansvar.

Primärvårdens framtid är problemfylld med ökande sjukvårdsbehov- och möjligheter, ökande ålder på vårdtagarna och vårdgivarna som med minskande resurser. Jag kan inte säga att vi säkert kan lösa den svåra vårdekvationen, men ett är säkert; att om inte vi distriktsläkare ställer oss som kaptener för primärvårdens framtida utveckling, så blir både vårdresultatet och vår arbetsmiljö offer. Det är dags att vi själva tar befälet.