Rapporten betonar att ansvaret för kompetensutvecklingen måste förtydligas, att kostnaderna inte behöver öka drastiskt men att finansieringen måste tryggas samt att planerad kompetensutveckling och lärandet i vardagen måste lyftas fram. Rapporten är ett diskussionsunderlag med förslag som kan användas av enskilda medarbetare, verksamhetschefer och beslutsfattare som idag vill förbättra fortbildningen. Rapporten bör också kunna integreras i Protosförslaget.

I en enkät 2003 frågade Fammi svenska landsting hur de organiserar kompetensutvecklingen inom primärvården. Det visade sig att de flesta landsting saknade dokumenterad fortbildningspolicy. Åtta landsting var dock intresserade av att medverka i ett projekt med uppgift att arbeta fram förslag till lämpliga strukturer för fortbildning. Representanter för SFAM och Riksföreningen för distriktssköterskor inbjöds och övriga professioner har varit referensgrupp. Förslagen som projektgruppen nu tagit fram är allmänt formulerade och kan användas som diskussionsunderlag för alla yrkesgrupper inom primärvården även om vissa rekommendationer kan behöva anpassas till enskilda professioners önskemål.

Problem
I den statliga utredning som föregick Fammi skriver man att det saknas en genomtänkt strategi för den professionella utvecklingen, liksom lämpliga stödstrukturer, att tiden för utbildning är otillräcklig och att kursutbudet är slumpmässigt och svåröverskådligt. I en enkätstudie genomförd år 2000 fann SFAM att allmänläkare i genomsnitt avsatte bara 1,5 veckoarbetstimmar för fortbildning och att två tredjedelar av kåren ansåg att läkemedelsindustrin hade stor betydelse för att få fortbildning.
Det är givet att kompetensutveckling är en viktig aktivitet i den kunskapsorganisation som sjukvården utgör. Men ibland betraktas fortbildning som en ”förmån” som kan utgå om ekonomin så tillåter och liktydigt med att åka på kurs eller till annan extern utbildning. Utbildning och ökade kunskaper leder inte med automatik till bättre patientomhändertagande. Det är först när kunskaper och färdigheter omsätts i handling som vården förbättras. Fortbildning måste, för att vara effektiv, bygga på egna initiativ och vara självstyrd, problemorienterad, interaktiv och utgå från vardagsarbetet. Den externa utbildningen blir trots detta ofta passiv och lärarstyrd med fokus på inhämtande av medicinska faktakunskaper.
Detta är kanske inte så konstigt. Inom det medicinska etablissemanget finns en tendens till överskattning av akademiska kunskaper och en undervärdering av erfarenhetsbaserad kompetens. Emellertid handlar, åtminstone för allmänläkare, professionell utveckling mindre om att fylla på redan omfattande faktakunskaper och mer om att ”gräva där man står”, d.v.s. utveckla och förbättra det som inte fungerar så bra i den dagliga vården av patienter. Exempel på sådana utvecklingsområden är gränsen mellan sjukhus- och allmänläkare, sjukskrivningar, palliativ vård och multisjuka patienter.

Finansieringen ett stort problem
Effektiv fortbildning kräver långsiktighet och framförhållning. Det innebär då ett stort bekymmer att finansieringen av fortbildningen tycks sakna stabilitet. De pengar som avsätts för kursavgifter och resor (som faktiskt kan betraktas som marginella i förhållande till lön och produktionsbortfall) brukar vara det första som försvinner vid besparingar och utbildningskonton har fått en tendens att fungera som buffert i en gungande driftsekonomi.

Kan man lita på doktorns oberoende?
Ett annat angeläget område att beakta är befolkningens förtroende för sjukvården. Om inte arbetsgivaren kan tillhandahålla resurser till den kompetensutveckling man anser sig behöva är det naturligt att låta industrin ta över. Men sponsrad fortbildning medför inte bara att ämnen styrs till de områden som industrin kan tjäna mest pengar på, t.ex. förebyggande medel avsedda för stora befolkningsgrupper, utan också att människor börjar tvivla på vårt professionella oberoende. Läkare går numera på intet sätt fria från misstankar om mutor och otillbörliga relationer till läkemedelsindustrin.
Även om läkemedelsindustrins kurser ofta har god kvalitet skulle pengarna säkert göra större nytta i ett fortbildningssystem styrt av egna behov. I det nya avtalet mellan LIF, Läkarförbundet och Landstingsförbundet som just nu är under utarbetande bör detta beaktas.

