DLF i Stockholm är en stor lokalavdelning. De har runt 900 medlemmar, och i Stockholm läns landsting finns det 170 vårdcentraler.

Primärvården har en brokig historia under det senaste decenniet. Bakgrunden är att man genomfört omfattande privatiseringar och omorganisationer. Efter det förra majoritetsskiftet vidtog en omfattande privatiseringsvåg.

– Varje majoritetsskifte leder dessutom till en ny organisation, säger Magnus Eriksson, DLF Stockholms ordförande, när vi besöker honom på hans arbetsplats.

Magnus arbetar på Söderdoktorn som har sina lokaler inrymda i Maria-fastigheten på Söder. Det är en privatägd mottagning som ägs av två av de doktorer, en sköterska och en undersköterska som arbetar där. Magnus själv har inga ägarintressen, utan är vanlig anställd.

När man genomförde privatiseringen, ledde det till att en stor, nyligen sammanslagen, vårdcentral delades upp till två separata enheter. Så mitt emot Söderdoktorn på fjärde våningen, finner man Södermalms Husläkare – som idag alltså är ett annat bolag.

Själv kom Magnus hit i samband med privatiseringen. Han sticker inte under stol med att det var chansen att få arbeta på en privatägd vårdcentral som lockade honom. Här trivs han mycket bra.

– Som jag uppfattade det, var det på de vårdcentraler som osäkerheten och bemanningsproblemen var som störst, som också motståndet mot privatiseringar var som störst, säger han.

I den förra organisationen hörde Söderdoktorn till södra sjukvårdsområdet, och i detta område privatiserades samtliga vårdcentraler. Idag räknar man med att totalt hälften av alla vårdcentraler i Stockholms läns landsting är privata.

Den höga andelen av privata vårdcentraler ger vissa specifika problem för det fackliga arbetet, anser Magnus. Det betyder att det blir tre olika kategorier av medlemmar.

– Vi har medlemmar som även äger eller är delägare på de vårdcentraler de arbetar. Det betyder att de också har arbetsgivaransvar, och kan därför sitta på två stolar samtidigt.

– Sedan är det alla som arbetar på en offentligt ägd vårdcentral. Ofta har de en bättre vana vid att bedriva fackligt arbete. Till det skall läggas att landstinget också har en mer utvecklad tradition av att följa upp regler och arbetsmiljöfrågor.

– Den tredje kategorin är de som är vanligt anställda, men som arbetar på en privat vårdcentral. I allmänhet har inte de samma tradition av fackligt arbete.

Söderdoktorn har knappt 11000 patienter i upptagningsområdet och man arbetar med listning som utgångspunkt. Magnus är född ett stenkast från sin nuvarande arbetsplats, och han bor fortfarande i närheten.

Att han har en nära och djup relation till sin omgivning, både den gamla stadsmiljön och dess invånare, blir uppenbart för oss när Magnus stoppar stetoskopet i bakfickan och frågar om vi vill följa med på ett par hembesök.

Medan vi promenerar bland gränderna, berättar han att han som ung pojke arbetat som springpojke i en speceriaffär och att han redan då lärde känna portarna på Söder och de människor som levde innanför dem.

– Faktum är att jag har patienter nu som jag kommer ihåg från den tiden, berättar han.

– Jag går in genom samma port och kommer hem till samma människor.

På andra sidan av de två dörrar vi ringer på, tas Magnus emot som en kär gammal vän. Han lyssnar, svarar på frågor och kontrollerar, och småpratar i största allmänhet. Det är ingen tvekan om vilken positiv terapeutisk effekt dessa enkla möten har för dem som vi träffar.

På eftermiddagen står ett möte med beställarledningen på programmet för Magnus och tre av hans kollegor i styrelsen. Dessa träffar är en del av en strategi som man inom DLFs styrelse beslutat sig för att prioritera.

– Vi har lagt ned mycket arbete på att möta den nya landstingsledningen, säger Magnus.

