Den 14:e Nordiska kongressen i allmänmedicin ägde rum mellan den 15 och 18 juni. Temat var ”Allmänmedicin i en föränderlig värld” och ”Hälsa och demokrati”.
Det lockade över sexhundra deltagare från sammanlagt sexton länder till ett Stockholm som firade tilldragelsen med att bjuda på rena högsommarvärmen.
Distriktsläkaren var på plats från början till slut.

SFAMs styrelse hade lagt uppdraget att anordna mötet på Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) i Stockholm.
CeFAM är ett samarbete mellan Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting – ett kunskapscentrum för primärvård som verkar för utveckling, utbildning och forskning, för att citera dess professor och verksamhetschef Jan Sundquist.
– Det var ett stort arbete som började direkt när vi fick uppdraget för två år sedan, berättar Jan.
– Vi bildade en vetenskaplig kommitté för kongressen och utsåg Monica Löfvander och Lars Agréus som kongresspresidenter.

Två teman
Det var denna trio från CeFAM som öppnade kongressen. Den var förlagd till Karolinska Institutets campus Huddinge och Södertörns högskola, beläget intill Huddinges sjukhus i Flemingsberg strax utanför Stockholm.
Monica hälsade först alla välkomna och sedan tog Lars över och förklarade bakgrunden till de teman man valt för mötet – Allmänmedicin i en föränderlig värld och Hälsa och demokrati.
– Demokrati är en förutsättning för fungerande hälsovård, sa Lars.
Jan fortsatte därefter med att förklara för deltagarna vad CeFAM är och vad det står för.
Därpå presenterade Monica – som arbetar som distriktsläkare på Rinkeby vårdcentral utanför Stockholm – en grupp dansare som bestod av barn med eritreansk bakgrund. När dessa hade uppträtt, och ett par fanfarer spelats, var mötet officiellt öppnat.

På plats på högskolan
Vi passade på att ställa några frågor till Monica direkt efter invigningsceremonin. Det digra programmet bestod av ett drygt 40-tal symposier och föredrag, och via dessa eller posters kunde man ta del av över 80 forskningsprojekt. Hur har kommittén arbetat för att ta fram allt detta?
– Först började vi med att försöka bestämma oss för vilket tema vi ville ha, svarar Monica.
– Vi satt och spånade i kommittén, och det var så det tog form. Vilka är förutsättningarna för hälsovårdssystem – och vilka skall få dra fördel av det? På så vis lades på ett tidigt stadium grunden för symposierna och den avslutande debatten.
– Därefter gick vi ut till andra universitetsorter i Sverige för att få förslag. Det ledde till ett omfattande detektivarbete: ”Känner du någon som känner någon som ...” o.s.v.
– Vi är glada över att mötet äger rum härute på campus, och inte på någon konferensanläggning inne i stan. Det passar bra att vi är på en nybyggd högskola – i våra egna lokaler.

Smörgåsbord
Upplägget för kongressen såg ut så här: På förmiddagen ägde fyra symposier rum parallellt. Efter lunch genomfördes sedan 8–9 minisymposier, föreläsningar eller workshops som varade en dryg timma i två separata block med kaffepaus emellan.
Varje deltagare fick alltså själv avgöra vilket symposium man besökte under förmiddagen och vilka två man valde att gå på under eftermiddagen.
Det innebar naturligtvis att man hela tiden fick välja och prioritera – vilket inte alltid var så lätt. Många av rubrikerna var mycket lockande. Några av dessa lockade så många att det till slut inte gick att få plats med fler åhörare…
Eftersom man höll till på ett campus ägde aktiviteterna rum i olika salar som låg lite spridda i området. CeFAM hade egna värdar/vägvisare som iklädda orange markeringsband patrullerade runt och hjälpte till att lotsa alla rätt.
Under pauserna serverades kaffe och då kunde man passa på att besöka de många utställare som fanns på plats.
Det var många som trängdes bland montrarna. På så vis var det möjligt att få kaffe, träffa kollegor från både när och fjärran samt orientera sig bland nyheterna från tillverkarna på en och samma gång.

