Debatt
Områdesansvar eller lista?

Om det är bäst för en allmänläkare att arbeta med en lista eller att ha ett områdesansvar, tycks ha blivit ett ständigt trätoämne mellan allmänläkare i Sverige, allt sedan frågan blev laddad under ”husläkarreformen”. Frågan tål att diskuteras, men våra interna diskussioner inbjuder till oklarheter från huvudmännens sida.

Vad är det allmänmedicinska uppdraget?
Första frågan att definiera är vad som menas med en allmänläkare. Det finns definitioner att hålla sig till:
”Allmänläkarens uppdrag utgår från den enskilda individen, vilken i förtroende ger allmänläkaren uppdraget att vara dennes egen läkare. Detta uttrycks i det fria läkarvalet och bekräftas av §5 i Hälso- och sjukvårdslagen. Genom förtroendet att vara individens egen läkare kan vi skapa sådana förutsättningar inom hälso- och sjukvården att den enskilda patienten får tillgång till rätt kompetens, rätt resurser, på rätt plats och vid rätt tillfälle för de hälsofrämjande och sjukvårdande åtgärder som inte är livshotande eller omedelbart kräver sjukhusets resurser.” Så beskrivs allmänmedicinen av svenska allmänläkare (SFAM).
I Danmark och Norge beskrivs specialiteten på liknande sätt, men utifrån en längre tradition där, betonar man betydelsen av personliga relationer mellan läkare och patient.
För att kunna arbeta som patientens läkare krävs dessutom, att läkaren är rimligt tillgänglig, kan erbjuda en kontinuitet över tid och har en bred kompetens.

Områdesansvar 
Traditionellt är primärvården i Sverige uppdelad i distrikt med en vårdcentral per distrikt, bemannad med distriktsläkare, tidigare provinsialläkare. Jokkmokks vårdcentral ansvarar t.ex. för ett område som Skåne och Blekinge och Matteus i Stockholms innerstad har ett par hektar – någon sorts praktisk avgränsning har avgjort distriktets storlek. Antalet läkare per vårdcentral har styrts av befolkningsutveckling, fackliga krav m.m. I takt med ändrade arbetsuppgifter och förhållanden i övrigt så har arbetsuppgifterna mellan läkarna delats upp på olika sätt. Ett sätt har varit att dela upp vårdcentralens område i mindre områden. Självfallet hjälps kollegorna sedan åt på vårdcentralen. 
Svårigheterna med detta system, uppstår när de olika vårdcentralernas (eller de enskilda läkarnas) ”områden”, uppvisar skillnader eller förändringar över tid, i sjuklighet eller befolkningsstruktur, eftersom systemet inte sätter patient-läkarrelationen i centrum.

Listansvar
Den tilltagande medicinska komplexiteten har gjort det allt viktigare med uppföljning och utvärdering av sjukdomstillstånd och behandlingar, vilket tillsammans med den allt större psykosociala sjukligheten gör det allt mer betydelsefullt – och effektivt – med en kontinuerlig och personlig patient-läkarrelation (något som var helt naturligt för den gamla ensamarbetande provinsialläkaren). Varje läkare får på så vis en grupp av kända patienter att ta hand om.
Individens rätt att själv välja läkare betonas också allt mer, (Hälso- och Sjukvårdslagen §5) så därför är det bra att skriva upp vilka patienter som brukar gå till vilken doktor på en lista – det är ju praktisk med ett kundregister! ”Innehållet” i detta register går enkelt att beskriva avseende ålder, vårdtyngd m.m. En sådan lista är med nödvändighet ”aktiv”, men förutsätter att ”alla” listar sig, eftersom de som inte är listade annars inte har någon läkare att vända sig till! De flesta väljer av praktiska skäl en läkare i sitt ”område”, så skillnaden mellan ett områdesansvar och ett befolkningsansvar blir inte stort.
Storleken på denna grupp är erfarenhetsmässigt bedömd att vara c:a 1500 genomsnittliga invånare (inte aktiva patienter – 1500 diabetiker vore ju absurt!). Med en sådan avgränsning är det möjligt att fullfölja det allmänmedicinska uppdraget på ett tillfredsställande sätt – om patienterna är fler, bör läkaren öppet redovisa vilka uppgifter han/hon INTE utför! (Varför görs inte detta idag?)

”Hjälpas åt” – vem hjälper vem?
På den ”gamla” vårdcentralen hjälptes man åt, och de gamla provinsialläkarna hjälptes åt – vad annat fanns att göra när man själv styrde över sin arbetsmiljö och kollegialiteten var det avgörande. För att hjälpas åt måste man vara flera. Du hjälper mej, så hjälper jag dej. En rimlig arbetsbelastning – 40 timmars arbetsvecka – gör att den enskilda läkaren självklart inte kan vara tillgänglig för patientarbete hela tiden. Då är det bra att hjälpas åt – patienten kan nå en ”nästan känd” läkare direkt.
Kan man ”hjälpas åt” med en kollega som inte finns? Knappast – det innebär i stället att man lämnar sina arbetsuppgifter/patienter och gör ett annat jobb i stället. Då får man inte glömma att redovisa vilka uppgifter man INTE gör för sin befolkning, kanske ska man fråga dem om det är OK att lämna dem för en annan grupp patienter? Vad får man då för svar? Ansvaret att ”hjälpa” den befolkning som saknar allmänläkare, ligger hos huvudmannen för vården.

