Artikel Några glimtar ur ett provinsialläkarliv ”Observera att de bästa förvaltarna är de som är sämst på att tala om hur de gör, och att de duktiga pratmakarna sällan uträttar något av värde.” MONTAIGNE

Tillfrågad om att ge några minnesbilder från mitt yrkesliv är det kanske lämpligt med vissa grunddata. Alltså: född 1930 i Stockholm, student 1949. Karolinska 1950, ML 1957, specialist i internmedicin 1966, provinsialläkare i Bredbyn 1967, Liberia 1971, distriktsläkare i Hällefors 1974 och Socialstyrelsen i Örebro 1993–97. Det ser nästan ut som raka spåret till den ”kvalitetssäkrade helhetssynen” men riktigt så var det inte.

Mellan 1955 och 1967 slingrade jag mig fram med tjugo förordnanden som vikarierande provinsialläkare och nästan åtta år på olika kliniker. Mitt första vikariat som provinsialläkare var i Dannemora sommaren 1955. Tidigare hade jag tjänstgjort som vårdare resp. sköterska på ”Stormen” på Beckomberga sjukhus samt då vi ”sög och vände” under polioepidemien 1954. Men nu var det alltså dags för det första läkarförordnandet. Att det blev som provinsialläkare berodde mest på att det var svårare att få vikariat på sjukhus.
Det började med att man begav sig till Medicinalstyrelsen på Wallingatan 2, presenterade sig för fru L. – ”Sigrid Storråda” – och frågade om hon hade något att erbjuda. Hon var en mäktig person som det lönade sig att stå på god fot med, både för dem som ville vikariera och få vikarie. I något rum intill härskade medicinalrådet Frostner vilken signerade förordnandet, men denne myndige herre träffade jag aldrig.

Distrikten kunde graderas på en skala sträckande sig från ”magra” till ”feta”, de senare ofta med dubbelförordnande. I efterhand fick man ersättning för resor och ett tämligen lågt arvode, intäkterna från mottagningen dominerade. På ett av mina första vikariat möttes jag av den ordinarie doktorn som raskt visade mig runt och sedan lämnade med orden: ”Dom är mycket mer seglivade än man tror”. Där räckte pengarna knappt till tågbiljetten hem. Den andra ytterligheten kan exemplifieras med ett dubbelförordnande i Nordmaling. Där var det ingen arbetsbrist. Det fanns sjukstuga och BB och jag hade upp till 60 patienter per dag på mottagningen. Jag var ständig jour i nästan två månader, frånsett en helg med ledigt från lördag klockan ett. (Först 1951 blev det tillåtet att dela jouren med ett granndistrikt på helger, fr.o.m. 1963 också på vardagar.)
Taxan var inte hög men genom massverkans lag kunde jag kvittera ut en splitter ny bil efter en månad! Visserligen bara en Saab tvåtaktare, men ändå. (Inkomstskillnaderna var mycket stora.) Efter legitimationen tjänstgjorde jag på Söderby sjukhus. Lönen var mindre än 20000:- i dagens penningvärde. För att försörja familjen vikarierade jag som provinsialläkare under semestern. (Men det var det värt. Vad jag lärde mig om lungsjukdomar/tbc har varit ovärderligt, här och inte minst i Afrika.) I Nordmaling var inkomsten ungefär sju gånger större!)

För att få vikariera behövde man bara ha genomgått kurserna i medicin, kirurgi och obstetrik-gynekologi. Jag hade gått öron också och försökte mig på några läroböcker i övriga ämnen men det här var ju inte mycket att komma med. Dessutom gav medicinkursen en dålig grund; vi var aldrig med på jourerna utan verkade mest som journalskrivare vid utredningar av vitier och endokrina och reumatiska sjukdomar. Men man hade glädje av att ha laborerat en månad och eftersom fokalteorien fortfarande var i ropet, ha prövat på tandutdragning. Den senare erfarenheten var helt ovärderlig i Afrika och i 50-talets Norrland.
Ett exempel på oerfarenheten är att jag mötte mitt första lungödem vid ett hembesök en natt i Dannemora. Jag förstod dock vad det rörde sig om och lyckades häva det. Generellt var vi bättre förberedda inom de kirurgiska disciplinerna. I efterhand tror jag dock inte att det skedde så stora misstag eftersom man sökte så sent i sjukdomsförloppet. Det var ofta lätt att ställa diagnos och som tillfälliga doktorer gjort i alla tider överfördes sedan problemen till andra. Och en stor fördel med att komma igång tidigt var att studierna blev mycket mer meningsfyllda. Det var inte så enkelt som när man bara tittade på!