Internationell uppslutning
Den officiella kongressarrangören var Congrex Sweden AB. Det innebär att det var Congrex som ansvarade för bl.a. administrationen av deltagarnas registreringar, hotellbokningar m.m.
– Det är ett mycket högre antal deltagare än vad vi väntat oss, avslöjade Åsa Bard från Congrex.
– Det var cirka sex veckor före invigningen som antalet anmälningar plötsligt bara stack iväg. Vi hade väntat oss någonstans mellan 300 och 400, men nu är det ungefär 650! Det har inneburit att det varit ett bra tryck på själva registreringen här på morgonen.
Åsa berättade också att det var väldigt många olika nationaliteter representerade på kongressen.
– Vi har nio från Österrike, tio från Ryssland och fyra från Holland, bara för att ta ett par exempel. Dessutom är det faktiskt så att danskarna är i majoritet – det är fler danskar än svenskar här. Totalt 286 personer från Danmark är anmälda!
Vi träffade Bente Hyldahl-Fogh, direktör i P.L.O. (den danska motsvarigheten till DLF) i vimlet och kunde inte låta bli att fråga henne om vad hon tror det är som ligger bakom att den danska uppslutningen är så stark.
– Det beror nog på att de danska familjeläkarna finns i ett enhetligt nationellt reglerat system, där sammanhållningen och uppslutningen är så stor, trodde Bente.
– När man hör att kollegor ska åka, så åker man gärna själv och på så vis genereras ett stort intresse, förklarade hon.

CeFAM drog lasset
Det stora antalet deltagare har naturligtvis satt stor press på själva organisationen.
– KI har nog aldrig haft ett så här stort arrangemang i de här lokalerna förut, sa Åsa.
– Därför är det positivt att det är så många från CeFAM här som hjälper till. Det finns personer som är värd/vägvisare en dag, själva har ett föredrag nästa och som är ordförande i något minisymposium en tredje dag.
Åsa tycker att hon har upplevt ett stort engagemang från CeFAM.
– De har hela tiden haft en positiv attityd, förklarade hon.
– Många har gjort en jätteinsats, men jag vill särskilt lyfta fram Anne Thorell som har gjort ett hästjobb när hon koordinerat salsadministrationen, vaktmästare, säkerhetspersonal, restauranger m.m.

Från CME till CPD
Ett minisymposium som vi slank in på hade rubriken From teaching to learning – CPD in general practice. Det syftade till att beskriva strukturer för allmänläkares medicinska lärande i de nordiska länderna. Gösta Eliasson var ordförande.
– Vi har gått från Continuing Medical Education (CME) till Continuing Professional Development (CPD), sa Gösta i sin inledning och fortsatte med att räkna upp orsaker till detta:
– Utbrändheten minskar och man får mer engagerade personer på sitt jobb!
Det handlar dock inte om att man går på en föreläsning och kommer tillbaka till sin praktik med ny kunskap som man implementerar, påpekade Gösta vidare. I stället beskrev han lärandet med följande modell:
– Lärandet i den egna praktiken är avgörande! Vi ställs inför ett problem, reflekterar, inhämtar kunskap, reflekterar igen och kommer sedan med en lösning som både stammar från vår erfarenhet och den nya kunskapen som vi sedan testar. Antingen når vi då framgång eller inte. Om inte – ja, då börjar processen om igen.
Nils Kjaer från Danmark fortsatte med följande uppmaning:
– Blanda inte ihop evidensbaserad och erfarenhetsbaserad kunskap! Men CPD bör söka båda. Basen för professionell CPD är behovet av att skaffa sig kunskap.

