För ca 3 år sedan skrev nästan samtliga distriktsläkare i vårt område en artikel i Borås Tidning, till de lokala politikerna. Det var absolut nödvändigt att få en begränsning av vårt åtagande. Arbetsbelastningen blev allt större, arbetsmiljön allt sämre. Primärvården i centrala Borås riskerade annars att brytas sönder inom ett par år.

Artikeln anslöt sig till Jerzy Einhorn som tidigt varnade för de omfattande nedskärningarna inom svensk sjukvård. Till skillnad från andra "debattörer" som talade om kompetens- och kvalitetsutveckling som krislösning, förespråkade han en ökad ekonomisk satsning på sjukvården.

Tyvärr förbigicks han med tystnad i detta hänseende. Inte heller vår artikel gav något resultat.

Vi menade att sjukhuset "löste" sin nedskärning med patientköer. Primärvården drabbas direkt eftersom patientansvaret oftast ligger kvar på primärvårdsnivå. Första instansens sjukvård kan däremot inte bilda köer eftersom människorna presenterar symptom som måste bedömas, oftast av läkare. I Borås är därtill hänvisningsmöjligheter mycket begränsade.

Vi på vår vårdcentral började konkret diskutera grundåtagandet med Hälso- och sjukvårdsnämnden. En klar definiering av arbetsuppgifterna borde kunna vara en lösning inte minst juridiskt men så snart vi diskuterade ett rimligt åtagande backade politiker och kansli. Man var rädd att befolkningen inte skulle få den vård som utlovas, trots att så redan var och är fallet. Vi tolkade detta så att politikerna inte ville erkänna för väljarna hur situationen var. Man behövde inte heller. Västra Götalandsregionen har genom en konstruktion av "köp-sälj-modell" (= beställare-utförare) lyckats komma undan sitt ansvar inför väljarna. Politikerna enbart beställer sjukvård. Ansvaret ligger enbart hos utföraren.

Detta förutsätter naturligtvis att chefer och administratörer i Primärvården accepterar dessa orimliga beställningar.

Slutsats: konstruktionen måste ändras. Vi har idag en politiskt styrd sjukvård som beställer sjukvård hos en utförare som skall ta sjukvårds- och arbetsmiljöansvar. Därefter delegeras ansvaret nedåt till de verkliga utförarna dvs den enskilda sjukvårdspersonalen.

Alternativa driftsformer kan kanske vara en lösning trots allt. Politikerna är dock inte speciellt intresserade av "privatisering" ur arbetsmiljösynpunkt eller för att behålla en någorlunda fungerande primärvård. Med "kniven på strupen" kan de tvingas ändra sig när läget blir akut (se nedan om "ny vårdcentral"). Risken är att man överger själva primärvårdstanken.

Vi, läkarna, på vårdcentralen, började alltmer ge oss in i den externa debatten. Vi upplevde inget annat val trots påstötningar att detta fick vi inte. Varför skulle vi förresten inte delta?

Hela personalen blev väldigt sammansvetsade men några konkreta resultat såg vi inte. Många gånger tänkte jag på att "resan är allt, målet intet" som Karin Boye uttryckte det.

Slutsats: Sjukvården måste göra sin stämma hörd där det finns möjlighet, inte minst i massmedia. Detta "kostar på" men är säkert helt nödvändigt. Allmänheten måste ges möjlighet att rikta krav åt rätt håll. Samhället informerar idag målmedvetet om patientens "rättigheter" men inte om sjukvårdens oförmåga att uppfylla dessa rättigheter.

Strax efter mitt chefstillträde hade jag lyckats få pengar till ett personalprojekt "Mötet" (från Martin Buber: "Allt egentligt liv är möte"). Jag hade till min hjälp en gestaltterapeut.

Det var för mig klart att sjukvårdspersonalen kommer att drabbas ännu hårdare av ökad arbetsbelastning och nedskärningar. Min grundfilosofi är att mycket av mänsklig utveckling går "via dolorosa" (= smärtans väg). Om man önskar mänsklig utveckling (vilket jag tror är absolut nödvändigt) så är svårigheter en möjlighet och förutsättning till utveckling. Vi måste stödja, stödja och återigen stödja det individuella uttrycket. Om möjligt leda.

Vi diskuterade hur vi kan "Säga Nej", "Hur vi kan avgränsa oss." "Privatisera eller ej?" Vi hade föreläsning och

diskussion om stress, utbrändhet. "Hur prioritera?" Vi åkte iväg till ett pensionat med en fantastisk instruktör, målade och sjöng och gav uttryck för våra känslor!

Vi lyckades under denna tid behålla personalen (i stort sett) på vår vårdcentral. Min ledning visade dock inget speciellt intresse av vårt projekt och inte heller av resultatet (frånsett att man påpekade att vi faktiskt var fullbemannade. Varför klaga då?)

