I ett par reportage har vi skildrat primärvården i Västmanlands landsting. Nu är vi tillbaka i länet igen.
De var ganska exakt ett år sedan vi sist var på besök, och då talade vi med ordföranden i DLFs lokalavdelning, Moa Vlastós. Hon beskrev utvecklingen i länet.
Från att ha varit ett skyltfönster för god svensk primärvård enligt familjeläkarmodellen, raserades allt när landstingets politiska ledning valde att upphandla vården strikt enligt lagen om offentlig upphandling (LOU).

Upphandlingen fick som konsekvens att det privata vårdbolaget Carema fick ta över sex av de vårdcentraler som i landstinget redan drevs av andra privata vårdgivare. Fyra av dessa var organiserade i paraplyorganisationen Praktikertjänst.
Eftersom Västmanland sedan länge arbetat med ett familjeläkarsystem, fanns det en patientstock på dessa vårdcentraler som helt plötsligt fann sig stå utan den fasta läkarkontakt de en gång valt.
Carema fick sedan problem med att lösa bemanningen på de vårdcentraler de beslutat driva. Situationen har uppmärksammats rejält i media, och Västmanlands län har idag blivit ett avskräckande exempel på hur illa det kan gå när man låter LOU styra upphandlingen.

Rekryteringsproblem
Nu är vi tillbaka hos Moa igen. För ett år sedan önskade hon en dialog med landstinget, och att man skulle få till stånd en fungerande kommunikation. Vår första fråga blir därför om man lyckats med detta.
– Nej, svarar Moa.
– Det har inte blivit någon dialog. Situationen har inte blivit bättre.
Carema har öppnat två nya vårdcentraler i Västerås. De skall alltså ersätta de sex som stängdes för att de förlorade upphandlingen. De nya har haft det trögt i starten med rekryteringen, men gradvis lyckats rekrytera nya läkare. Denna rekrytering har till stor del skett från de andra befintliga vårdcentralerna i offentlig regi, berättar Moa.

Frågor kring upphandlingsförfarande
Omständigheterna kring hur man valde ut de vårdcentraler som inte fick förnyat förtroende att fortsätta är mycket dunkla och svåra att belysa.
Formella fel i blanketter inför upphandlingen, och påstådda kvalitetsbrister har angetts som skäl. Men när tidningarna grävt i frågan, visar det sig att många av dessa brister inte konstaterats hos just de vårdcentraler som tvingades stänga.
Dessutom kan det tyckas mycket märkligt att man genomför en kvalitetsgranskning inför en upphandling utan att kunna jämföra. De som vann anbudet hade ju ingen verksamhet som kunde granskas vid denna tidpunkt.

Gemensamt medlemsmöte
Den 2 maj i år hade DLF och SFAM ett gemensamt medlemsmöte. Benny Ståhlberg och Johan Berglund, ordförande för de respektive organisationerna medverkade.
– Vi gav information om Protos-förslaget, och diskuterade den uppkomna situationen i Västmanland, berättar Benny.
– Det stora bekymret på mötet var konsekvenserna av upphandlingen enligt LOU.
Benny anser att det märktes på mötet att Västmanlands läkare är vana vid – och känner trygghet med – ett familjeläkarsystem.
– Tankegångarna i Protos-förslaget skiljer sig inte så mycket från den organisation man hade sedan tidigare i länet, fortsätter han.

LOU kontra HSL
Konsekvenserna i Västmanland ledde bl.a. till att man i Stockholm valde att tolka LOU annorlunda, och direktupphandlade istället från de enheter man var nöjda med. Det beslutet blev överklagat och prövades därefter rättsligt. Rätten fann dock inte något fel i Stockholm läns landstings förfarande.
Signaler på regeringsnivå, bl.a. från dåvarande socialminister Lars Engqvist och även nuvarande vård- och äldreomsorgsminister Ylva Johansson, har pekat på att LOU kan komma i konflikt med Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och att regeringen till hösten ska titta närmare på detta förhållande.
Här är ett citat ur HSL §5:
”Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt.”
Det är här som många menar att LOU och HSL hamnar på kollisionskurs. Vad sker med patientens val och hur garanterar man en fast läkarkontakt om landstinget helt plötsligt byter ut läkarna?

Ökade kostnader
Det är dessa frågor både läkarna och deras patienter ställer sig i Västmanland. 32000 invånare i länet stod i ett slag utan sin fasta läkarkontakt förra året.
– Nästa år ska nya avtal med vårdgivarna i primärvården slutas, fortsätter Moa.
– Men vi har inte hört några kommentarer till domen i Stockholm, och om den kommer att påverka hur man kommer att hantera upphandlingen.
Ingen av de läkare som var verksamma i länet, och som förlorade upphandlingen, valde att gå över till Carema. Resultatet blev att ett antal vårdcentraler stängdes.
– Carema har inte lyckats i sin rekrytering. De har därför inte lyckats bygga ut i den takt man förespeglat landstinget. Landstinget köpte alltså ”grisen i säcken”, fortsätter Moa.
– Så trots en nyetablerad aktör inom primärvården, är bristen på specialister i allmänmedicin större nu. Det har blivit särskilt tydligt inom den offentliga verksamheten i Västerås.
– Därför har man tvingats förlita sig på en utökad användning av stafettläkare. Det har i sin tur inneburit att kostnaderna ökat kraftigt.