Eget ansvar
Kristin Prestegaard från Norge berättade om det norska systemet med recertifiering vart femte år. Detta system vållade debatt bland åhörarna.
Hans Blomberg från Finland berättade om att man där infört en lag som slog fast att läkarna var skyldiga att upprätthålla sin kompetens.
– Det betyder att läkaren själv har ansvaret – det är bra. Men nackdelen är att läkemedelsindustrin ofta är den som betalar för fortbildningen, sa Hans.
Maria Olafsdóttir, Island, berättade om att varje allmänläkare där tar ansvar för sig själv. Man hade möjlighet till 15 dagar per år, och får även ersättning för utlandsresor.
– Fördelarna är att man är oberoende och har möjlighet till internationell utbildning. Det egna ansvaret kan ses som både en nackdel och en fördel, men samarbetet kring fortbildningen blir dåligt med detta system och likaledes effektiviteten, summerade Maria.

Frihet
Gösta redogjorde sedan för de svenska förhållandena.
– Det finns inga nationella strukturer eller regler för CPD, utan istället ett antal lokala överenskommelser. Finansieringen kommer från arbetsgivaren och läkemedelsindustrin, sa Gösta.
Han refererade även till en undersökning som visade att en tredjedel av svenska allmänläkare spenderade mindre än en timme i veckan på CPD. Samma undersökning visade också överraskande på att två tredjedelar av de tillfrågade läkarna var positiva till en recertifiering.
Gösta summerade fördelar och problem med det svenska systemet, och listan på problem blev ganska lång. En fördel han framhöll var dock friheten till egna val.
Munterheten blev dock ganska stor när en svensk kollega bland åhörarna påminde om en versrad ur gamla hitlåten Me and Bobby McGee:
”Freedom is just another word for nothing left to loose”…

Andras intryck
Parallellt med detta minisymposium pågick alltså samtidigt ytterligare åtta minisymposier, workshops och föreläsningar. Det gällde alltså att välja.
För att få en uppfattning om vad som ägt rum på några av de andra gav vi oss ut i publikhavet under en paus. Här är två röster:
Karin Lindhagen, distriktsläkare i Uppsala, hade varit på en workshop med titeln Health and language, och var mycket nöjd med sitt val.
– Det var två konstnärer och en filosof som berättade om hur man använde mer än bara språk för att hantera ett svårt trauma, förklarade Karin.
– Det handlade mycket om definitioner. Där kom kopplingen till oss. Vi begränsar oss – reglerna tillåter egentligen mycket mer, men det är konventionerna som begränsar oss.
– Det var väldigt spännande. Jag kände mig glad när jag gick ut, sa Karin.
Lars Englund från Falun var på samma workshop, och han håller med.
– Dessutom fick jag plats på symposiet Computers in clinical practice på förmiddagen, och det var också mycket bra, ansåg Lars.
– Det handlade om hur man hanterar datajournaler i de olika nordiska länderna. Det finska systemet imponerade – framför allt med sin lättillgänglighet med både diagnos och information. Det verkar vara otroligt väl genomtänkt och strukturerat.
– Utvecklingen med datajournaler går bra i hela Norden – men det handlar då om primärvården. Sjukhusen ligger efter. I Danmark har de kopplat ihop olika vårdcentraler i ett system. Det danska systemet imponerade med de nätverksmöjligheter det skapar, summerade Lars.

Middag i ståtlig lokal
På kvällen var samtliga deltagare inbjudna till en buffé som stod uppdukad i Stockholms stadshus. Det var Stockholm stad som stod som värd, och ordföranden i Stockholms läns landsting, Conny Andersson, hälsade välkommen.

Efter att ha ätit i den klassiska Blå salen (som inte alls är blå) där Nobelmiddagen går av stapeln varje år, tog guiden Mia Lored Joelsson över samtligas uppmärksamhet.
Mia kunde peka ut de centrala platserna för Nobelmiddagen och berättade om byggnaden, dess arkitektur och historia. Hon tog därefter med sig hela sällskapet upp till den Gyllene salen (som faktiskt är gyllene). Där fäste hon uppmärksamheten i tur och ordning på de olika motiv i mosaik som pryder väggarna och berättade om bakgrunden till dessa.
Därmed var en trevlig kväll till ända, och eftersom det inte var särskilt sent och tillika en vacker, ljuvligt varm sommarkväll, var det säkert flera som följde Conny Anderssons tidigare uppmaning att bege sig ut i Stockholm för att ta del av det rika utbud av nöjesliv som huvudstaden bjuder på.

