Alltsedan lagen om offentlig upphandling (LOU) trädde i kraft 1 januari 1994 har det varit debatt om lagen skall tilllämpas vid landstingens köp av vård från privata vårdgivare. Om så är fallet finns det undantag när upphandling inte krävs?

Regeringen tillsatte 1998 en särskild utredning för att titta på frågeställningarna och utredningen har nu kommit med sitt betänkande "Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster" SOU 1999:149.

Utredningen har haft som uppdrag att redovisa och analysera nuvarande tillämpning av upphandlingsreglerna, med beaktande av LOU och EG-rätten, vid köp av hälso- och sjukvårdstjänster. Man föreslår en ändring av 3 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen för att tydliggöra skillnaden mellan samverkansavtal och vårdavtal. Samverkansavtal är en överenskommelse om etablering som helt följer lagen om läkarvårdsersättning medan alla andra former av avtal är vårdavtal. I hälso- och sjukvårdslagen föreslås dessutom att det införas en hänvisning till att LOU skall tillämpas för vårdavtal. Utredningen redovisar också sin bedömning av när och hur upphandling skall ske utifrån gällande lagstiftning. Någon förändring av LOU rekommenderas inte och det har ej heller varit utredningens uppdrag.

Det finns anledning att kommentera några av de bedömningar som utredningen gör. Detta inte minst då politiker och administratörer liksom ett ökande antal allmänläkare ser ett större inslag av alternativa driftformer som en möjlighet och inte ett hot. LOU och utredningens ställningstaganden angående tillämpningen komplicerar frågan om köp av hälso- och sjukvård från privat vårdgivare.

Vi delar helt utredningens bedömning att från upphandlingssynpunkt bör sjukvårdshuvudmannens ansvar för köp och finansiering av vård som bedrivs i alternativa driftformer skiljas från ansvaret för den egna produktionen. I dagens läge sker ofta en sammanblandning av rollerna vilket leder till otydlighet och lojalitetskonflikter. Det hade varit bra om utredningen varit ännu tydligare på denna punkt. Vi har dåliga erfarenheter av allmänna rekommendationer till offentliga arbetsgivare.

Vid upphandling talar man om A- och B-tjänster. Det som skiljer är värdet på upphandlingen och karaktären på tjänsterna. Hälso- och sjukvård hör till kategorin B-tjänster och kan enligt LOU upphandlas genom förenklad upphandling. Det kan påpekas att upphandlingen för den skull inte är helt enkel. Kraven på tillvägagångssätt, förfrågningsunderlag, anbudshantering etc är mycket strikta. Ett annat centralt begrepp i EG-rätten och LOU är tröskelvärde. Upphandlingsreglerna skiljer på om det upphandlade värdet är över eller under ett visst tröskelvärde. Det lägre tröskelvärdet, drygt 1,7 milj SEK, är speciellt intressant i sammanhanget. EG-rätten kräver inte upphandling i konkurrens om värdet ligger under den nivån. I samband med tillkomsten av LOU gick Sverige längre genom kraven på upphandling även för B-tjänster oavsett värde, dvs även under det lägre tröskelvärdet. Skälen för detta var bland annat att man önskade en enhetlig lagstiftning och att det samlade värdet av upphandlingar under tröskelvärdet är betydande.

Helt logiskt, utifrån LOU, är utredningens bedömning att tecknande av vårdavtal med enskilda läkare eller med läkares bolag skall föregås av upphandling enligt LOU.

Bedömningen är att lagstiftningen inte medger undantag från upphandlingsreglerna, vid upphandlingar under det lägre tröskelvärdet, och att någon förändring av detta förhållande inte bör ske. Från DLFs sida anser vi att detta förhållande motverkar etablerandet av alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården. Den enskilde vårdgivaren kommer att tveka inför investeringar i och med att det inte kan garanteras att man får ett avtal och om så blir fallet att verksamheten har en långsiktigt tryggad ekonomi. Vi hade önskat att utredningen haft möjligheter att närmare bedöma effekterna av att slopa kravet på upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster med ett värde under det lägre tröskelvärdet.

Undantag från upphandling får göras vid direktupphandling. Detta innebär att man vänder sig till en leverantör utan att först ta in skriftliga anbud. Det är lätt och bekvämt men får enligt utredningen användas endast om värdet är lågt, c:a ett basbelopp, eller om det finns synnerliga skäl som motiverar att upphandling ej görs. Köp av stafettläkare mer än ett par veckor faller därmed under LOU. Ett undantag kan vara om behovet uppstått mycket akut och köpet gäller för kort tid.

Det alternativ som återstår, utan upphandlingskrav, är etablering enligt lag eller annan reglering enligt författning. Utredningens bedömning är att det inte krävs upphandling då samverkansavtal tecknas med enskild läkare, dvs ersättning m.m. regleras helt enligt lagen om läkarvårdsersättning. Problemet i detta sammanhang är att sjukvårdshuvudmannen helt och hållet "äger" detta ställningstagande. Flertalet sjukvårdshuvudmän är helt emot nya samverkansavtal. Den möjlighet som således finns för läkare att på ett enkelt sätt kunna etablera egen verksamhet är i praktiken inget alternativ, annat än undantagsvis. Utredningen föreslår vidare att tecknande av vårdavtal inte skall föregås av upphandling när avtal tecknas med enskild läkare som sedan tidigare omfattas av ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning.

DLF har tillsammans med SFAM i remissvar påtalat att det borde vara möjligt att komma från upphandlingskravet även i andra situationer. Nämligen i det fall att ett landsting inrättar ett tillståndsliknande system i form av familjeläkarsystem/motsvarande. Förutsättningarna är att uppdraget är klart definierat och lika för alla, ersättningen densamma t.ex. kapitation och prestationsersättning samt att etableringen är fri. Utredningen har inte tagit ställning i denna fråga och nuvarande lagstiftning ger ingen helt säker vägledning. DLF och SFAM anser att ett sådant system ligger helt i linje med nuvarande lag om läkarvårdsersättning och därmed skulle det inte föreligga krav på upphandling. En annan fråga är om något landsting skulle komma på tanken att införa något system som i sig innehåller fri etableringsrätt.

En kontroversiell del i utredningen berör det som kallas avknoppad verksamhet, dvs redan anställda övertar viss verksamhet och driver den i annan driftform. Utredningens bedömning är att LOU skall tillämpas i dessa situationer och därmed att upphandling skall ske. DLF delar inte den ståndpunkt som utredningen redovisar angående avknoppad verksamhet. Viljan att avknoppa viss verksamhet motverkas kraftigt, och kan till och släckas helt, om lagstiftningen kräver upphandling enligt LOU. Ett första kontakt/avtal borde garanteras sådan verksamhet under ett visst antal år. Om viljan finns borde lagstiftningen kunna ändras för att medge detta, åtminstone under vissa förutsättningar i förhållande till verksamhetens omfattning och beaktande av tröskelvärden.

Avtalstidens längd har intresse för den som funderar över att delta i en upphandling. Utredningen gör den bedömningen att ett avtal om hälso- och sjukvård inte bör omfatta längre tid än fem till åtta år och att en förlängningsklausul i avtalet inte får utnyttjas mer än en gång. Därefter bör ny upphandling ske!