DLF i Västmanland

Situationen för DLF i Västmanland
– ett landsting där LOU skapat problem

Det är inte så länge sedan som landstinget i Västmanland lyftes fram som ett föredöme för svensk primärvård.
Man satsade på ett konkurrensneutralt familjeläkarsystem där både privata och landstingsägda vårdcentraler verkade sida vid sida. Men lagen om offentlig upphandling har nu stjälpt hela systemet, och idag är det många läkare som söker sig andra arbetsuppgifter, alternativt flyttar ut sin verksamhet till angränsande landsting.

För att få en bild av hur situationen ter sig i dagsläget för DLFs medlemmar i Västmanland, stämde vi träff med Moa Vlastós, familjeläkare i Sala och tillika ordförande i DLFs lokalavdelning.
Det är knappt två år sedan vi gjorde samma resa. Den gången var det för att rapportera från ett landsting med den unika situationen att man under tio år lyckats med att bibehålla sin struktur för primärvården – trots skiftande politiska majoriteter. (Se reportage i Distriktsläkaren 7/02, reds anm.)
Västmanland hade fått en roll som ”skyltfönster” för en väl fungerande primärvård. Man arbetade konsekvent med listning, både aktiv och passiv. Ungefär 45% av familjeläkarmottagningarna drevs då i privat regi.
Politiskt var det inga kontroverser kring detta, och länsinnevånarna kunde fritt välja sin familjeläkare – enda begränsningen var om det var fullt på den önskade läkarens lista.

Förändrat klimat
Idag gäller inte samma rätt att välja för samtliga invånare. Vi ber Moa reda ut hur det hänger ihop, och hon börjar med att beskriva bakgrunden till utvecklingen i år.
– Det var något som hände med själva klimatet i relationerna, berättar Moa.
– Tills för ett par år sedan hade vi en bra debatt med politikerna. Den uppfattades som ärlig, och det fanns en öppenhet.
– Vi – alltså verksamhetsföreträdarna som DLF, SFAM och Distriktssköterskeföreningen – bildade en intressegrupp som arbetade med att ta fram idéer om hur man bäst skulle arbeta med att utveckla Nationella handlingsplanens intentioner för primärvården i landstinget. Alla var mycket engagerade, det var nästan som en folkrörelse. Vi upplevde att det var ett samarbete mellan oss och de styrande som byggde på ömsesidigt förtroende.
– Den första februari 2002 överlämnade vi under festliga former den färdiga produkten – alltså våra idéer och förslag – till landstingsledningen.

Tvärstopp
Efter det blev det tyst. Moa beskriver det som att det blev stiltje efter kraftsamlingen.
– Våra frågor om vad som hänt besvarades inte. Inget av våra förslag följdes upp, och efter det har det varit svårt att få upp geisten. Fortfarande är det ingen som svarar på våra konkreta frågor.
– En konsult tittade på ekonomin i sjukvården och kom med flera sparförslag. Ett av dessa gick ut på att man skulle lägga ner akutsjukhusen i Sala och Fagersta. Ett annat var att man skulle dra ner antalet platser på sjukhusen. Ett tredje var att man skulle utöka uppdraget till primärvården, berättar Moa.
Konsekvenserna blev naturligtvis stora ute på vårdcentralerna. Neddragningarna på sjukhusen har lett till att man i primärvården får ta hand om allt fler svårare akutfall. I Sala har stängningen dessutom inneburit att man får lösa jourerna själva.

Snabbt möte
Ställda inför dessa fakta, lyckades man från DLF under våren åtminstone påverka att vissa beslut sköts upp.
– Man ville förändra familjeläkarprogrammet, bl.a. handlade det om rehabiliteringen, fortsätter Moa.
– Jag kallade till ett snabbmöte för alla medlemmar. Det var stor uppslutning, trots endast två dagars varsel. Morgonen efter skickades ett fax med en skrivelse antagen på mötet ut till alla vårdcentraler. Den skrevs på omedelbart och skickades tillbaka med vändande fax. Dagen därpå kunde vi leverera in en bunt med underskrivna protester till LT-styrelsens möte!
– Resultatet blev att beslutet sköts upp. Visserligen har delar av det smugits in senare, men vi lyckades ändå stoppa andra delar. Det blev en tydlig facklig markering från DLF.