Att mäta depression
Nästa morgon var det full fart ute i Huddinge igen.
På morgonen var det paneldebatt i den stora salen vid Moas båge: Communication in general practice – an ongoing and new challenge. Precis som under invigningen som förrättades i samma lokal dagen innan, var det inga parallella aktiviteter under detta pass.
Därefter var upplägget samma som dagen innan med ett stort antal symposier, minsymposier m.m. att välja på.
Ett av dessa var Monica Löfvander ordförande för. Det var ett minisymposium som handlade om olika depressionsskattningsskalor.
Ranja Strömberg, distriktsläkare från Stockholm, inledde med att presentera ett antal olika skalor och pekade på hur de kunde vara till hjälp för både läkaren och patienten.
– Depression är ett syndrom med många olika komponenter – alla symptom uttrycks inte vid en konsultation, sade Ranja.
– En skattningsskala frågar dessutom efter symptom som patienten inte uttrycker spontant, fortsatte hon.
Ranja fortsatte med att noga understryka att ingen av dessa skattningsskalor hon presenterade är diagnostik i sig, utan kräver ett personligt möte, ”ansikte mot ansikte” som hon uttryckte det.

Verktyg
Det är svårt med depressionsdiagnostik, och det krävs att man har respekt för uppgiften. Men – använd vid rätt tillfälle – underlättar den dialogen med patienten. BDI-skalan (Beck Depression Inventory) skiljer sig från de övriga på så sätt att den även frågar hur patienten ser på sig själv, sammanfattade Ranja.
Anita Karkonen från Finland berättade sedan hur man där arbetar med just BDI-skalan. Även Anita tryckte på att den inte var en diagnos, utan ett verktyg. Anita exemplifierade också med några fallbeskrivningar.
Monica redogjorde sedan för en studie hon själv deltagit i. Det handlade om transkulturella aspekter och MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale).
Studien byggde på att en svensk kvinnlig specialist i allmänmedicin och en grekisk manlig specialist i psykiatri använde MADRS på grekiska och svenska patienter. Det man sedan jämförde var hur utfallet blev.
En del kulturella skillnader kunde då iakttagas. T.ex. var det lättare för en grekisk man att medge tankar på självmord till en kvinnlig svensk doktor. Å andra sidan var det lättare för kvinnorna i undersökningen att medge nedstämdhet till den manlige grekiske läkaren.

Problematisk sjukdom
Henry Nyhlin hade en föreläsning under rubriken Colon irritable – farmakologisk och icke farmakologisk behandling – en hypnotiserande föreläsning. Även här var det absolut fullsatt i lokalen.
Henry är till vardags klinikchef på Mag-Tarmcentrum vid Ersta sjukhus i Stockholm. Han inledde med att beskriva IBS – som han föredrar att kalla sjukdomen – med dess symptom. Det hördes då många instämmanden från församlingen. Symptomen hör till de vanligen återkommande på alla vårdcentraler.
IBS orsakar förutom buksmärtor och ändrad avföring även trötthet, huvudvärk, ryggont, muskelsmärtor, samlagssmärtor och sömnsvårigheter.
– Ju fler symptom, desto tveksammare brukar doktorn bli, sa Henry.
Han fortsatte med att visa att det är en sjukdom som orsakar rejäla problem. Bl.a. är självmordsfunderingar vanliga i patientgruppen. En studie på 226 patienter visar att fyra av fem har nedsatt arbetsförmåga och att de en vecka av åtta var frånvarande från sitt arbete.