– Tidigare hade vi mest kontakt med politikerna, men det blev glest och innebar dålig kontinuitet. Det gav därför inte så mycket. Så i stället har vi jobbat upp rutiner för fasta möten med de högsta tjänstemännen hos beställarna.

– Den fråga vi funderar över nu, är om det innebär att vi får gehör – eller om vi är gisslan, tillägger Magnus eftertänksamt.

De viktigaste frågorna för DLF i Stockholm just nu sammanfattar Magnus så här:

– Först och främst handlar det om Protos – vi vill gärna se att Stockholm blir ett område där man testar systemet. Sedan är det mycket viktigt att vi får ett enhetligt ersättningssystem för primärvården i Stockholm. Så är inte fallet idag.

– Den tredje är frågan om fri medicinsk service – röntgen, arbets-EKG, gastroskopi m.m. Idag belastar sådana undersökningar budgeten på ungefär hälften av vårdcentralerna. Den andra halvan har det fritt.

– Ett problem man får om kostnaden för dessa skall tas ur den egna budgeten, är att en patient som inte får en sådan undersökning då kan tro att det beslutet inte har medicinska grunder. Man kan istället tro att det beror på att vårdcentralen vill spara pengar.

Orsaken till att det är sådana olika förutsättningar som gäller för primärvården i Stockholm kan spåras i de omfattande organisationsförändringarna. För tio år sedan fanns det totalt elva beställarenheter med tillhörande eva produktionsområden – alla med olika förutsättningar och avtal.

Idag har man sammanfört de elva produktionsområdena till tre – Norra, Centrala och Södra – och det finns ett beställarkontor som har det yttersta ansvaret för dessa tre.

– Det innebär att det är först nu som det finns en realistisk möjlighet att ordna upp det, säger Magnus.

Till mötet med beställningsledningen ansluter sig ytterligare några medlemmar ur DLFs styrelse. Det är Ulla Nordström, Mörby vårdcentral, Ann-Christine Sjöblom, Boo vårdcentral samt Mikael Stolt som arbetar på Fammi.

De tjänstemän man träffar är Lars-Bertil Arvidsson, chef för beställarkontoret, George Eng, chefläkare som arbetar med ersättningssystem samt Vivianne Gustavsson, avdelningschef.

Gruppen samlas i ett rum på ledningens kontor på Sabbatsbergs sjukhus. Det första på dagordningen gäller förslag till ett nytt ersättningssystem.

Det nya förslaget är att ersättningen skall grundas enligt följande princip: 50% kapitering och 50% rörlig ersättning. Kapiteringen skall vara åldersviktad, och även innehålla ett områdestillägg. Den rörliga delen innefattar en besöksersättning.

Man har ett ganska förtroligt samtal där det – åtminstone för en utomstående – känns som om man från ledningens sida gärna vill förankra sina synpunkter hos allmänläkarna. Man kastar även fram olika idéer och modeller som inte på något sätt är färdiga förslag, utan vill höra hur läkarna ser på dem.

Man enas bl.a. om att göra en studieresa till Norge under hösten, för att på plats orientera sig om de konsekvenser som Fastlegeordningen inneburit och det norska – mycket noggrant reglerade – ersättningssystemet. Samtliga närvarande i beställarledningen vill gärna åka med, och det tolkar man efteråt i styrelsen som ett uttryck för en positiv grundinställning och anser att det tyder på ett äkta intresse.

– Vår huvudinriktning har varit att komma in i beslutsprocessen, för att påverka innan besluten är fattade. Hur mycket vi har lyckats vet vi ännu inte. Men kanske är vi droppen som urholkar stenen, säger Magnus.

Efter mötet med beställarledningen stannar man kvar i Sabbatsbergs lokaler och har vanligt styrelsemöte. Vice ordförande Anders Nilsson från Täby Centrum-Doktorn, ansluter till de övriga. Det innebär att man är fulltaliga inför kvällens möte, eftersom Annika Bardel, Caroline Asplund och Yvonne Gillback har förhinder och inte kan komma.