Slutsats: Jag själv tror mycket på innehållet i mitt projekt men var och en måste naturligtvis utforma sitt eget arbetssätt. Arbete för trygghet och engagemang i hela gruppen är ett måste. Risken är annars stor för ställningskrig mellan individer och yrkesgrupper.

Allt fler slutar

Allt fler kollegor slutade i centrala Borås. Verksamhetschefer avgick. Flera verksamhetschefer fick dubbelt ansvar (dvs. ansvar för två vårdcentraler). Avståndet chefen – den anställde blev förstås större. Det minskade också möjligheten till inflytande (och ökade frustrationen).

Andra lösningar var tillsättande av grupper tex för kvalitetsutveckling, vårdkedjor, IT-grupper (IT: den enda visionen!?) och andra s k utvecklingsgrupper. Det är ingen överdrift att säga att den centrala styrningen ökade därmed, inflytandet på den egna arbetssituationen minskade.

Slutsats: Chefsrekryteringen måste breddas. Intresse finns för ledningsfrågor hos de flesta eftersom ledningsbeslut konkret påverkar allas arbete och vardag. Mellanchefen måste idag vara på arbetet i högre grad. Det går inte att leda på distans!

Ta tillvara alla meningsyttranden. Försök få till stånd fora för diskussioner.

Överväg starkt deltagande i grupper som medför risk för central styrning och ett minskat egeninflytande. Den viktigaste faktorn för arbetsstillfredställelse, egeninflytandet, måste öka!

Jag själv deltog i en grupp om "Primärvårdens åtagande ur ett utförarperspektiv" som bl a handlade om avgränsningen mot slutenvården. Allt fler patienter överfördes för snabbt från slutenvården och man krävde snabb uppföljning. Hittills hade PAL-skapet automatiskt överförts till distriktsläkaren (Socialstyrelsens riktlinjer) då patienten ansågs färdigbehandlad. Med allt kortare vårdtider och oftast inga återbesök på sjukhuset (nedskurna mottagningar) blev situationen ohållbar. Vårt förslag var att kräva remisser från slutenvården på samma sätt som vi remitterar till slutenvården. Patientansvaret skulle då ligga kvar hos slutenvården tills vi tog över. Vårt förslag bemöttes huvudsakligen positivt också från mina chefer. Tyvärr blev det efterföljande avtalet med vår slutenvård ganska dåligt förutom den principiella remissöverenskommelsen. Orsaken var att förslaget inte var tillräckligt förankrat.

Slutsats: Våra förslag måste förankras på ett helt annat sätt än tidigare bland kollegor och övrig personal i den mån de också drabbas (vilket de gör i de flesta fall). Enigheten i kollektivet är vårt viktigaste förhandlingsvapen.

Ingen verksamhetsöversyn för oss.

Jag efterlyste många gånger en "Verksamhetsöversyn" (en slags haverigrupp) av Primärvården med tanke på katastrofläget med 60–70% vakanser i centrala Borås. Hela primärvårdspersonalen borde delta i en allmän diskussion där inte minst en analys borde ingå av hur situationen så drastiskt kunnat ske under så kort tid. Därefter "brainstorming" med tankar och åtgärder. Så småningom helst konsensus kring vägar för framtiden. Tyvärr blev det ingen verksamhetsöversyn för oss men däremot för slutenvården.

Slutsats: Slutenvården har istället alltmer hunnit formera sig och lägga "förslag" på vad primärvården skall ta hand om. Från köbildning och kortare vårdtider planerar man nu för ökat "ansvar" för Primärvården (Typexempel Psykiatriska kliniken i Borås). Slutenvården bestämmer själv helt premisserna ("Det som inte kräver slutenvårdens resurser") för vad man tar hand om. Det övriga är Primärvårdens uppgifter (dock utan resursöverföring). Detta är ytterst allvarligt för hela Primärvården som står helt handlingsförlamad.

Budgeten framför arbetsmiljön

Belastningen blev allt större. Vår ledning valde budgeten före arbetsmiljön. 1999 fick vi initialt fullständigt täcka vakanserna. Efter några månader skar man ner till ca 75% täckning och från 2000 50% (stafetterna kostar ungefär dubbelt). Budskapet var "Att vi (personalen) får göra så gott vi kan", därmed vältrade man över ansvaret på den enskilda vårdcentralen och enskilda doktorn och sköterskan. Jag meddelade att "Jag kan inte ta ansvar för konsekvenser av ett för stort åtagande som jag inte kan påverka" och reverserade frågan till min chef. Detta är min skyldighet enligt arbetsmiljölagen.

