Följande modeller beskrivs:

• Central landstingsbudget/fond. Administrativt enkelt att tillämpa. Det mesta talar för att samtliga landstingen är helt negativa till detta. Under ett eller ett par år kommer det dock att vara det enda möjliga. Sjukvårdshuvudmännen kommer att göra allt för att gå ifrån central landstingsbudget. Man vill undvika att kostnaderna för läkemedel betraktas som fri nyttighet.

• Kostnadsansvar på sjukhusnivå och primärvårdsområdesnivå. Sven-Axel anser att landstingen knappast kommer att se någon större fördel med en sådan fördelning jämfört med central landstingsbudget. Det finns uppenbara problem med hur man skall omfördela budgeten när läkemedelskostnaderna förändras som en följd av att ansvaret för vissa patientgrupper förskjuts mellan primärvård och sjukhus.

Det öppnar sig också utomordentligt stora möjligheter att låta någon annan betala. Exempelvis kan man vid utskrivning från sjukhus förse patienten med en omgång läkemedel och hänvisa till distriktsläkaren för fortsatt förskrivning. På så sätt minskar kliniken/sjukhuset sina kostnader.

•Basenhetsnivå: enskild klinik/vårdcentral. Detta alternativ har enbart nackdelar och den praktiska tillämpningen bjuder på stora svårigheter. Modellen har många förespråkare men landstingen övervärderar marknadsmekanismernas effektivitet i vården. Detta har sin grund i att politiker och administratörer inte förstår kulturen i vården och att ett starkt subventionerat system inte är en fungerande marknad. Modellen kräver mycket administration både vad avser planering, budgetering, fakturahantering och upp följning. Det förhållningssätt som historiskt varit mest framgångsrikt i landstingsvärlden kommer att blomma, dvs försök få någon annan att stå för kostnaderna. Möjligheterna att manipulera är uppenbara och det kommer att drabba patienterna. I många situationer kommer läkare att hänvisa till annan läkare när patienten vill ha läkemedel förskrivet, t ex vid remissbesök. I allt väsentligt saknas mekanismer som uppmuntrar läkarna att arbeta med att kvalitativt utveckla förskrivning och läkemedelsanvändande, vilket är grunden för kostnadseffektivitet.

• Kostnaderna för läkemedel i öppenvård (utskrivna i primärvård, inom sjukhusens öppenvård, av privatläkare etc) läggs inom primärvården. Många allmänläkare protesterar säkert högt vid första tanken på en sådan tillämpning. Vid närmare eftertanke finns det klara fördelar men även faromoment.

Tillämpningen är enkel och inte speciellt byråkratisk. I och med att alla kostnader, för en given befolkning, samlas hos primärvården uppstår aldrig problemen med vem som skall betala. Läkemedelskostnaderna för en befolkning är många gånger lika stor som totala budgeten för primärvården. Därför kan inte läkemedelsbudgeten balanseras mot kostnaderna för den genuina primärvården. Effektiv hantering av läkemedelskostnaderna är möjlig utan att man sammanför budgeterna. Det behövs dock rätta incitament för att man skall få en kostandseffektiv läkemedelsförskrivning. Det förutsätter att alla förskrivare får något tillbaka. Primärvården måste minst få behålla 50 procent av ett uppkommet överskott och detta skall kunna balanseras mellan olika år. Den resurs som i bästa fall frigörs kan primärvården, tillsammans med andra förskrivare, använda till kvalitetsutveckling/fortbildning.

Självklart krävs det ett nära och förtroendefullt samarbete i dessa frågor mellan primärvården och övriga förskrivare liksom med läkemedelskommittéerna. T ex kring frågor som lokala terapiråd, utbildningsaktiviteter, återföring av förskrivning och diskussion om lokalt förskrivningsmönster. I den beskrivna modellen bör en allmänläkare vara ordförande i läkemedelskommittén.

• Kostnaderna för all läkemedelsförskrivning i öppenvård blir ett ansvar för sjukhusen. Detta alternativ har aldrig diskuterats och det är osannolikt att det kommer upp till övervägande. I grunden är det samma princip som primärvårdsmodellen. Det är endast allokeringen av resurserna som skiljer.

Risken är uppenbar att landstingen kommer att styras av tankar i tiden, dvs läkemedelsbudgeten skall decentraliseras så långt som möjligt. Vad som är hållbart i längden spelar mindre roll. Administrativt omöjliga system utan koppling till vårdens verklighet ses snarast som en fördel. Konsekvenserna kan bli förödande om inte läkarna engageras i att utarbeta den lokala hanteringen av läkemedelsbudgeten. Man måste utgå ifrån system där kostnaderna för läkemedel i öppen vård läggs endera inom primärvården eller inom den sekundära vårdnivån. Den ekonomiska potentialen är stor om man är villig att skapa administrativt hanterbara system som ger rätta signaler till förskrivarna. Läkarna måste med rätta få ett stort inflytande redan från början.