Visionen av primärvården som basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har under flera år varit ett genomgående tema i otaliga dokument, planer och direktiv från såväl staten som landstingen. Vad har hänt i praktiken?

Socialstyrelsen konstaterar i rapporten "Sjukvården i Sverige 1998" att under 10-års perioden 1986–1996 "har läkartillgången i primärvården ökat så att antalet invånare per distriktsläkare (per heltidstjänst, vakanssituationen ej inräknad) sjunkit från 3 109 till 2 370". Samtidigt konstateras att utvecklingen inte varit tillräcklig "för att ändra Sveriges bottenläge i Europa när det gäller läkartäthet i primärvård". Andelen allmänläkare (av samtliga läkare) var år 1995 17,9 %, vilket kan jämföras med Norge 26,8 %, Tyskland 33,3 % och Storbritannien 40 %.

Liknande siffror har redovisats av riksdagens revisorer (rapport 1997/98:5). Antalet allmänläkare har ökat relativt kraftigt sedan slutet av 1980-talet. "Riksdagens och regeringens mål är därmed i det närmaste uppfyllt" (de regionala variationerna är betydande), men revisorerna drar samtidigt slutsatsen att den svenska primärvården vid en internationell jämförelse fortfarande förefaller att vara underdimensionerad. "Primärvården omfattar fortfarande inte mer än ca 18 % av landstingens kostnader för den renodlade sjukvården, vilket är en internationellt sett låg siffra".

I vår intervjustudie kunde vi se en ganska tydlig tudelning i inställningen till primärvården.

En grupp vill hålla primärvårdsvisionen vid liv. I takt med att specialiseringen och informationsflödet växer, får patienterna allt större behov av en fast punkt i vårdtillvaron; en kontinuitet i läkarrelationen som endast primärvården kan svara för. Utvecklingen accentueras av demografiska faktorer; vi får allt fler äldre där allmänmedicinarens breda kunskap om patientens samlade livssituation blir en central kvalitetsfaktor. Dessutom framför man ekonomiska argument. Endast genom en väl fungerande primärvård går det att hålla den totala kostnadsutvecklingen under kontroll.

Vi tyckte att det kändes befriande att höra denna entusiasm från intervjuade primärvårdsföreträdare, trots den arbetsbörda och trötthet som beskrivs av så många.

En annan grupp uttryckte ganska stor tveksamhet inför möjligheterna att förverkliga primärvårdsvisionen. Några talar mer om system där alla vårdgivare samverkar med sjukhusen som nav och gemensamma kompetenscentra. Bl.a. pekar man på att begreppet primärvård omfattar verksamheter som både organisatoriskt och funktionellt har mycket stora skillnader, något som också klart framgår av Socialstyrelsens utvärdering av primärvården ("Från slitna honnörsord till praktisk verksamhet").

Det kan t ex noteras att riksdagen, som under årens lopp förordat en kraftfull satsning på primärvården, samtidigt vill medverka till att stärka den öppna specialistvården. Sedan den 1 januari 1998 har landstingen inte rätt att införa remisstvång för den vård som ges av privata gynekologer, psykiatriker och barnmedicinare. I enlighet med propositionen om Patientens ställning (1997/98:189) har landstingen möjlighet att ställa krav på remiss till sjukhusens specialistmottagningar, utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen.

Syftet med de nya bestämmelserna är att stärka patienternas möjligheter att välja mellan offentlig och privat vård, men de ökar också valfriheten inom den öppna vården. Därmed ökar utrymmet för konkurrens mellan allmänmedicinare och andra specialister i öppen vård.

På de orter där det kan komma att finnas ett utbud av privata specialister i öppen vård (antagligen främst större städer) framtvingar utvecklingen ett ställningstagande från primärvårdens sida. Vissa vårdcentraler kan finna det naturligt att knyta till sig läkare med andra specialiteter än allmänmedicin, för att på så sätt bredda sitt vårdutbud och öka tillgängligheten. Andra kan se en sådan lösning som ett sätt att tunna ut generalistrollen med dess tillhörande kontinuitet och helhetssyn och därför välja att inte gå in i sådant samarbete. Kanske kan också en viss intern profilering bli en väg – delvis tveeggad - för att öka primärvårdens attraktivitet.

