Vårt problem (som delas av många vårdcentraler) är att vi upplever en korseld av krav och att uppgifter och resurser inte håller jämna steg. Särskilt upplever vi att de tålmodiga äldre kroniskt sjuka trängs undan av vardagssjukvården. Vi har mätt detta vid 2 tillfällen (1998 och 2000) och grupp 1-kronikerna fick 10 resp 13 % av läkarmottagningsbesöken (men 19% av mottagningstiden 2000). Som representant för kronikerna mättes diabetikernas åtkomlighet till vår vård där en avsevärd förbättring av tillgängligheten har skett från 1998 till 2000 (se nedan). Detta och ökningen av andel läkarbesök för grupp I-kroniker tillskriver vi vårt arbete att uppmärksamma de svårare kroniskt sjuka eftersom vi hade samma personal och upptagningsområde1998 som 2000.

Det stora hindret för en riktig prioritering i primärvården där vi lyfter fram de svårare kroniskt sjuka är att vi även hanterar den stora gruppen ännu inte prioriterade som behöver en medicinsk bedömning. I och med att det är så många som upplever besvär och oro för sin hälsa blir kvarvarande mottagningstider fåtaliga för den äldre befolkningen med kroniska besvär. Vi intresserade oss för första-bedömningarna och har i okt-nov 2000 gjort en utförligare mätning för att få svar på frågor kring första-bedömningar, fördelning av mottagningstidsåtgång för de olika prioriteringsgrupperna och om patienterna kommit på rätt vårdnivå. Mätningen avser enbart besök på mottagningen (med undantag för arbetsterapeuten som inräknar hembesöken). Vi var då 1 doktor på 1.600 inv. och rätt normala veckor. Resultaten utföll:

Prioriteringar i primärvården.

Riktlinjer, ej heltäckande. Individuell bedömning av varje patient.

I. Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död.

• Akuta andningsbesvär ex pseudokrupp, KOL, astma
• Anafylaxi
• Hjärtinfarkt (misstanke på)
• Traumatologi ex frakturer
• Vissa infektionssjukdomar: Meningit, epiglottit, peritonsillit, pneumoni, pyelonefrit, salpingit
• Sucidbenägen depression
• Akut stroke
• Större blödning – magblödning, stor sårskada, svår näsblödning
• Akut tromboembolism
• Akuta buksmärtor och akut scrotum
• Medvetslöshet
• Intoxikation
• Epilepsianfall
• LPT-bedömning vid psykos
• Akut glaukom
• Urinstämma
• Blödning i sen graviditet
• Dödsfall (av etiska skäl)

II. Vård av svåra kroniska sjukdomar
Palliativ vård.
Vård av människor med nedsatt autonomi.

• Terminal palliativ vård
• Boende på kommunens särskilda boenden
• Diabetes
• Kronisk hjärtsvikt
• Coronarsjukdom ex angina pectoris, gammal hjärtinfarkt
• Restbesvär efter stroke
• Svårare arteriell sjukdom ex. arteriella sår
• Kroniskt nedsatt lungfunktion ex. KOL och astma
• Demens
• Kronisk psykotisk sjukdom ex schizofreni
• Maligna sjukdomar
• Svårare kollagenos ex. reumatoid artrit, SLE
• Svår neurologisk sjukdom ex MS, ALS

III. Prevention.
Habilitering/rehabilitering vid sjukdom, skada, utvecklingshämning.

• BVC
• Skolhälsovård
• MVC
• Smittskydd
• Prevention mot tobak och alkohol
• Samordnad rehabilitering av patienter i prioriteringsgruppsordning

IV. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.