På 50-talet livnärde sig fortfarande en femtedel av befolkningen på jordbruk. Under skörden var det många sår att sy och åtskilliga andra olycksfall. Man steriliserade själv instrumenten och när man sydde med ståltråden fick anhöriga ofta hålla i änden. Men mesta tiden gick till vanlig, ej tidsbeställd, mottagning och på eftermiddagarna hembesök. Inte så få ville träffa doktorn för att höra om han hade någon ”ny medicin”.
En stor del av remedierna bereddes på apoteken. Man trillade piller, blandade ihop pulver, tillredde siraper och salvor och mycket annat. Vi hade lärt oss på farmakologen hur man komponerade och skrev och så fanns det massor av recept att efterapa. Pillren kunde innehålla ett tiotal ingredienser; det var bara att dra ifrån och lägga till så hade man den skräddarsydda boten. Som oerfarna MK trodde vi att vi handlade rationellt och det bör ha haft en viss psykologisk effekt. Ibland gick det dock inte så bra.
En kollega har berättat att hon efter att ha ordinerat ett pulver blev tillfrågad av apotekaren om förskrivningen var riktig. Jodå, så skulle det vara, hon hade fått receptet av en erfaren provinsialläkare. Dispyten fortsatte, men avslutades med orden: ”Det blev en gas, doktorn!”.

En episod från Dannemora har etsat sig fast. En lördagförmiddag, efter mottagningen, när jag satt kvar på expeditionen knackade det på dörren. Utanför stod en kortvuxen man med något över axeln. Detta något, täckt av en potatissäck, vecklade han ut på britsen. Det visade sig vara gamla pappa, alldeles uppenbart död. Men så enkelt skulle jag inte komma undan. Sonen hade läst om skendödhet och ville att jag skulle slå åder på pappa. Undanflykten att detta inte ingick i min utbildning avfärdades med förakt, i så fall skulle han fortsätta till Akademiska. Detta hade varit en nesa så jag föreslog en kompromiss: varför inte sätta in en nål i stället? Inget blod syntes till, båda var vi nöjda. Han hivade upp pappa på axeln igen och gav sig iväg över gårdsplanen. Jag glömmer aldrig fötterna som dinglade under säcken. Så här var det på landet och jag gillade det!

Fram till 1961 vikarierade jag på ett dussin platser, från Tollarp i söder till Fredrika i norr. Intrycken varierade men var med ett par undantag positiva. Kollegerna var genomgående väl meriterade. På 40-talet fick man inte en åtråvärd tjänst utan ett tiotal sjukhusår men formellt krävdes bara åtta månader. Norr om en viss gräns fick man dubbla tjänsteår med vars hjälp man kunde arbeta sig söderut. Under 50–60-talen skedde dock en snabb omsvängning: det blev alltför lättvindigt att få fast tjänst med Kgl. fullmakt. PLFs arbete för högre meritkrav och bättre vidareutbildning vann först senare gehör. Vad utbildningen beträffar var nog inte heller intresset alltid på topp. Provinsialläkarfondens kurser kom till i mitten av 60-talet och dit kom alltid samma gäng. Sedan upphörde prestationslönen och som genom ett trollslag dök mängder av nya bekantskaper upp, fyllda av längtan efter att få förkovra sig. Så kan det gå!

Under mina vikarieår dominerade enläkarmottagningarna helt. Doktor + medhjälperska, en, när den fungerade väl, ur samhällsekonomisk synvinkel, optimal enhet. Här var det inte tal om vårdgaranti, det var bara att ta sig dit eller beställa hembesök. Och arbetet var inom givna ramar fritt. Rapportering om infektionsläget, årsrapport, föra diariet. Inga vårdprogram, inga pärmar om miljökrav och jämställdhet. Utrustningen stod läkaren för. Man kunde alltid ta Hb, SR, Almén, Heller och sediment, göra utstryk och sända odlingar. Möjligheten att tablettbehandla diabetes kom i slutet av 50-talet, då kunde det också bli aktuellt med blodsocker. (Detta under förutsättning att medicinarna inte ”sög” på patienterna. Före ”sjukronan” uppfattades behandlingen på sina håll som otroligt intrikat.) Vid samma tid började vi också få tillgång till EKG.
Ungefär så här såg ramarna ut. Det tycktes inte odelat lockande och det fanns en risk att bli ensamvarg; exempel saknades inte. Så först prövade jag på medicin, sedan lungor och röntgen. Men lungor blev för smalt och på röntgen saknade jag patientkontakterna. Det var lätt att tacka ja när den välkände Johan Rudebeck erbjöd tjänst på medicinkliniken i Örnsköldsvik och att lämna isoleringen i förorten och de tidsödande resorna till KS.