Vår bild är att de tydliga gränserna mellan regionsjukvård, länssjukvård och primärvård håller på att ersättas av mer varierande organisations- och verksamhetsformer där gränserna mellan olika vårdnivåer blir allt mer diffusa. Inte minst den ökade kommunala vården (numera en del av primärvårdbegreppet), vårdkedjeutvecklingen och den ökande vården i hemmen gör bilden mera komplex. Hemsjukvård är t.ex. knappast en vårdnivå, utan en plats där vården ges.

I flera fall – kanske inte alls representativa – har vi mött kommunanställda sjuksköterskor som haft en bild av landstingens primärvård som svårtillgänglig, nästan onödig. "Det vi inte kan, det klarar inte vårdcentralen heller – vi måste söka oss direkt till sjukhusets akutmottagning och specialister".

En välutvecklad vård nära patienterna, med helhetssyn och kontinuitet, kommer rimligtvis att behövas väl så mycket i framtiden som idag. Men kanske kommer den att utvecklas i nya konstellationer och samspelsformer mellan det som idag kallas kommunal vård, vård i hemmet, specialistvård till långtidssjuka, allmänmedicinsk mottagningsverksamhet och en del annat.

I förhållande till vad som sagts och skrivits, kan man hävda att satsningen på primärvården inte har fullföljts. Eller som Socialstyrelsen uttrycker det; "Uppföljningen visar att primärvården endast i ett fåtal landsting är på väg att nå positionen som basen i hälso- och sjukvården. Snarare är intrycket att den väl etablerade sjukhusvården utgör basen och att primärvården anpassas efter den. De största skillnaderna finns mellan storstäderna och övriga riket".

Vår bild är att många politiker och andra beslutsfattare idag är tveksamma inför möjligheterna att på ett mer radikalt sätt omfördela resurser från sjukhusvården till primärvården. Flera av dem vi talat med anser att de på ett hyggligt sätt lyckats freda primärvården från de besparingar som genomförts inom sjukvården under de senaste åren, men att större förskjutningar än så blir mycket svåra. (Vi vet att många inte tycker sig ha sett något sådant "fredande", men påståendet får stöd av riksdagens revisorer i den tidigare nämnda rapporten.) På frågan om det t ex kunde anses realistiskt att räkna med t ex en regelrätt omskolning av sjukhusspecialister till allmänmedicinare blev svaret påfallande ofta ett tydligt nej.

I backspegeln kan man förklara en del av vår tonvikt på sjukhusen med den brist på distriktsläkare som rådde under 1950- och 1960-talen. Rimligtvis var svårigheterna att bemanna dåtidens öppna vård en starkt bidragande faktor till satsningen på sjukhusspecialister, väl så betydelsefull som eventuella medvetna politiska val.

Kanske ska man akta sig för att överskatta politikens och de administrativa ledningarnas möjligheter att slita inomprofessionella tvister. Kanske har de olika specialiteternas attraktivitet för unga läkare – och förhoppningsvis även patienternas preferenser – väl så stor kraft som politiskt-administrativa markeringar.

På lite längre sikt ser vi två områden där allmänläkarna kan komma att spela en särskilt viktig roll:

• Formandet av den nya sjukvården på nära håll. Här finns idag många olika delar och minst två huvudmän. Samspelet med organspecia listerna i vårdkedjearbetet bör också komma att få en växande betydelse. Allmänmedicinarna skulle kunna bli den samlande kraft som på många håll fortfarande saknas.

• Det vidareutvecklade samspelet med sjukhusspecialisterna. I de fall där balansen och samspelet mellan allmänmedicin och högspecialiserad vård behöver vidareutvecklas, har initiativ från allmänmedicinarna stor betydelse.

Våra synpunkter är varken vetenskapligt eller officiellt förankrade, men de bygger på en övertygelse om att allmänmedicinaren har en central roll i den framtida vården – och att hon/han dessutom kan vara en viktig kraft för att utveckla den.

Sören Berg och Caj Skoglund
Författare till
"De kommande årens frågor"