• Vissa infektioner – öli, halsfluss, magsjuka, nedre UVI, svamp, bältros mm
• Godartade tumörer – nevi, lipom, keratos
• Endokrina – fetma, gikt, hypothyreos, lipidrubbningar
• Blod – lätt anemi, perniciosa
• Psykiatri – ångestneuros, tvångsneuros, måttlig depression, krisreaktion, spänningsbesvär, personlighetsstörning, bulemi/anorexi
• Drogberoende – alkohol, tobak, tabletter, narkotika
• Neurologi – migrän, kronisk huvudvärk, Bells pares
• Ögon – konjunktivit, starr, blefarit, vagel, skräp i öga
• Öron – mediaotit, extern otit, otosalpingit, vaxpropp, yrsel, hörselnedsättning
• Hjärta/kärl – hypertoni, förmaksflimmer, TIA, claudicatio, tromboflebit, varicer, hemorroider, lågt blodtryck, näsblod.
• Andning – sinuit, bronchit, influensa, sömnapne, astma med normal
lungfunktion
• Mage/tarm – stomatit, spottsten, reflux, diafragmabråck, magkatarr, ulcus utan
blödning, ljumskbråck, colon irritabile, divertikulit, obstipation, gallbesvär
• Urinvägar/könsorgan – njursten, uretrit, nedre UVI, prostatabesvär, hydrocele, balanit, prolaps, premenstruell tension, klimakteriella besvär, dysmenorre
• Hud – eksem, psoriasis, klåda, nageltrång, svettning, urticaria, venösa bensår, acne, aterom
• Muskulo-skelettala – lindrig RA, artros, ont i axeln, tendiniter, myositer, ryggvärk, ischias, fibromyalgi, nackbesvär, knäbesvär, osteoporos
• Skador – stukning, insektsbett, hematom
• Övrigt – vaccination för influensa, socialmedicinska problem (äktenskap, anhörig, arbetslöshet, social anpassning)

V. Vård av andra skäl än sjukdom och skada

• Intyg för körkort, au pair, dykning, sjöfolk mm
• Vaccination inför utlandsresa
• Kosmetisk operation

Vi håller nu på att avrunda kvalitetscirkeln med en prioriteringsordning för VC Sundet.

Prioriteringsordning för VC Sundet (avser prioritering av patienter)

LÄKARE

A. Första-bedömningar av akuta och nytillkomna besvär.
 Telefon och mottagning.

B. Kommunens särskilda boenden (vårdhem)

C. BVC, MVC, individprevention (tobak, alkohol, motion fr.a.)

D. Mottagning för redan bedömda i prioritetsordning I-IV
(enligt prioriteringsanvisningarna i HSL).

DISTRIKTSSKÖTERSKOR

A. Första-bedömningar av akuta och nytillkomna besvär.
Telefon, mottagning, hembesök.

B. Hemsjukvård

C. Individprevention (tobak, alkohol, motion fr.a.)

D. Mottagning för redan bedömda i prioritetsordning I-IV
(enligt prioriteringsanvisningarna i HSL).

ARBETSTERAPEUT

A. Första-bedömningar av akuta och nytillkomna besvär.
Telefon, mottagning, hembesök.
+ Handträning efter operation och frakturer
+ Hjälpmedel vid palliativ vård

B. Hemsjukvård
• Akuta hjälpmedel för att kunna komma hem från sjukhus
• Träning av personer med kroniska sjukdomar ex RA

C. Mottagning för redan bedömda i prioritetsordning I-IV
(enligt prioriteringsanvisningarna i HSL).

D. Uppföljning av hjälpmedel

SJUKGYMNASTER

A. Första-bedömningar av akuta och nytillkomna besvär.
Telefon och mottagning.
+ bedömning av insatser för prioritetsgrupp 1 ssk vid frakturer, trauma, barn, whiplash, rygg/nackbesvär med utstrålning.

B. MVC, individprevention

C. Hemsjukvård

D. Mottagning för redan bedömda i prioritetsordning I-IV
(enligt prioriteringsanvisningarna i HSL).

E. Uppföljning av hjälpmedel

Av prioriteringsordningen framgår att vid resursbrist prioriteras första-bedömningarna medan planerad mottagning minskas. En årligt återkommande resursbrist är semestrarna då för läkarna i stort all planerad mottagning inställs, BVC och MVC reduceras och besök på särskilda boendena minskas för att klara av första-bedömningarna.
 Vad är det för nytt med detta då? Prioriteringsordningen verkar ju vara som vi redan intuitivt har jobbat. Jo,
• vi tycker oss ha gått från kaos till struktur.
• vi har successivt tänkt igenom hur vi bör prioritera.
• vi kan med större tyngd motivera våra prioriteringar
• vi kan avlasta oss skuld att vi inte hinner allt som andra och inte minst vi själva tycker att vi borde klara av
• vi har en gemensam syn på VC

Hur vi prioriterar vår tid kan exemplifieras med läkarnas fördelning av arbetsuppgifter på Sundet:

Normal arbetsvecka för familjeläkare på VC Sundet räknat snitt 2–3 mån exkl semester och utbildning

Kjell Sundin
familjeläkare, kvalitetscirkelledare