Lennart är arkitekten bakom ett system som är lika enkelt som genialt. Det handlar om det avgränsade uppdraget.

– Alla vet var uppdraget börjar, men var slutar det, frågar han retoriskt när vi inleder vårt samtal.

Innan vi kommer till hur Stenungsundsmodellen ser ut, tycker han att det är viktigt att först teckna en bakgrund. Den beskriver hur situationen var på vårdcentralen under 90-talet.

– Under början av 90-talet jobbade man efter en områdesbaserad lista, börjar Lennart.

– När så husläkarlagen trädde i kraft 1993, innebar det att alla fick välja om. Det blev början till mycket bekymmer. Några doktorer slutade, och deras patienter fick då delas upp bland de kvarvarande kollegorna.

– Arbetsbördan ökade för dessa, och det innebar i sin tur till att fler slutade. Till slut – år 1999 – var hälften av doktorerna borta.

När Lennart sedan började sin anställning år 2000, var det endast två kvar. Så då blev de tre fast anställda doktorer på vårdcentralen.

Det var i det läget som tanken på ett system med ett, för de fast anställda doktorerna, tydligt avgränsat system började ta form i Lennarts huvud. Men han är samtidigt noga med att påpeka att det handlade om en process, där fler anställda – både läkare, sköterskor, sekreterare och ledningsgrupp – varit involverade.

– Den processen ledde fram till att vi fick ett tydligt avgränsat uppdrag: Varje doktor skulle ha ansvar för 1600 invånare plus fyra timmar per vecka för BVC och annan verksamhet. Det var grunduppdraget.

– Detta grunduppdrag gäller även för ST- och AT-läkare, dock med en viss reducering. ST har 1400 och AT 1000.

– Om man sedan delar antalet invånare i kommunen med 1600, får man ett värde på 13,5 tjänster, fortsätter Lennart.

– Vi var tre doktorer och hade dessutom två ST. Det fattades alltså nio stycken.

Tillsammans med kommunen tog man fram ett kodnummer – ett s.k. nyckelkodområdesnummer. Ett sådant nummer har varje person som är mantalsskriven i kommunen.

– Numret säger bara var de bor, och det var det instrument vi använde när vi delade upp patienterna. Vi försökte först dela upp dem med postadressen som utgångspunkt, men det fungerade inte. Det blir problem när adressen är en postlåda, box m.m. säger Lennart.

Grundtanken var alltså att geografiskt dela in befolkningen och sedan tilldela varje fast läkare 1600 personer i sitt underlag.

– På så vis så vet alla fast anställda läkare vilka patienter som de har ansvar för. Och sköterskorna visste det också, vilket underlättade deras arbete.

– Bekymret var ju att vi var för få doktorer. När det ringde på telefonen så visste inte sköterskan till vilken doktor hon skulle placera patienten. Nu när vi delat in dem, så har hon två tänkbara åtgärdsvägar:

– Alternativ ett – det finns en fast doktor till den patienten. Eller alternativ två – det finns ingen doktor till den patienten. I det senare fallet blir det sköterskans uppgift att lösa det. Vi har därför inrättat två fiktiva doktorer – Dr Norr & Dr Söder! Dessa fiktiva doktorer får varsin egen väntelista och till den köper vi in vikarier.

Naturligtvis är det bara rent organisationsmässigt som dessa fiktiva doktorer existerar som Dr Norr & Dr Söder.

– Vi planerar en gång i veckan, och då planerar vi för den femte veckan framåt – de fyra kommande är redan klara. Om det här systemet ska fungera, bygger det på att man planerar väl.

– Det är inget konstigt egentligen. Erfarenheten efter att det här systemet infördes blev att utvecklingen vände. Två av de kollegor som slutade är idag tillbaka igen. Sköterskorna fick bättre möjligheter att direkt placera patienterna. Idag så går ungefär en tredjedel av dessa till en fast distriktsläkare, resten får en namngiven vikarie.

Lennart är noga med att påpeka att det finns vissa saker man måste acceptera när man kör igång ett sådant här system.

– Det blir en strikt geografisk indelning, och det innebär att patienten inte kan välja sin doktor, påpekar han och fortsätter:

– Kontinuiteten finns endast för dem som har en fast läkare. För de övriga patienterna blir det ingen kontinuitet.

– Accepterar man dessa två förutsättningar strider det mot principen att alla ska kunna välja sin egen doktor. Men det förhållandet bottnar ju i att vi idag är sex läkare på tretton och en halv läkartjänst!

– Det hade varit roligt att testa den här organisationen om vi varit fullt bemannade…

Lennart lägger fram ett papper med tre punkter som har varit ledstjärnor i arbetet med den nya organisationen. Under rubriken Inriktning står dessa punkter. Den första punkten är Arbetsmiljö.

– Vi som är fasta doktorer kan ägna oss åt vårt uppdrag. Det är klart och tydligt avgränsat – men doktorn ska då ta sitt ansvar. Man ska kunna nås på telefon, ta emot akutbesök m.m. Det fungerar bra idag.

– Det i sin tur innebär att vi kan jobba för punkt nummer två på listan – kvalitet, fortsätter Lennart. Vi har system för kvalitetsuppföljning – vi hinner med det i det här systemet.

Lennart tar fram statistik för att ge ett exempel. Det handlar om diabetes.