Viktigt att möta patienten
Konsultationen – hur gör man? frågade sig Henry sedan. Eftersom det inte finns så mycket i den medicinska arsenalen att sätta in för dessa patienter, blev ett strukturerat bemötande desto viktigare, ansåg Henry.
– Konsultationen – då är det initialt mycket viktigt för patienten att bli accepterad och bekräftad. Det gäller att man lyssnar utan att bli störd, att visa empati och att förklara för patienten att denne inte är ensam med sina besvär, förklarade han.
– Därpå följer själva utredningen. Den ska om möjligt förklara varför patienten har dessa besvär, ge en bekräftelse, försöka sätta en begränsning av besvären och leda till en uppföljning. Förhoppningsvis kan den leda fram till en förklaring – som i sig faktiskt kan ge en symptomförbättring och dessutom även söka ett hälsofrämjande beteende.
– Psykosociala faktorers inverkan på symptomen skall tydliggöras. Tvärt emot vad många läkare tror, välkomnas det i regel av patienten. En bra metod att åstadkomma det är att centrera sig på frågan: När har de inte symptom?

Behandling med hypnos
Henry var dock noga med att betona att det inte finns ett färdigt IBS-utredningskoncept.
– En kvinna på 17 år, eller en kvinna som är 63 år – det är för stor skillnad!
Sedan tog Henry upp de olika behandlingsstrategier och läkemedel man kan sätta in beroende på hur besvären med avföringen ser ut. Han fortsatte därefter med att tala om behandling med hypnos.
– Hypnosbehandling vid IBS är den bäst studerade och dokumenterade psykologiska behandlingsmetoden, berättade han.
– ”Some doctors have doubts about the healing powers of the mind. Some minds have doubts about the healing powers of doctors”, citerade han och detta vållade många skratt bland publiken.
Han fortsatte med att berätta hur det gick till när man arbetade med hypnosbehandling, hur den introduceras för patienten och tryckte på att det inte är några konstigheter kring denna behandling.
– Det saknas dock studier av hypnosbehandling i automatiserad hemmabruksformat – d.v.s. med cd eller ljudband. Om det fungerar skulle användbarheten av hypnosbehandling öka betydligt, konstaterade Henry.

Debatt
Den sista dagen var en halvdag vars första del helt ägnades åt paneldebatten Demokrati – en förutsättning för hälsa. Åter samlades samtliga i den stora hörsalen vid Moas båge.
Moderator Ulf Wickbom ledde samtalet och debatten. I själva panelen satt Nalin Pekgul, ordförande i socialdemokratiska kvinnoförbundet, Sigrun Mogedal, WHO, Signhild Vallgårda, Institut for Folkesundhedsvidenskap och Ernst Klein, f.d. chefredaktör för Östgöta Correspondenten.
Inledningsvis ställde Ulf frågan om det är så att läkaren behöver finna en ny roll? Sedan lät han ordet gå till panelen.
Signhild Vallgårda undrade i sitt anförande om det finns en relation mellan hälsa och demokrati. Hon konstaterade att det inte finns en strategi, utan två, i Skandinavien när det gällde att nå de grupper som riskerar att hamna utanför det generella sjukvårdssystemet.
I Danmark riktar man åtgärder direkt till dessa grupper, medan man i Sverige och Norge riktar åtgärderna till det sociala systemet och mot dessa gruppers beteende istället.
Det blev genast debatt i panelen.
– Ur individens synvinkel är läkarbristen ett problem. Ur statens synvinkel är i stället befolkningens livsstil ett problem, konstaterade Ernst Klein.