Folkhälsoansvar – del i uppdraget
Allmänläkaren bör ta ett stort ansvar för folkhälsan i sin befolkning, i enlighet med sitt uppdrag. Hur långt detta ansvar ska sträcka sig, och hur det konkret ska utformas, måste klart definieras i det skrivna uppdraget/avtalet. Om inte detta görs kommer antingen denna uppgift att gå ut över de sjukvårdande uppgifterna – om läkaren är speciellt intresserad, eller tvärtom – hamna på undantag. Speciellt viktigt är detta i den bristsituation som råder i Sverige idag. Antagligen är detta ett av de största orosmomenten och källorna till irritation mellan olika allmänläkargrupper i Sverige idag.
Ibland kan det vara olämpligt att den enskilda läkaren sköter vissa inslag själv, men det bör vara självklart att varje allmänläkare tar detta ansvar, och vid behov samordnar verksamheten med andra kollegor – det går att hjälpas åt!

Incitament
Varför ska man välja att arbeta som allmänläkare? Frågan är viktig nu när det är uppenbart att bristen på allmänläkare är stor. Bra ersättning och rimlig belastning är självklarheter – här avslöjar huvudmannen tydligt sina intentioner. 
Läkarens ”kall” kräver mer än ekonomi, man lever inte av bröd allena. Man måste få utlopp för sin professionella/vetenskapliga nyfikenhet, och man måste få möta patienttillfredsställelse, få gensvar på sitt arbete. Makt och inflytande över sin arbetssituation är självklarheter.
Professionell nyfikenhet stillas bl.a. med ett rejält fortbildningsprogram, som också är en förutsättning för att kunna erbjuda patienterna en god vård. Att vara borta från patientarbetet periodvis är alltså viktigt! 
Patienttillfredsställelse möter läkare på akutmottagningen lätt (bota ett brutet ben, rädda en infarktpatient). Som allmänläkare kan man inte få så ”enkel” återföring på sitt arbete. Allmänläkare får sin tillfredsställelse av patienter han/hon följt över tid. Ett krassligt barn som växer upp och återkommer på BVC med sitt eget barn, en långtidssjukskriven som äntligen rehabiliteras till arbete, en ensam åldring som får sluta sina dagar under trygga förhållanden.
Incitamentet att arbeta som allmänläkare blir då ytterst att få följa sin patient, vara tillgänglig och ta ansvar för ett brett spektrum av medicinska problem, som patienten kan komma att ställas inför. Läkaren och patienten har alltså samma intresse i detta avseende!

Sammanfattning
Riksdag och regering har insett betydelsen av en stark allmänmedicin – att rekommendera nya kollegor att söka sig till vår specialitet bör vara ”riskfritt”. Många lokala huvudmän tar också sitt ansvar för att ”hjälpa” sin befolkning till att få sin egen allmänläkare, men tyvärr finns det fortfarande de som inte gör detta. Dem ska vi inte slita ut oss för.
En seriös huvudman erbjuder allmänläkaren ett tydligt, avgränsat uppdrag/ansvarsområde, inklusive regler för uppföljning. Till detta är kopplat en rejäl ersättning – i förhållande till andra specialiteter, och en god arbetsmiljö. Förutsättningar för utveckling, fortbildning och allmänmedicinsk forskning ska vara klart uttalade.
Ett allmänmedicinskt uppdrag kräver långsiktighet i patient-läkarrelationen, varför det är patientens val av läkare som måste stå i centrum, inte ev. adressändringar eller utgången av allmänna val, vid fördelningen av läkarresurser i ett område. 
För att läkaren ska kunna fullfölja sina uppgifter, måste uppdraget vara begränsad till c:a 1500 ”normala” medborgare per läkare, som skrivs upp på en lista, och på så vis kan följas, beskrivas och ev. ligga till grund för uppföljningar och ekonomisk ”analys”. En modern allmänmedicinsk verksamhet utgår på detta vis från en ”områdesbaserad listning”. Det är ju patienten som ska stå i centrum.
Om dessa villkor är uppfyllda, bör vi allmänläkare seriöst ”hjälpa till” med att utveckla vården och se till att befolkningen får en god första hälso- och sjukvårdslinje. Om så inte är fallet, är det vårt ansvar inför patienter/befolkning att påtala bristerna, och inte utsätta oss för riskerna att sluta oss till de långtidssjukskrivnas skara. 

Robert Svartholm
Ordf. DLF Norrbotten
Ulf Måwe
Allmänläkare Luleå