Vid DLFs årsmöte 1999 fick styrelsen i uppdrag att arbeta med distriktsläkarens åtagande. Styrelsen har funnit det svårt att utforma ett distriktsläkaråtagande utan att beakta andra verksamhetsdelar inom primärvården. Åtagandet kan också påverkas av driftformen. DLFs styrelse har därför valt att ta fram en checklista/vägledning med vanliga rubriker som kan ingå i ett åtagande.

Under rubrikerna finns exempel på text och frågeställningar som är viktigt att beakta för att få tydlighet. I vissa fall finns också exempel på uttryck och formuleringar, ofta förekommande i olika avtal/åtaganden, och som man måste ta ställning till.

Dokumentet kommer snart att vara tillgängligt på DLFs hemsida. Medlem i föreningen kan också efter kontakt med DLFs kansli erhålla dokumentet.

Denna artikel ger en kort beskrivning av bakgrund och innehåll.

Förutsättningar för åtagande

Ett åtagande/avtal kan utformas på många olika sätt beroende på innehåll och juridiskt status. Gäller det ett avtal/åtagande mellan huvudmannen och en offentligt driven primärvård så kan ingen del av uppgörelsen prövas inför domstol och skadestånd kan ej utgå. Det finns således ingen absolut skyldighet för någondera parten att hålla sig till avtalet. Vid ett avtal mellan huvudmannen och en fristående producent så blir läget det motsatta. Vid ett civilrättsligt avtal är det lämpligt att utforma det juridiskt bindande avtalet som en separat handling och beskrivningen av själva åtagandet får vara en bilaga. Vi enskild verksamhet reglerar avtalet sådant som avtalstid, rätt till omförhandling pga ändrade förutsättningar, uppsägningstid, ekonomiska villkor osv. Vid avtal med en fristående producent krävs också vanligen upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU), vilket framgår av ledaren i detta nummer.

Det är inte möjligt att skriva ett åtagande som är generellt tillämpbart för alla distriktsläkare eller all primärvårdsverksamhet. Variationerna i verksamhetsinnehåll är nästan oändliga. Distriktsläkare kan finnas i verksamhet som huvudsakligen omfattar en enläkarmottagning utan annan verksamhet till stora enheter med distriktssköterskor, BHV, MHV, ungdomsmottagning och rehab-personal. Ibland förekommer också att läkare inom andra specialiteter tjänstgör inom primärvården liksom andra kompetenser som kuratorer, psykologer mm.

Den praktiska uttolkningen ÄDEL-överenskommelsen är mycket olika mellan landstingen och detta påverkar till mycket väsentliga delar distriktsläkarnas och primärvårdens uppdrag och arbete.

Fundamentala förutsättningar för att en precisering av ett åtagande/uppdrag skall ha någon mening, oberoende av driftform, och tillföra något jämfört med den situation som råder idag är:

•att uppdraget/åtagandet har en tydlig koppling till den ekonomiska resurs som ställs till förfogande

•att det finns ett tydligt partsförhållande mellan finansiär och den/de som tar på sig uppdraget

•att man klart kan skilja på vad som skall göras och hur det genomförs

•att det finns fastställt vad som skall följas upp, på vilket sätt detta sker och vem som har ansvaret

•att systemet/konceptet är producentneutralt.

Innehåll

Inledningsvis finns berört övergripande förutsättningar för distriktsläkares och primärvårdens arbete och innehåll. Alla landstinget har inte samma syn på vad primärvård är eller vad som är en distriktsläkares arbete. Variationerna är mycket stora både mellan och inom landsting. Lika viktigt som att konstatera vad som ingår i uppdraget är det
ibland att förtydliga vad som inte ingår i uppdraget.

En beskrivning av primärvårdens aktuella situation är nödvändig, om inte annat för att senare kunna utvärdera verksamheten och eventuella förändringar. Det kan innefatta aspekter som produktion, befolkningens konsumtion, servicenivåer, kostnader, kvalitetsaspekter etc. Man får utgå från vad som finns tillgängligt.

Mål och inriktning för verksamheten är en central del i ett åtagande. Krav/mål angående primärvårdens produktion måste vara realistiska, tydliga, möjliga att följa upp och kunna utgöra grund för att beräkna de resurser som behövs. Undvik luddiga och allmänna formuleringar. Denna del bör ägnas både tid och eftertanke. I dokumentet finns belyst vad man bör beakta. I denna del ställs motparten på prov. Beställaren/finansiären skall definiera vad som skall göras men inte lägga sig i hur uppdraget genomförs. I detta sammanhang återstår mycket att lära för huvudmannen men även för de flesta distriktsläkare. Vi är ju skolade i den traditionella landstingskulturen.