– Perioden december 1999 till december 2000 fanns det 217 patienter med den diagnosen. Senaste perioden (dec -01 till dec -02) fanns det 435. Vår slutsats är att vi har hittat dem. Andra siffror om uppföljningen av dessa patienter när det gäller långtidssocker visar dessutom att vi är på rätt väg med dem.

– Vi kan se samma trender i områden som hypertoni, astma m.m. Systemet ger oss möjlighet att jobba med kvalitet.

– Den tredje punkten på listan är Tid efter behov, och den är också mycket viktig. Är det så att man ska utföra ett extrauppdrag kan man reglera tiden genom att dra ner omfånget på originaluppdraget, säger Lennart och ger följande exempel:

– Om du ska sköta administrationen och ledningen av vårdcentralen kan man t.ex. säga att det tar tio timmar i veckan i anspråk. Det är lika med 25% av arbetstiden och därför minskar man antalet invånare i grunduppdraget från 1600 till 1200.

Vi ber Lennart berätta om hur man har löst de praktiska frågorna kring akutmottagning och hemsjukvård.

– För att det här systemet ska fungera så måste vi ha en fungerande jourmottagning, svarar han.

– Från början lades akuten på hyrdoktorerna, men det visade sig inte vara en bra lösning. Det medförde att de tyngsta och sjukaste patienterna sakta men säkert sedimenterades ner till de ordinarie doktorerna och det blev för tungt till sist.

– Idag tar de fast anställda läkarna en trettondedel av dagjouren. Resten av dagjouren täcks av vikarier vare sig de är linjedoktorer, timanställda eller långtidsvikarier.

– Det finns två saker som vi inte delat upp på det viset. Det är telefonrecept som alla delar på och det är beredskapen i hemsjukvården som de fast anställda läkarna delar på, fortsätter Lennart.

– I gengäld har vi anställt en läkare som har ansvaret för all hemsjukvård – både särskilda boenden och sjukvård i hemmet. Så det finns en kontinuitet där. Den verksamheten är svår att driva med vikarier, så det var verkligen ett lyft när vi fick honom.

Några av de doktorer som tidigare hade slutat, har sedan det här arbetssättet införts sökt sig tillbaka till vårdcentralen igen. Men Lennart påpekar att det finns fler indikationer på att det finns fördelar med den här organisationen.

– Systemet har också varit attraktivt för ST-läkare. Under processens gång har vi kunnat rekrytera ytterligare 5 ST-läkare så att de nu är totalt 7. Vi ser detta som att ST-läkarna har attraherats av systemets möjligheter till eget ansvar och flexibilitet och som ett uttryck för att systemet fungerar – både beträffande arbete och handledning.

När vi första gången ringde till Stenungsunds vårdcentral, var det upptaget. Då kopplades vi till en telefonsvarare där vi ombads att knappa in det telefonnummer vi befann oss på. En mekanisk röst upplyste oss sedan, efter att ha bekräftat numret, om en uppskattad tid när man skulle ringa tillbaka. Det visade sig sedan stämma, faktiskt ringde det något före den tid vi fått besked om.

Systemet kallas TeleQ, och man är nöjd med det i Stenungsund.

– Vi tog in det eftersom vi i början hade problem med framkomligheten, berättar Lennart.

– Idag har det medfört att de flesta som ringer kommer fram. I regel blir de också uppringda på den tid som utlovats.

– Men det blev ju inte färre samtal efter att vi skaffat systemet. Det ringde naturligtvis lika mycket. Så det ledde också till en process. Vi fick titta på sjuksköterskebemanningen. Det resulterade i sin tur att vi fick anställa fler, men även att vi fick titta på hur deras schema såg ut. Det är ju så att de flesta samtalen kommer på morgonen.

Både jouren och sköterskebemanningen är goda exempel på hur man följt den tredje punkten Tid efter behov, anser Lennart.

– När vi hade problem med jouren tyckte doktorerna att sköterskorna sovrade för dåligt, medan de i sin tur tyckte att doktorn måste jobba mer och effektivare. I båda dessa fall – telefonbokningen och jouren – bestämde vi oss för att sätta in mer tid. Och det blev mycket bättre.

Vi ber Lennart sammanfatta utvecklingen på vårdcentralen sedan man började arbeta efter sin nuvarande modell.

– Hösten 2001 hade vi över 1000 patienter på väntelistan efter semestrarna, blir svaret.

– Ett år senare hade vi noll patienter på väntelistan vid samma tidpunkt. Dessutom hade vi budgetmässigt ett nollresultat år 2002 – vi gick inte back. Det var första gången i den här vårdcentralens historia…

Lennart är noga med att lyfta fram det faktum att alla personalgrupper har en viktig del i det positiva resultat som utvecklingen lett till.

– Vi har arbetat med en process där all personal har varit delaktig. Deras stöd har varit avgörande. Sättet vi jobbar på är ett resultat av ett samspel mellan ledningsgruppen och personalen. Alla är en del av en enhet och påverkar varandra. Blir det förstoppning på ett ställe, påverkar det alla.

– Det har bl.a. lett till att vi fått öka både antalet sjuksköterskor och undersköterskor. Systemet tar fram även deras behov och leder till att det blir åtgärdat.

– Men framför allt så har det inneburit att vi jobbar med arbetsglädje idag, avslutar Lennart Nord.

Per Lundblad