Efter medicin blev det kirurgi men sedan erbjöds jag att bli provinsialläkare, man skulle öppna ”Nolaskogs” första tvåläkarstation i Bredbyn. Kollegan var kirurg, vi skulle komplettera varandra. Där fanns sjukhem, obs-platser och röntgen. Jag var då mogen för det här steget och kompletterade med barn, gyn., psyk, och öron. Kgl. fullmakt (stavat med ett l!) undertecknades av Gustaf VI Adolf.
Distriktet hade 8000 invånare. Man sökte inte i onödan och blodtrycksgränserna var högre än idag, så det var inte svårt att hinna med. Hälften av befolkningen gick till kollegan och hälften till mig, man ville som alltid ha samma doktor och struntade i vår bakgrund.

Isolatbrytningen kom sent till den här delen av landet och vi såg inte sällan ärftliga sjukdomar och efterblivna vuxna, ibland missade hypothyreoser – inte sällan väl socialt omhändertagna. Men så fick det inte vara och pengar fanns: in på hem skulle de! Mot det kämpade man ofta förgäves. Annars minns jag bäst de män som motvilligt sökte på äldre dar, ofta hade de inte sett en doktor sedan militärtjänsten. Men hade de tur rörde det sig bara om en perniciosa. Och ryggarna. Man levde på skogsjordbruk, en häst, fem kor, smådjur och skog. Ett tungt men rörligt arbete. När det bara inte gick längre tvingades man till doktorn. Men jag minns inget fall som gick till pension (med reservation för de få som opererades och som vi inte alltid kunde följa). Det kunde ta år och gå via en omskolning – att bli svetsare ansågs speciellt ryggvänligt – men sedan var man åter i skogen. Det här är ländryggbesvärens naturalhistoria. Finns ingen sjukdomsvinst och vill man tillbaka är prognosen god. Men för oss var det segt på andra sätt. Min hustru fick visserligen arbete i Örnsköldsvik men barnen, födda i Stockholm, uppfattades som exotiska i detta slutna samhälle. Beslutet att fara till Västafrika var därför lätt.

1968 kom jag in i PLFs styrelse. Där fanns fortfarande den stillsamt underfundige Göran Gerner (som senare skrev PLFs historia 1890–1972), Gustav Haglund med siktet inställt på framtidens primärvård och den förnuftige Börje Karlsson, men de skulle snart lämna för andra uppgifter. Bengt Berg, Christer Gunnarsson och Bengt Dahlin efterträdde successivt. Den trygge John Grettve var kassör och Alf Lager effektiv sekreterare. Han och Ulf Nicolausson satt i förhandlingsdelegationen. Denna herrklubb (först 1978 valdes de första kvinnorna in) leddes effektivt av den pragmatiske och spirituelle Henry Larsby. 
Om man tycker att det nu sker stora förändringar är det ett intet mot åren 1963–70. Först överfördes vi från staten till landstingen vilket, enligt Henry, inte skedde utan dramatik. Under debatten föll en fullmäktig som höll ett brandtal mot förändringen livlös framåt. Fullmäktige var lamslaget, ingen kom sig för att göra något, alla stod som paralyserade tills en av de inbjudna, en bakteriolog, representant för ÖLF, sa: ”Men ska ni inte vända på honom i alla fall? ” Efter lunch var stämningen klart dämpad och man röstade ja till övergången.