Specifika krav från huvudmannen angående samverkan, som går utöver vad som normalt ingår i arbetet, mellan primärvård och övrig hälso- och sjukvård, kommunens verksamhet och försäkringskassan skall förtydligas och konkretiseras. Annars kan man inte beräkna resursbehovet.

Glöm inte bort tid och kostnader för administration och att även privat driven primärvård skall ha verksamhetschef!

I åtagandet skall det beskrivas vilka funktioner/kompetenser som skall finnas inom den primärvård som åtagandet omfattar. Det behövs något kapitel som mera i detalj beskriver detta. I dokumentet finns exempel på delar som kan vara aktuella.

Landstingets regler för remisser till läkare och sjukgymnast, och förutsättningar för fritt vårdsökande måste tydligt framgå av avtalet/åtagandet. Ibland kan det finnas olika regler för privata och offentliga läkare/sjukgymnaster. Förutsättningarna för remittering och fritt sökande för patienten har mycket stor betydelse om någon del av åtagandet innehåller ansvar för kostnader som genereras via remiss.

Principer för prioriteringar måste framgå i ett åtagandet. I det fall landstinget saknar mera konkreta ställningstaganden måste man ändå kräva att detta finns med i åtagandet. Det är synnerligen viktigt att primärvården har en politiskt godkänd plattform att utgå från. Var observant på vad i åtagandet som kan leda till att det uppstår konflikt mellan resurs och de krav man förväntas leva upp till. För distriktsläkare/primärvård uppstår ofta problem med att samtidigt tillfredsställa krav på både tillgänglighet och vård efter behov. En prioritering kan vara att få acceptans för att om tillgänglighetskrav och vård efter behov kommer i konflikt så skall distriktsläkare/primärvård prioritera vård efter behov, dvs huvudmannen accepterar att kraven på tillgänglighet kan få stå tillbaka.

I anslutning till att man i detalj beskriver vad som ingår i åtagandet krävs extra tydlighet kring distriktsläkares jour och beredskap. Detta gäller angående bundenhet till arbetsplats, beredskapsnivå, samverkan med andra enheter under jourtid, ersättning om arbete utförs åt andra enheter m.m.

De flesta torde betrakta det som en självklarhet att primärvården erbjuder befolkningen förebyggande rådgivning och insatser i samband med besök på mottagningen inom barnhälsovård och mödrahälsovård. Förutsätts distriktsläkare/annan personal delta i övergripande folkhälsoarbete? Eventuell tid och kostnad för detta måste i så fall framgå av åtagandet.

Insatser som berör området rehabilitering skall göras så tydligt som möjligt. Ordet rehabilitering används ofta men är dåligt definierat. Vad förväntas distriktsläkare avsätta i tid för samverkan med Försäkringskassan?

Avgränsning av befolkningsunderlaget kan följa två principer, listning eller områdesansvar. Vilket som föredras varierar men det är uppenbart att det är svårt att förena områdesansvar med patientens rättigheter till fritt vårdsökande, möjligtvis undantaget vissa platser med liten rörlighet bland befolkningen. Valet mellan dessa principer har också betydelse för hur ersättningssystemet konstrueras. Det är enbart listning som medger individersättning (kapitation). Alternativet är någon form av befolkningsbaserad ersättning med dess fördelar och nackdelar. I dokumentet beskrivs kortfattat olika principer kring individersättning, prestationsdel och andra ersättningar som kan vara aktuella. Några avsnitt behandlar speciella kostnader som lokalhyror, AT- och ST-läkare, investeringar etc.

Avtal och annan reglering

Offentligt driven primärvård har ingen "nytta" av en avtalstext utan innehållet i själva åtagandet är det avgörande. Möjligtvis behövs det någon avtalsliknande text, vid t.ex intraprenad, för att markera vad man faktiskt kommit överens om. Idealet är en uppgörelse som skapar "privatliknande" förutsättningar även för den offentligt drivna primärvården.

Enskilt driven verksamhet (privat) måste ha ett avtal som reglerar det rent juridiska. I avtalet fastställs sådant som avtalstid, rätt till omförhandling pga ändrade förutsättningar, uppsägningstid, ekonomiska villkor osv. Avtalstidens längd är en viktig fråga liksom klausul om automatisk förlängning. I de flesta fall måste enskild verksamhet upphandlas enligt lagen om offentlig upphandling. Det är nödvändigt och tillrådligt att ta hjälp och stöd av kompetens som behärskar ekonomi och juridik. För medlemmar i Läkarförbundet kan sådant stöd erhållas genom Praktikkonsult AB.

Godkänn inte ett åtagande och sätt inte namnet under ett dokument som reglerar detta utan att ha förvissat er om att det ni tar på er är realistiskt och genomförbart.