Förvånansvärt nog gjorde ingen annan det trots risken att bli personligt ansvarig för konsekvenser av dålig arbetsmiljö. Huvudskyddsombudet och vårt skyddsombud anmälde hela frågan till Yrkesinspektionen som först efter ett år kommit med ett förslag till yttrande. Vi fick t o m skriva till Arbetsmiljöverket innan yttrandet kom. Detta är relativt skarpt och kräver att arbetsgivaren konkret skall tala om för personalen vad man skall dra ner på bla. Svar måste lämnas senast 2001-06-30.

Slutsats: Det är mycket oroväckande att arbetsgivaren helt medvetet anser sig kunna sätta sig över arbetsmiljölagen. Vid flera tillfällen har mina chefer hänvisat till att det är regionens beslut att budgeten går före allt annat. Frågan är om regionen verkligen sanktionerat detta.

Arbetsmiljöinspektionen (f d yrkesinspektionen) borde agera med stor bestämdhet och kraft i detta fall. Ett tandlöst yttrande vore förödande för arbetsmiljön men också för trovärdigheten hos ett av våra viktigaste statliga verk.

Lägg därtill att de lokala politikerna nu beställt upphandling av en helt ny privat vårdcentral i centrala Borås (skräddarsydd till läkare som tidigare tagit tjänstledigt i området) trots att fyra vårdcentraler knappt fungerar pga läkarbrist. Vi har hävdat att visst kan man pröva alternativa driftsformer (som vi själva varit förespråkare för) men varför inte upphandla någon av de befintliga vårdcentralerna som inte fungerar? Pengar och tjänster skall tas från den övriga primärvården.

Lokala läkarföreningen och distriktsläkarföreningen förordade in i det längsta en satsning på den ordinarie verksamheten i enlighet med Nationella handlingsplanen (ansvar för 1500 inv/team) och inrätta fler tjänster (tills vidare täcka med vikarier). Detta skulle ge möjlighet att rekrytera personal. Den negativa trenden skulle kunna vändas. Hälso- och sjukvårdsnämnden tackade dock nej till detta förslag under ganska förödmjukade former. Man har även tackat nej till ytterligare samtal om detta.

Slutsats: Vi måste hålla fast vid en begränsning av vårt åtagande med ett minskat antal människor (1500 inv) per läk och team. Detta måste, i dagens läge, vara vårt viktigaste krav. Vi har nationella handlingsplanen på vår sida!

Detta nej innebär också nej till det som Nationella handlingsplanen förordar. Man vill inte binda pengar i tjänster. Varför? Det troliga är att de hägrande miljarderna till primärvården också hägrar för andra aktörer. I vår region försöker den högsta ledningen t ex lansera "Närsjukvård". Därmed kan resurserna lättare läggas på sjukhusen.

Slutsats: Slutenvården är ett "sjukvårdsindustriellt komplex" som besitter otroligt mycken makt och som naturligtvis är ute efter "kanonmiljarderna". Omdefiniering av primärvård till närsjukvård är ett försök. Sjukvårdsministern och riksdagen har vi dock på vår sida. Det är på Primärvården satsningen skall ske!

Nåväl, i vårt dagliga arbete har vi på vår vårdcentral försökt avgränsa oss gentemot slutenvården efter principen om kompetens och resurser. Detta har sist och slutligen kommit att handla om enskilda patientfall. Slutenvården har nu i flera fall hotat med Socialstyrelsen vilket vi inte räds, men vi står nu relativt ensamma. Vi upplever att "vi slåss mot väderkvarnar" utan det kraftfulla stöd från vår ledning som är nödvändigt. Det innebär att den enskilde doktorn löper en mycket stor personlig risk. Det starka engagemanget för patienter och primärvård kan snabbt förbytas till personlig tragedi.

Detta är tråkiga slutsatser som får stor betydelse för mitt eget personliga ställningstagande.

Här har vi och jag nu hamnat. Jag har alltmer insett att alla har en gräns… Min gräns går – i alla fall för närvarande – här.

Som jag ser det får allt handlande, eller brist på handlande, konsekvenser. Antingen man svarar med tystnad eller höjer sin röst. Kanske har tigandet, tystnaden den största konsekvensen. Genom vårt eget val visar vi konsekvensen av andras val. Genom detta kan vi dra slutsatser. Jag hoppas att min beskrivning, min version kan bidra. Vi lever i en brytningstid med mycket stora svårigheter för varje grupp och individ. Vi måste alla göra vår röst hörd. I svårigheterna döljer sig utvecklingen (och glädjen) hur paradoxalt det än kan låta. Det gäller att fortsätta att ha mod.

För min del har jag inte alls gett upp. Nya vägar öppnar sig alltid.