Arbetsgivaren skulle få resultatet och därmed möjligheter att komma med lösningar på olika problem under ett par år, och vi skulle få svar på de olika lösningarnas genomslag och framgång genom att upprepa enkäten.

Styrelsen tog en kontakt med landstingets arbetsmiljöenhet, AME, och tillsammans utarbetade vi en enkät enligt beprövade metoder, s. k. självskattningsskalor (se ex. Hansagi & Allebeck 1994). Frågornas konstruktion och deras områdesvisa indelning har tidigare prövats i arbetsmiljöundersökningar och bedöms ha reliabilitet och innehålls- resp. begreppsvaliditet.

Vi valde att koncentrera enkäten på sju områden: arbetsbelastning, styrning, arbetstillfredsställelse, kvalitet i arbetet, samarbete och stöd, kompetensutveckling samt arbete och hälsa. Genom denna indelning hoppades vi kunna identifiera de huvudsakliga "stressorerna" i distriktsläkarnas arbetsmiljö.

Basdata som kön, antal år som specialist, offentlig- eller privatanställd, samt åldersindelning 45 år eller yngre, 46–55, 56 år eller äldre fanns i enkätens inledning. Antalet frågor blev totalt 62, vilket vi uppfattade som rimligt.

Distributionen ordnades genom de lokala SACO-ombuden, som fick dela ut enligt den aktuella medlemsmatrikeln i Distriktsläkarföreningen (sept. -95, resp. sept. -97). Varje respondent ansvarade själv för att sända in enkäten till AME. Genom tillvägagångssättet uppnåddes en anonymitet – vi kan därför inte identifiera enskilda individer, men dessvärre ej heller bortfallet.

Efter den första enkätomgången 1995 fördes en diskussion med primärvårdsförvaltningen om resultaten. En distriktsläkardag kring stresshantering ordnades liksom en träff med samtliga SACO-ombud inom primärvården. Syftet med den senare träffen var att mera i detalj redovisa enkäten och fortsätta diskussionen om vad som skulle kunna åtgärdas på respektive arbetsplats för att förbättra arbetsmiljön för läkarna. En förhoppning var att mötet skulle vara utgångspunkt för fortsatta diskussioner och genomförande ute på mottagningarna. Under 1996 informerades även politiker inom landstinget samt allmänheten genom tidningsartiklar. En av de avgörande förändringarna, nämligen dimensioneringen, avförde emellertid landstingsledningen och förvaltningen från diskussionerna redan då.

123 enkäter 1995 och 125 enkäter 1997 distribuerades till samtliga distriktsläkare inklusive vårdcentralschefer och primärvårdschefer. Svarsfrekvensen var närmast identisk -95 och -97. 107 respektive 108 enkäter med kompletta svar inkom. Bortfall 3 enkäter (ej kompletta resp. kom in för sent) 1997.

Finns då någon svarsbias med tanke på upprepningen av samma enkät efter två år? Ingen av de kollegor vi tillfrågat kommer direkt ihåg frågorna efter första enkäten. Risken för någon avgörande svarsbias bedöms som liten.

Med 15 frågor har vi försökt täcka olika aspekter, bl.a. uppfattningen om man har tillräcklig kunskap och kompetens och hur omgivningen värderar kunskaperna, om arbetet är stimulerande, om man får uppskattning i arbetet, hur arbetsgivaren tar tillvara kompetensen och om personalvården.

Det är generellt små förändringar mellan undersökningarna och svaren ligger ganska högt när det just gäller kunskap och kompetens och att arbetet är stimulerande.

På tre områden ligger svaren lågt: att inte vara nöjd med arbetsmiljön (4,7), att arbetsmiljön försämrats senaste året (4,0) och arbetsgivarens insatser avseende personalutveckling (3,0).

Vi har under denna rubrik koncentrerat oss på själva konsultationen, i centrum för vårt kvalitetsbegrepp. Bl. a. frågor som "tvingas Du avbryta patientens framställning av tidsskäl?" (alltid – aldrig), "Avstår Du från undersökningar/frågor av tidsskäl?".

Under denna rubrik ryms frågor om hjälp och stöd vid svårigheter, samarbete med övrig personal och chefer, liksom handledning och att kunna delta i arbetsplatsträffar. Slående är bristen på tid att handleda övrig personal (3,3) samtidigt som samarbetet med övrig personal uppfattas som mycket bra (8,1). Hjälp av kollegor vid svårigheter rankas som 5,6 medan hjälp vid tidsbrist är svårare att få (4,7). Positivt uppfattas samarbetet med kollegorna (7,1), men en klar försämring har ägt rum sedan -95 (7,7). Att få hjälp av närmaste chef vid svårigheter i arbetet upplevs som svårt (4,3). Dessvärre upplevs situationen försämrad mellan -95 och -97 i nästan samtliga svarsalternativ utom att delta i arbetsplatsträffar, som klart förbättrats.