1968 var året för studentrevolterna och ockupationen av Tjeckoslovakien. (Det har alltför ofta varit något ”år” och hur kommer det inte att bli framöver?) Det var också året då Medicinalstyrelsen gick upp i den nya Socialstyrelsen, en förändring i tidens anda som skulle visa oss var skåpet ska stå men som i övrigt var umbärlig. Vi hade ett extra fullmäktigemöte där huvudsakligen taxan och jouren diskuterades men också meritvärderings- och utbildningsfrågor. Läkarkårens inkomster bestod till 60% av prestationsersättningar.De flesta ville fortsätta med detta men det fanns en falang i SYLF som förordade ”totallön”. Ordnung muss sein! I vår förening var längtan efter nyordning obefintlig. Den mest radikale i styrelsen var Ulf N, redan då med en fot i Socialstyrelsen, men detta påverkade inte det fackliga arbetet.
1969 kom det första beskedet om att arbetsgivaren skulle ha kontroll över våra löner och arbetstider. Värdet av den relation som uppstod i och med att patienten sökte hjälp och råd och sedan betalade för detta ska inte överskattas men ett sådant fanns och prestationssystemet ökade tillgängligheten. Men nu skulle det bort och detta var ej förhandlingsbart. De stora löneklyftorna inom kåren tystade också invändningarna. Tobias Lund och de andra förhandlarna fick försöka göra det bästa av situationen. För vår del komplicerades läget av att vi gjort en enkät om våra arbetsförhållanden vilken vi dumt nog lät publicera. Att vi klagade över för få sköterskor och för lite laboratoriekunnig personal gjorde ingen skada, men arbetstiderna! Det var uppenbart att många fallit in i ett läxuppgiftsbeteende där det gällde att framstå som arbetets hjältar. Arbetad mediantid per vecka: 56 timmar, beredskap: 21, summa: 77. Landstingsfolket gnuggade händerna och tog fram räknestickoma. Det tog veckor för oss att förklara bort siffrorna och till slut tyckte även motståndarna synd om oss så enkäten lades åt sidan. Vi tvingades med viss uppgivenhet acceptera slutresultatet. Läkarförbundets extra fullmäktigemöte var också rätt stillsamt och ordföranden Osborne Bartley återkom ofta till att av olika ersättningssystem var tidlön det minst dåliga.

Provinsialläkarföreningens 90-årsjubileum var en påkostad och rätt optimistisk tillställning. Året därpå var det dags för SACO-strejk. Jag satt med i strejkkommittén. Det var nog bra att vi inte blev uttagna. När strejken började få effekt steg statsministern upp och förklarade den som samhällsfarlig. Och alla lommade snällt tillbaks till arbetet.

Efter Liberia kom vi till Hällefors. Välutrustat med successiv modernisering av laboratoriet, röntgen etc. Fem tjänster på 12000 invånare och åtta mil till sjukhus. 1980, då jag en period var ensam ordinarie, höll det inte längre och jag började svikta. Min fru hade fått ett stimulerande arbete; jag var fast i Hällefors där vi för övrigt funnit oss väl till rätta. Som läkare sjukskrevs man bara i nödfall och fram till 49 års ålder, då jag fick glaukom, hade jag knappt en enda sjukdag. Nu var det inte tal om det heller, jag tog tjänstledigt utan lön ett år. Men uppoffringen var inte alltför stor: tjänstledigheten började 1 juli och marginalskatten var 85%. Och RK sände mig snart till ett flyktingläger i Somalia. Efter det här blev allt bättre och skattereformen gjorde det lättare att få vikarier. Så småningom blev alla tjänster i länet besatta och här var vi fem doktorer på nu 10000 invånare. Vi fick ett informellt husläkarsystem och det var en fröjd att arbeta. Sedan vet alla hur det gått och hur illa personalen farit genom all ryckig och okänslig behandling.

Att primärvården måste utgöra basen har för mig alltid varit självklart och då har det också varit naturligt att arbeta i glesbygd där ”uppdraget” är definierbart. I stort sett har det varit ett fritt arbete, där också de fackliga uppdragen givit stor stimulans. Men generellt har sjukvården byråkratiserats, administratörer och livstidspolitiker har tagit över och försöken till ”styrning” inom de söndervittrande monoliterna bara ökat. Måldokument och visioner. Nej, överlåt arbetsledningen till de professionella och det gäller förvisso inte bara oss. Gärna i andra former, annars kanske vi alla blir stafettläkare.
Andelen kvinnor i kåren har under min tid ökat från en tiondel till hälften. Det är den viktigaste förändringen och har fått genomgripande betydelse på alla områden. Vi gick aldrig med barnen till dagis! I sammanhanget en tacksamhetens tanke till provinsialläkarhustrun. Hon var ovärderlig!

Det finns mycket att vara tacksam för. Själv skulle jag utan kirurgiens framsteg vara blind och ha en totalförstörd höftled. Och allt annat jag upplevt! Polion är utrotad, barn behöver inte dö av mässling och kikhosta. Tuberkulosen hålls fortfarande i schack i vår del av världen. Psykofarmaka var en revolution. Vi behöver inte längre dö i akut njursvikt eller diabetescoma. Och vad kan inte visualiseras. Listan kan göras hur lång som helst. Vad kommer inte att ske de närmaste 50 åren?

Hällefors, 2002-06-16
Lars Fries