Återuppstår
Socialstyrelsen bestämde sig redan i juli 2004 efter ett antal anmälningar att granska verksamheten. Denna tillsyn ledde till att man fattat ett beslut där det konstateras att hälso- och sjukvårdslagens mål inte uppfyllts. Det handlar bl.a. just om rätten till en fast läkarkontakt.
Landstinget skall efter denna tillsyn lämna in redovisningar om hur läkarbemanningen ser ut. Kanske är det därför som nu två nedlagda vårdcentraler – som alltså förlorade upphandlingen – likt fågel Fenix reser sig ur askan igen. Det handlar om en vårdcentral i Köping och en i Västerås.

Personal och patienter kommer tillbaka
Jonas Sjögreen är en av de allmänläkare som ägde och drev vårdcentral Prima i Västerås.
– Praktiken står som när vi lämnade den. Vi ska bona golv, damma av och putsa fönster. Sedan öppnar vi igen den 1 juli, säger Jonas.
Det är de tre läkare som tidigare drev vårdcentralen som startar upp verksamheten igen.
– Vi trivs bra tillsammans och vi hade en bra verksamhet ihop. Dessutom kommer all personal – minus en – tillbaka också, trots att de under tiden hunnit skaffa sig andra jobb.
Även patienterna återvänder.
– Vi har inte annonserat, utan hittills endast gjort ett enda utskick till våra gamla patienter. Redan har mellan 70 och 80% av dem valt att lista sig hos oss. Det är långt över våra förväntningar! Vi ser det som en bekräftelse på att kontinuitet är något som befolkningen upplever som mycket viktigt.
Jonas berättar också att i Köping är man redan igång med sin nygamla verksamhet.
– Carema lyckades inte med sin rekrytering. Jag hörde att distriktssköterskan där räknade in bortåt 40(!) olika läkare under en sexmånadersperiod. Den vårdcentral som förlorade anbudsförfarandet då, har nu åter öppnat i sin gamla regi. De har också fått tillbaka all sin gamla personal och de är redan fullistade med sina gamla patienter!

Ville inte ta över
När Carema tog över förra året sades det att de privata läkare som förlorade upphandlingen vägrade att överlåta sina lokaler till Carema. Jonas är angelägen om att korrigera detta påstående.
– Det var uppenbart att Carema i sina ursprungliga planer inte hade tänkt ta över Prima vårdcentral. Vi skrev brev till dem där vi ville få till stånd en värdering, men de var inte intresserade. På eget bevåg genomförde vi då en visning av lokalerna för två representanter för bolaget. Men inte heller efter den var de intresserade.

Tryck från befolkningen – eller från högskolan?
Jonas tycker att det är fel när man på landstinget skyller den situation som uppstått på LOU.
– Det är ju en lag som ska leda till vård av bästa kvalitet till lägsta kostnad för skattebetalarna. Så har det inte blivit här – tvärtom. Vi har fått en diskontinuitet och fler stafettläkare och därmed en sämre och dyrare vård.
Anledningen till att Jonas och hans kollegor nu får öppna portarna igen beror officiellt på – enligt biträdande landstingsdirektör Lena Burström – att Västerås ökat sin befolkning tack vare den nya högskolan. Detta påstående ställer sig både Moa och Jonas mycket tveksamma till.
– Det handlar om det folkliga missnöjet. Det kräver att vi får komma tillbaka, säger Jonas.

Medborgardialog med livvaktsskydd
Att det finns ett djupt rotat folkligt missnöje med situationen råder det inga som helst tvivel om. Domen har varit hård på insändarsidorna, och Västmanlands Läns Tidning har noga följt processen med en serie artiklar på nyhetsplats, debattinlägg och ledarkommentarer.
I en ledare skriver tidningen att ”västmanlänningarna har skäl att vara ursinniga, och är det också”.
– Tidningen ville ge läsarna en möjlighet att träffa politikerna. Detta ordnades i tidningens lokaler, berättar Moa.
– Några av de politiker som kom hade med sig livvakt till detta möte! Det om något visar hur infekterad debatten och stämningsläget blivit.
– Mötet genomfördes dock under stort lugn och präglades av saklighet, tillägger hon.

Skymmer andra viktiga frågor
Dessutom har den här debatten fått sådana proportioner och uttryck att den blockerar andra viktiga frågor i länet.
– Här i Sala där jag arbetar har sjukhusets medicinska akutmottagning lagts ned. Därför har vi fått ett utökat sjukvårdsuppdrag. Omställningen till närsjukvård inom landstinget har kommit i skymundan, eftersom all kraft och uppmärksamhet har tagits i anspråk av upphandlingen och dess konsekvenser, fortsätter Moa.
Och Moa tycker fortfarande att det är en dialog som behöver komma till stånd.
– Vi (DLF och Läkarföreningen) vill få en öppning framåt. Vi vill ha en dialog med de politiska makthavarna i organisationen – inte med tjänstemännen. De måste få träffa oss. Vi kan tillföra information och kunskap om befolkningens tillstånd idag. Även om familjeläkarnas arbetssätt, potential och utveckling inom närsjukvården – som ju är en viktig del i landstingets framtida sjukvårdsutbud.
– Det är därför vi borde få träffas, sätta oss ner och börja resonera under lugna och värdiga former. Så som vi alltid tidigare gjort här i Västmanland, avslutar Moa.

Per Lundblad