Dålig slogan
I år har man infört begreppet ”Närsjukvård” i Västmanland. Den består av familjeläkaren, sjukhusmottagningarna och kommunen. Organisationen är inte införd i Västerås och Köping ännu, men det är planerat att så ska ske till hösten.
Inför denna omorganisation gick man ut med en slogan – ”Bättre samverkan mellan kommun och sjukvård”, men då tyckte Moa att måttet var rågat.
– Det ingrep jag personligen mot. Det var direkt kränkande för oss som jobbar i vården – oavsett vilken nivå!
Moas protester gav resultat. Man ändrade sedermera texten till ”Fortsatt god samverkan…”

Förhandla för samtliga
Det var i år som man skulle förnya avtalen med de privata vårdcentralerna i landstinget. En av grundbultarna i det system som man tidigare så framgångsrikt etablerat, är att landstinget upphandlar konkurrensneutralt.
De flesta av de privata familjeläkarmottagningarna i Västmanland ingår i Praktikertjänst AB. Det är Sveriges största koncern inom privatdriven hälso- och sjukvård, tandvård, omsorg och skola.
Merparten av verksamheten bedrivs i producentkooperativ form, och de c:a 2 200 ägarna arbetar själva som verksamhetschefer på lika många småskaliga mottagningar i landet.
Praktikertjänst valde att förhandla enligt principen alla för en, d.v.s. man förhandlade för samtliga de mottagningar som ingår i koncernen.
Det som sedan skedde har gett eko i hela landet.

Carema
Upphandlingen resulterade i att ett annat företag, Carema, vann anbudsförfarandet på vissa av Praktikertjänsts familjeläkarmottagningar. Enligt Landstinget så var en av orsakerna till det att vissa av Praktikertjänsts mottagningar inte uppfyllde de kvalitetskrav som man ställt. Föga förvånande har detta påstående i sin tur lett till en infekterad strid mellan de båda parterna.
– Det har t.ex. handlat om att en dörr varit felaktigt placerad, säger Edward Hefner, en av de berörda läkarna som arbetade på en vårdcentral som förlorade upphandlingen.
Debatten har rasat i tidningarna. I juli i år ställde Edward frågan i Västmanlands Läns Tidning om vilka dessa kvalitetskriterier var, samt efter underlaget för bedömningen att dessa på sina håll inte uppfylldes. I det svar som publicerades några dagar senare undvek man att precisera det.
Från Praktikertjänst sida ställer man sig dessutom frågande till hur samma kvalitetskriterier kan anses uppfyllda av Carema, som inte hade någon verksamhet i länet som kunde kontrolleras.
Slutresultatet blev ändå att Carema fick ta över ansvaret för sex familjeläkarmottagningar – fyra i Västerås och två i Köping. Beslutet är prövat i två rättsliga instanser som båda funnit att upphandlingen gått rätt till.
Men man har bara i den rättsliga prövningen granskat den utifrån LOU – lagen om offentlig upphandling.

Lokaler och personal
Beslutet har i sin tur inneburit att det blir många förändringar i primärvården.
En viktig faktor är att flera av de mottagningar som förlorade, själva äger de lokaler de verkar i. De flesta av dessa vill inte överlåta dem till Carema, som alltså har fått sätta igång med att leta nya. En direkt praktisk konsekvens av denna lokalbrist är att de sex enheterna reducerats till tre.
– Därför bygger man en ny stor vårdcentral i utkanten av Västerås, och letar samtidigt efter nya lokaler inne i staden, berättar Moa.
– Dessutom är det långt ifrån alla av de kollegor som berörs av beslutet som kan tänka sig att bli anställda av Carema. En grupp läkare lämnar nu Västerås och öppnar en ny vårdcentral i Eskilstuna, som ligger fyra mil bort. Det är väldigt erfarna familjeläkare – välkända och omtyckta – som landstinget nu tappar. Andra har sökt sig andra jobb, som företagsläkare m.m.
Det här har i sin tur inneburit att Carema haft svårigheter med sin rekrytering till de enheter de ska ta över nu i sommar. Enligt uppgift var cirka hälften av tjänsterna besatta i början av juli i år, d.v.s. den tidpunkt då de tog över själva verksamheten.
– Det betyder att det – åtminstone initialt – kommer att bli många hyrdoktorer och vikarier hos Carema, tror Moa.
– Och det kommer nog inte att bli ett lätt problem att lösa, särskilt om man tänker på den brist på utbildade allmänläkare som finns i Sverige.