Olika förutsättningar
Har då tillgängligheten blivit bättre eller sämre, frågade man sig sedan.
– Hälsa är en rättighet för alla, sade Nalin Pekgul apropå tillgänglighet.
– I ett multikulturellt samhälle blir dock förutsättningarna väldigt olika, fortsatte hon och påpekade att hon själv haft lång erfarenhet av detta efter att ha arbetat som sköterska.
Ett sådant exempel var att en del föräldrar som kommer från ett annat land tror att deras barn är i fara om den som behandlar inte är en doktor.
– Det kan naturligtvis avfärdas som okunnighet, men blir mer begripligt om man tittar på deras bakgrund, sa Nalin.
– De tror faktiskt att deras barn ska dö. Jag har själv varit med om det flera gånger.
Vad kan då politikerna göra åt den situationen, undrade Ulf Wickbom.
– Se till att det ställs större resurser till förfogande för dessa grupper. Det är det enda de kan göra, svarade Nalin.
– Men om man häller ner pengar i ett system som inte fungerar, förstör man inte då bara pengarna? kontrade Ulf.

Globalt perspektiv och kontinuitet
Debatten fortsatte.
Sigrun ville lägga ett globalt perspektiv på bemanningsproblematiken.
– Vi har inte tillräckligt med t.ex. sköterskor för att möta de demografiska förändringar som sker i våra länder. Vi löser det genom att locka sköterskor från länderna i söder med bättre lön och arbetsvillkor. Men sjukvården där – i dessa länder – står också inför mycket stora problem som naturligtvis förvärras av att sköterskorna flyttar hit!
Publiken var också engagerad i debatten. Så här sa en röst ur stolsraderna:
– Vi talar bara om tillgänglighet. Men vi måste även tala om kontinuitet. Det är ett möte som äger rum, där det är viktigt att man känner att man blir sedd. Och det är extra viktigt när det gäller våra invandrare.
Sigrun instämde.
– Det är jätteviktigt! Dessutom är det väsentligt för många behandlingar att patienten förstår och samarbetar i behandlingen. Då är kontinuiteten också viktig!
Nalin höll dock inte med.
– Är man själv – eller ens barn – sjuk, så är det en doktor man vill träffa. Inte en speciell doktor!

Vad menas med privat vård?
Man hann även med att diskutera offentlig och privat vård. Sigrun påpekade att denna debatt hittills inte varit evidensbaserad.
– Låt oss föra den så istället, ansåg hon.
Åter blev det frågor från publiken.
– Vad är privat vård? Menar man då offentligt finansierad, men privat driven vård? Eller menar man privat finansierad och privat driven vård, undrade en annan röst i publiken.
Avslutningsvis konstaterade man att den inledande frågan – om läkaren behöver finna en ny roll – var relevant, och att de flesta ansåg att den måste besvaras med ett ja.

Pristagare från Umeå
Därefter var det dags för en högtidlig prisutdelning. Under kongressen hade man kunnat ta del av över 80 forskningsprojekt som presenterats som korta föredrag eller posters. Det bästa forskningsprojektet skulle belönas med 10000 kr.
En jury bestående av tre personer: Calle Bengtsson, Sverige, Irma Virjo, Finland och Nils Bentzen, Norge hade haft den svåra uppgiften att utse pristagaren.
Till slut hade de dock enats om att ge det till Sven Ferry från Umeå för dennes placebokontrollerade studie av antibiotikabehandling av urinvägsinfektion hos kvinnor i primärvården i norra Sverige.
Monica och Lars överlämnade en check i jätteformat.

Svängig och het avslutning
Därefter var det dags att avsluta seminariet. SFAMs ordförande Johan Berglund tackade alla i CeFAM som ställt upp och arbetat så länge och intensivt för att planera och genomföra det.
Nästa gång det går av stapeln är på Island 2007, och en delegation därifrån gjorde reklam för Island och det kommande seminariet med hjälp av ett bildspel och en video.
Avslutningen skedde till musik. Det var The Myriad Choir under ledning av Rolando Pomo som tog scenen i besittning. Deras rytmiska, sydamerikanskt inspirerade sång fick många att klappa med i de pulserande takterna.
Direkt därefter serverades en Medel­havsinspirerad grillbuffé ute på själva planen vid Moas båge. Kolgrillarna rök, och man fick köa upp sig för heta korvar, grillspett och sallad.
Det var en värdig avslutning på en fantastiskt spännande och välmatad kongress.

Per Lundblad