Med 11 frågor har vi försökt täcka in ev. farhågor för den egna hälsan på grund av arbetssituationen Se fig. 2. Sammantaget ligger svaren mycket lågt och vi ser också en för sämring mellan undersökningarna i alla frågor. En fråga är speciellt tydlig: fråga 56 "Upplever Du resignation över negativa faktorer i Din arbetssituation?", där andelen låga värden (0–3) ökat betydligt, samtidigt som andelen höga (7–10), minskat påtagligt, trots redan låga medelvärden 1995. En fråga som fått uppmärksamhet i media är frågan om "Du någon gång haft självmordstankar, där arbetssituationen ingått som negativ faktor?". 6 individer svarade 0–3 1995 och 11 0–3 1997. Frågan är ganska övergripande och därför svårtolkad, men ökningen i antal individer som svarat mycket lågt är betänksam.

Vår arbetsmiljöundersökning visar på ett antal förändringar mellan åren 1995 och 1997. Sett till de 59 helt jämförbara frågorna visade 23 en förbättring medan 30 var sämre, 6 var lika.

Hur är då nivåerna på svaren? Jämfört med andra undersökningar av liknande typ i länet svarar distriktsläkarna lågt på många frågor (enkäter med all personal liksom med läkare inom slutenvården bl.a. 1995). Det som speciellt slår igenom är försämringarna i uppfattningen av den egna hälsan och de risker man ser. Med tanke på de låga svaren 1995 måste dessa svar uppfattas som alarmerande. Modern forskning visar att sannolikheten för ohälsa ökar i de fall det finns ett samband mellan stressupplevelse, höga krav i arbetet och låg grad av möjlighet att påverka (se ex. Töres Teorell). För de kvinnliga distriktsläkarna är försämringarna än mer uttalade!

Klara varningssignaler finns enligt undersökningen också i försämringen av samarbetet mellan kollegor, kanske en direkt följd av den allmänna stressökningen, där vi inte ens har tid att stötta varandra? De senaste årens diskussion om kvalitetshöjning motsvaras i vår undersökning inte av någon förbättring i den avgörande kontakten mellan läkare och patient! Ytterligare en fråga som kräver särskild kommentar är uppfattningen om arbetsgivarens insatser avseende personalvård. Medelvärde 3,3 1995, nu 3,0. Denna tolkar jag som en sammanfattning av kollegornas känsla av att ha övergivits av landstinget när det gäller arbetsmiljön. Arbetsgivaren har inte fört någon återkommande dialog från våra utgångspunkter.

På några punkter finns tydliga förbättringar. Det kan synas som en paradox, men inom områden som kompetensutveckling verkar distriktsläkarna ta för sig lite mer än tidigare. Detta är något konkret som kommit ut efter diskussionen med vår förvaltning sedan -95 med en ökad betoning bl. a. på våra distriktsläkardagar. På en annan punkt svarar också distriktsläkarna mer positivt: möjligheterna att påverka arbetsförhållandena (4,0 till 4,5 ). Det känns lite hoppfullt!

Några slutsatser anser jag kan dras av de båda enkäterna, det är bl.a.

att dimensioneringen finns med i diskussionen igen, och att det skall vara rätt dimensionering utifrån de arbetsuppgifter man vill ha utförda. Först när arbetsuppgifterna ställs i relation till ett antal patienter kan man bättre avgöra dimensioneringen. I en uppenbar och långvarig bristsituation måste man från centralt håll även vara beredd att erkänna denna för invånarna och låta oss avpassa servicen därefter,

att ta en ökad hänsyn till olika kollegors möjligheter och kapacitet och därmed "individualisera" bemanningen vid vårdcentralerna,

att öka det egna inflytandet över arbetssituationen genom att stötta ex. egen patientbokning, fördela utvecklande arbetsuppgifter och externa uppdrag bättre,

att ha vårdcentraler i en relativt platt organisation med närvarande chefer och större autonomi.

att vår arbetsgivare på ett mer direkt sätt intresserar sig för arbetsmiljöfrågorna och gärna i samarbete med de fackliga organisationerna.

Efter att vi har genomfört två enkäter, drar vi ytterligare en slutsats (oberoende av den innehållsmässiga kritik som säkerligen kan riktas mot delar av enkäten), nämligenatt den arbetsmiljöundersökning vi genomfört, måste upprepas, och allra helst få sin motsvarighet på andra platser i landet, så vi kan göra relevanta jämförelser. Allra bäst vore naturligtvis att utveckla någon form av gemensam, nationell enkät. Kanske något för DLF eller Läkarförbundet?

Vi riktar ett stort tack till Kjell Rydh på Arbetsmiljöenheten, Jönköping, som hjälpt oss med utarbetandet av enkäterna och som ställt samman materialet på ett förtjänstfullt sätt. Vi riktar även ett tack till Dan Wentzel vid samma enhet för all hjälp med innehåll och synpunkter på tolkning.