Får inte byta
Men den konsekvens av upphandlingen som kanske är den mest uppseendeväckande är det faktum att de c:a 32 000 patienter som är listade på de familjeläkarmottagningar som Carema tagit över inte längre har ett fritt läkarval.
– Dessa patienter är ju ”uppköpta” av Carema och utgör idag deras patientstock i Västmanland, fortsätter Moa.
– De får inte byta till en annan vårdcentral som inte drivs av Carema. Så när deras familjeläkare nu slutar och flyttar, får de inte flytta med. Patienterna betraktas alltså som en handelsvara!
Det som är olyckligt, är att man valt att arbeta efter LOU, anser Moa.
– Konsekvenserna visar hur olyckliga följderna har blivit för både läkare och patienter, förklarar hon och fortsätter med att berätta att insändarsidorna de senaste månaderna varit fulla med klagomål, oroliga frågor och hätska angrepp på de ansvariga.
– Västmanlänningarna är den befolkning som tidigare haft den mest pålitliga och kontinuerliga primärvården i hela Sverige. Men ingen kollega eller patient som jag hittills mött har tyckt att upphandlingen har lett till någon förbättring eller kvalitetshöjning av primärvården.
– Dessutom undrar jag som skattebetalande västmanlänning hur mycket detta har sparat…

LOU olämplig
Situationen i Västmanland har i alla fall riktat fokus – ända upp på regeringsnivå – på de problem som uppstår när man använder LOU som ett styrmedel när man skall upphandla vård. Socialminister Lars Engqvist tog självmant upp detta i sitt inledningsanförande på DLFs fullmäktigemöte i våras.
– Det är viktigt att komma ihåg att man inte kan lasta Carema för den situation som uppstått, påpekade ministern.
– Däremot visar det som hänt att det antagligen inte är lämpligt att använda sig av LOU i sådana här sammanhang.
Det är en slutsats som Moa helt och hållet instämmer i.
– En annan positiv detalj som kommit ut av det som skett, är det goda samarbete som vi haft med kollegor inom slutenvården. Vi känner verkligen att vi har deras stöd.
– Den här frågan har helt dominerat arbetet i DLF och Läkarföreningen i Västmanland under det senaste året.

Verka för bättre kommunikation
Moa tycker också att det på senaste tid en stundtals varit ett för högt tonläge i debatten. Det är en för stor del invektiv som sätter sin prägel på inläggen.
– Jag tror att det nu behövs en fruktsam kombination av kunskap och lite diplomati för att styra upp det inför framtiden, och för att åter få igång en kommunikation. Idag är kommunikationen inte bra – långt ifrån vad den har varit, säger hon och minns det goda arbetet med handlingsplanen för ett par år sedan.
– Vi saknar den tiden. Och det är bland andra vi i DLF som kan ta initiativ för att åstadkomma en förbättring.
– Fördelen är att vi syns i Västmanland. Länet är så litet att det är lätt att genomlysa – till skillnad från andra stora problemområden som Göteborg och Skåne.
Vi avslutar med att fråga om vad Moa tror om framtiden. Hon tänker efter en stund innan hon svarar.
– Jag hoppas att löftena från landstinget om en familjeläkare per 1 500 invånare uppfylls senast den första juli år 2006, och att dessa tjänster ska bli besatta med allmänläkare som i sin tur kan känna förtroende för landstinget.

Per Lundblad