Magnus kan rapportera att man till sist fått tillbaka den välbekanta enkäten om arbetet med nationella handlingsplanen. Visserligen är den nästan ett år försenad, men styrelsen är nöjd ändå. Man har vid flera upprepade tillfällen frågat efter den.

Dessutom har Magnus lyckats ställa samman ett register med namn och adress på alla ST-läkare i allmänmedicin som arbetar i Stockholm. Detta skall skickas till kansliet, så att de kommer att få tidningen Distriktsläkaren sig tillskickad i fortsättningen.

ST-läkarna är en grupp som styrelsen bestämt sig för att satsa på i det kommande arbetet.

– Ett skäl är att vi själva som pensionärer med tillförsikt ska kunna se fram mot att vi kommer att få tillgång till en bra husläkare, säger Magnus.

Ett konkret inslag i denna satsning är att man bestämt att bjuda in ST-läkarna till en buffé till hösten.

Vidare diskuterar man datum för höstens resa till Norge och för det kommande årsmötet. Man tittar även på datum för ett stort informationsmöte för alla medlemmar, där landstinget skall informera om det nya ersättningssystemet.

Frågan om ersättningssystemet är en av de stora i Stockholm för närvarande. Man diskuterar både det nuvarande och det som skall komma.

– Mycket av vår verksamhet har gått ut på att snåla och glesa ut besök, säger Mikael Stolt.

– Det är inte säkert att det är bra att göra så. Om patienten vill komma på återbesök om en månad, och vi hade tänkt oss ett halvår – då bör vi låta dem komma om en månad!

En annan fråga som var uppe till diskussion handlade om det skulle finnas ett tak i ersättningssystemet – d.v.s. ett maximalt antal patienter för en doktor.

De flesta i styrelsen var för tanken på ett sådant tak av arbetsmiljöskäl.

– Men det blir en snårig resa att hitta rätt nivåer, sa Anders Nilsson.

– Varför inte avvakta med det – köra och se?

Under mötet med beställarledningen hade Lars-Bertil kastat fram en fråga till styrelsen om hur de såg på kommande utbildningar som var sponsrade av läkemedelsindustrin. Han uppgav att han fått flera förfrågningar från dem om hur dessa skall organiseras i framtiden, och tillade att han själv tyckte det vore dumt att inte ta chansen att få tillbaka lite av de pengar de genererat till industrin.

Tanken är att läkarna själva skulle peka på områden där de ansåg sig behöva utbildning, och att industrin sedan skall gå in och bekosta 50% av densamma. Men vad vill läkarna att utbildningen skall innehålla, undrade Lars-Bertil.

Man enades i styrelsen om att låta SFAM ta över denna fråga.

Tyvärr var det ganska glest mellan besökarna på förra årets medlemsmöte. Det är en av orsakerna till att styrelsen prioriterat om i det egna arbetet. En konkret åtgärd är att man planerar att starta en egen webbsida. Tanken är att man här skall lägga aktuell, lokal information.

Under år 2005 skall 130 (av totalt 170) avtal mellan beställare och utförare i primärvården Stockholms läns landsting omförhandlas. Därav det fokus och stora intresse som riktas på det nya ersättningssystemet.

Eftersom landstinget inte upphandlar denna vård enligt Lagen om offentlig upphandling, har det resulterat i att en rättslig prövning skall äga rum. Frågan om upphandlingen ligger nu i länsrätten.

Styrelsen är enig om att det är bra att detta blir prövat, och anser att det innebär att processen ytterst kommer att handla om vilken lag som väger tyngst: Hälso- och Sjukvårdslagen eller LOU.

Så det kommer att bli spännande att följa situationen för allmänläkarna i Stockholm framöver. Styrelsen medvetna satsning på att prioritera arbetet för att lägga en grund för den framtida utvecklingen verkar i nuläget ha givit resultat – men det återstår att se hur det slutligen kommer att bli.

Mikael Stolts beskrivning tjänar bra som slutord för vårt besök i Stockholm:

– Man kan sammanfatta situationen just nu med att vi har fått bra gehör för våra åsikter – men vi väntar fortfarande på att se dem realiserade.

Per Lundblad