För att stödja sina medlemmar behöver både Distriktsläkarföreningen och Läkarförbundet sätta sig in bättre i de komplikationer som kan uppstå med privatiserad sjukvård. Ingen tjänar på att sticka huvudet i sanden – vare sig man är positiv eller negativ till privatiseringen.

Båda instanserna har anammat det politiska inneordet "mångfald". Erfarenheter från kommuner och landsting visar att detta borde ersättas med "fåfald". I de delar av Stockholm där primärvården utsatts för upphandling har aktörerna varit mycket få. Ett monopol är på väg att ersättas av ett oligopol.

Med nuvarande lagstiftning och organisation gäller Lagen om offentlig upphandling (LOU). Den innebär bland annat att all vård vid privata företag och landstingsägda bolag måste upphandlas med anbudsförfarande. Sjukvårdspengar måste hos producent och beställare avsättas till administrativt arbete i samband med upphandling och uppföljning. Dessutom ska de räcka till vinst för bolaget.

Vart 3–5:e år kommer alla anställda att utsättas för möjligheten/risken att få byta arbetsgivare. Tiden från det att beställaren börjar fundera över nytt förfrågningsunderlag tills en eventuell ägare tar över kan beräknas till 1,5–2 år. Under denna tid lever personalen i osäkerhet om framtiden. Det är troligt att detta kommer att öka den psykiska pressen.

Att man vill välja sin arbetsgivare, och därför inte prioriterar troheten till patienterna, blev uppenbart då primärvården i södra Stockholm upphandlades. I stort sett alla läkare flyttade till landstingsdriven verksamhet i andra länsdelar – kvar blev endast det fåtal som tog över verksamheten. "Utifrån" kommande företag fick starta med vårdcentraler utan personal.

I samband med förnyad upphandling kan beställaren förändra uppdraget. Detta kan leda till att välfungerande enheter slås sönder därför att beställaren vill ha en annan organisation av produktionen.

Närmare till besluten?

Men säger nu den rättrogna – det blir ju så mycket närmare till besluten! Mina argument blir då följande:

– När man jämför närheten till beslut skall man göra det med utgångspunkt från dagens situation, inte med hur det var för 6–10 år sedan. Möjligheterna till decentralisering i landstinget utnyttjas nu på ett helt annat sätt i Stockholms läns landsting. Besluten ligger hos verksamhetschefen, som har ett långt gånget ansvar och mandat. Det krävs t.ex. en gemensam överenskommelse mellan producent och beställare om uppdrag och ekonomisk ersättning. Det är sedan upp till producenten hur uppdraget verkställs, på samma sätt som för de privata producenterna.

– På små privata företag blir det troligen närmare till vissa beslut även för icke delägare. Pressen att jobba 120 procent kan dock bli stor. Men på större företag, t.ex. de som ingår i en koncern, är det tveksamt om de anställda kommer att uppleva att besluten ligger närmare. I den mån som läkare kommer att sitta med i bolagsstyrelser (som ägar- eller personalrepresentant) får denna naturligtvis inflytande – men också ett mycket stort ansvar.

Arbetsmiljön

Det sägs också att arbetsmiljön är bättre för de privatanställda än för de offentliganställda. Men jag har inte sett någon bra studie. I Göteborg gjordes en undersökning bland allmänmedicinare. Man förväntade sig skillnad mellan män och kvinnor, men fann i stället skillnad mellan privata allmänläkare och landstingsanställda. Det man glömde redovisa var att de arbetar under olika förutsättningar – de privata enligt taxan, med möjlighet att "välja" åtaganden och patienter, medan de landstingsanställda arbetat traditionellt, med områdesansvar och ålagda uppdrag.

Denna undersökning borde göras om i norra Stockholms län, där vi sedan ca sex år har privata och landstingsägda vårdcentraler som har samma förutsättningar vad gäller uppdrag och ersättning. I en sådan undersökning bör man separera ägare/chefer från "vanliga" anställda.

Erfarenheterna från södra länet är att när det är konkurrens om personal så har de privata lika svårt att rekrytera som de landstingsägda.

Att de privata småföretagarna hittills lyckats tämligen bra kan bero på att de än så länge är ganska få. Det är troligt att det är de mest företagsamma som lockats bli egna företagare eller chefer inom ett större bolag. I Södra länets produktionsområde (som omfattar de sydvästra och sydöstra förorterna) har vi efter en omorganisation ca 53 självständiga primärvårdsenheter. Vi har haft stora svårigheter att hitta bra chefer till alla dessa. Finns det inom primärvården tillräckligt många drivkraftiga egna företagare?

Fackens roll kommer att förändras i en privatiserad sjukvård. Hittills har vi via MBL funnits med på alla beslutsnivåer i landstinget, inkluderande beställningsarbetet. Men när den landstingsproducerade vården krympt till ett minimum är det inte säkert att vi får vara med längre. Upphandlingarna berör nämligen medlemmar hos andra producenter. Samtidigt är det förfrågningsunderlag och avtal som ger förutsättnignar för löne- och kompetensutveckling, arbetsmiljö och forsknings- och utvecklingsarbete.