Hur kan problemen med fortbildningen lösas?
I rapporten från Fammi beskrivs ett antal konkreta åtgärder för bättre fortbildning för professionerna inom primärvården. Strategier för kompetensutveckling måste formuleras, både individuellt och på verksamhetsnivå och sjukvårdshuvudmännen måste se till att det finns en policy med strukturer och stöd för fortbildningen i dess verksamheter. Arbetsmiljön måste ge plats för utveckling genom bättre utnyttjande av vardagens många läromoment vilket kräver tid för reflektion och erfarenhetsutbyte. Vidare måste det bli obligatoriskt att ta upp kompetensutveckling och personliga fortbildningsplaner i utvecklingssamtal och verksamhetens insatser för fortbildningen skall beskrivas i verksamhetsrapporter.
För att upprätthålla allmänhetens förtroende måste garantier kunna ges att professionerna inom hälso- och sjukvården tar sitt ansvar och strävar efter att vidareutveckla sina kunskaper och färdigheter och att de är opåverkade av kommersiella intressen. Möjligheterna att delta i producentoberoende utbildningsaktiviteter bör därför successivt öka. En frivillig certifieringsprocess, driven av ekonomiska eller andra incitament och som inte innebär kunskapskontroll utan redovisning av att en viss mängd fortbildning har genomförts skulle kunna tillfredställa behovet av öppenhet inför befolkningen. På detta sätt markeras även behovet av resurser för kompetensutveckling, både för den enskilde och för arbetsgivaren.
Finansieringen måste kunna garanteras så att planering av kommande fortbildning kan ske. Det finns exempel på välfungerande finansiering både i Norge och Danmark där nationella fonder täcker kostnaderna för allmänläkarnas fortbildning. Vill man markera att ansvar, initiativ och val av metod för lärande ytterst vilar på individen själv kan man, som i Danmark, införa personliga konton för kompetensutveckling.

Har vi råd med fortbildning?
Satsningar på kompetensutveckling enligt Fammi-rapportens rekommendationer handlar om att ta vara på det erfarenhetsbaserade lärande och de kunskaper som finns inom den egna verksamheten. I stället för att jaga medicinska faktakunskaper bör man fråga sig vad det är som inte fungerar så bra i den egna verksamheten och med vilka medel man kan förbättra vårdens kvalitet. Ett sätt att åstadkomma detta är att ge utrymme för reflektion i kollegiala grupper (FQ- eller Balintgrupper) kombinerat med självregistrering (audit), som är ett utmärkt sätt att bli varse hur det egna handläggningsmönstret ser ut.
Kurser och konferenser behövs naturligtvis också, men de utgör ett komplement som får betydelse först när det externa kunskapsinhämtandet motiveras av vardagspraktiken och ingår i en genomtänkt strategi för kompetensutveckling. Man får dock inte glömma att externa kurser och konferenser ofta kan vara stimulerande mötesplatser som inbjuder till både reflektion och kollegial dialog.
Av det sagda bör framgå att en genomtänkt strategi för kompetensutveckling inte behöver innebära höga kostnader. På de enheter där utbildningskontot varit snålt tilltaget kan utgifterna säkert behöva öka, men för merparten handlar det faktiskt om att väcka intresse för en genomtänkt fortbildningsstrategi och hushållning med de resurser som redan finns.

Fammis rapport
”Struktur för kompetensutveckling inom primärvården” finns tillgänglig på Fammis hemsida (se faktaruta). Information om rapporten kommer att skickas ut till professionerna i primärvården, vårdcentralschefer, landstingsledningar och privata vårdbolag,
När vi får ett nationellt familjeläkarsystem måste detta även innehålla skrivningar om hur kompetensutvecklingen skall regleras. Förslagen i rapporten är så utformade att de kan integreras i DLFs, SFAMs, SPLFs och SYLFs gemensamma Protos-förslag, som numera ingår i Läkarförbundets sjukvårdspolitiska program.

Gösta Eliasson
Familjeläkare
Familjemedicinska institutet
gosta.eliasson@fammi.se