Första veckan i april hade nästan ett år gått sedan DLFs fullmäktige fattade beslutet att i samarbete med övriga allmänläkarorganisationer inom Läkarförbundet och Läkaresällskapet försöka att skapa ett långsiktigt handlingsprogram för Sveriges allmänläkare.

Vem trodde då att vi i öppna och ärliga diskussioner skulle komma att anta ett förslag till ett nationellt familjeläkarsystem på vårt fullmäktige? Vem trodde att vi på vårt fullmäktige skulle få ett starkt stöd av vår förbundsordförande Bernhard Grewin? Vem trodde att SPLF (Svenska Privatläkarföreningen) på sitt fullmäktige samma vecka skulle uttala sig starkt positivt om samma förslag? Vem trodde att nästa huvuduppgift för DLF-styrelsen skulle vara att fortsätta förankringen inom Läkarförbundet? Vem trodde att nästa uppgift var att försöka att förankra förslaget hos politikerna för att få igång en fullskalig försöksverksamhet med ett hållbart familjeläkarsystem i något eller några landsting? Eller att vi genom fortsatta diskussioner i föreningen skulle försöka att vidareutveckla förslaget?

Den 3 april hade DLF sin ordförandekonferens dagen före fullmäktige. Mötet var välbesökt förutom att Norrland endast representerades av deltagare från Jämtland. Efter att ordföranden Benny Ståhlberg hälsat alla välkomna så presenterade sig deltagarna för varandra.

Anders Nilsson från DLF-styrelsen presenterade den fortsatta uppföljningen av den nationella handlingsplanen som DLF planerar att göra via lokalavdelningarna genom en enkät till landstingen. I denna ingår flera frågor avseende t.ex. antalet läkartjänster, arbetsmiljön, utbyggnadsplaner m.m. Det är en uppföljning av den enkät som Läkarförbundets utredningsavdelning gjorde förra året, med den skillnaden att det nu är lokalavdelningarna själva som ska hålla i det. Eftersom vi av erfarenhet vet att det kan vara stora brister i landstingens statistik så ska vi försöka att, för den del av enkäten som avser antalet heltidsarbetande distriktsläkare, få uppgifter direkt från de enskilda vårdcentralerna för att sedan kunna jämföra med de siffror som landstingen levererar. Enkäten är tänkt att upprepas en gång per år. Vi börjar nu så fort som möjligt och svaren ska lämnas in senast den sista september i år. Blanketten kommer att skickas ut både via vanlig post, e-mail och kommer också att finnas tillgänglig på DLFs hemsida.

PROTOS – förslaget till ett nationellt familjeläkarsystem

Huvuddiskussionen på ordförandekonferensen handlade om PROTOS och de remissvar som kommit in och de ändringar som genomförts i förslaget p.g.a. dessa svar och de synpunkter som framförts från övriga organisationer i PROTOS-gruppen. Diskussionerna på ordförandekonferensen, liksom senare på fullmäktige, utmärktes av en stor öppenhet men också av en målmedveten beslutsamhet och där det naturligtvis också var fritt fram att föra fram de farhågor som alltid finns avseende en så här stor organisationsförändring. Att farhågor finns är naturligt inte minst med tanke på de många dåligt genomtänkta organisationsförändringar som distriktsläkarna och primärvården drabbats av de senaste åren.

Förslaget måste vara lockande

Bland de synpunkter som framfördes var att systemet måste vara utformat så att det blir lockande att arbeta ur arbetsmiljösynpunkt men också ur ekonomisk synpunkt – inte minst under uppbyggnadsfasen. Det framfördes att när vi nu går vidare med förslaget så är det viktigt att kunna påvisa att det här förslaget faktiskt sparar pengar på sikt genom den trygghet och kontinuitet som det ger patienterna. De pengar som investeras i detta är dessutom öronmärkta och hamnar precis där de kan göra mest nytta för bassjukvården och det är också en god ekonomi. Detta förstås till skillnad från pengarna som satsas på den nationella handlingsplanen som i många fall åker rakt ned i s.k. "svarta hål" där de inte gör någon som helst nytta för att utveckla vården!

"Trappan ej"

Bland inbjudna gäster på konferensen fanns Karin Lindhagen och Meta Wiborgh från SFAM och de förde fram sitt nya begrepp "Trappan ej" som innebär att de anser att det faktiskt inte finns ett sådant kontinuerligt samband mellan tillförda resurser och vad en allmänläkare kan förväntas utföra som vi tidigare trodde med den s.k. "Trappanteorin". Snarare är det så att det är nödvändigt att uppnå en "kritisk punkt" för att det överhuvudtaget ska kunna vara möjligt att ge en primärvård av tillräckligt god kvalité och med en arbetsmiljö som uppfyller kraven i Arbetsmiljölagen. Denna kritiska nivå måste också uppnås för att man ska uppnå de positiva effekterna på patientströmmarna inom olika delar av vården så att inte sjukhusvården överbelastas. De menade att det måste tillskapas s.k. "gröna öar" där förhållandena just är sådana. Det betyder att en familjeläkare per 1500 genomsnittsinvånare är en utgångspunkt (och ett maximum), och att listan sedan måste anpassas efter lokala förhållanden avseende geografi och sociala förhållanden t.ex.

Rapport från landet

Konferensen avslutades med att ordförandena från lokalavdelningarna rapporterade från hur det såg ut därhemma. Det visades upp en mycket blandad bild i rapporterna. På flera håll kunde man p.g.a. den stora bristen på allmänläkare med många vakanser rapportera löneökningar, dock med några undantag där Skåne utmärkte sig med stora underskott i finanserna och där primärvården t.o.m. hotas av kraftiga nedskärningar trots stora bidrag från staten som tillförs via den nationella handlingsplanen. På flera håll kunde förbättringar i jouravtalen rapporteras. Diffust tal om s.k. närsjukvård och s.k. lättakuter är också ett sätt att försöka att "blanda bort korten" i storstadsregionerna men även i andra landsting. Mycket dyrköpta och misslyckade försök med lättakuter, de s.k. "Access­akuterna", har gjorts i Göteborg, men trots dessa negativa erfarenheter finns det liknande planer på andra håll. Man kan undra över varför man inte lär sig av andras negativa erfarenheter och mer lyssnar på de som arbetar inom vården. I flera landsting har utländska läkare anställts. Exempel gavs på hur man genom att öka ingångslönerna för ST-läkarna i allmänmedicin har kunnat få fler AT-läkare att välja specialitén. Exempel gavs också på framgångsrika försök med s.k. "gröna öar" där befintliga läkare fått en rimlig lista att arbeta med, och att de invånare som blivit "över" har fått vård på annat sätt tills vidare genom landstingets försorg. Därigenom har man kunnat rekrytera nya läkare som på samma sätt fått rimliga listor vilket lett till en positiv rekrytering. I Uppsala har ett "genombrott" skett där Arbetsmiljöinspektionen har besökt 12 husläkarmottagningar och kritiserat att listorna är alldeles för stora med 2500 personer på listorna istället för 1500 som man ansåg som mer rimligt ur arbetsmiljösynpunkt. Sammanfattningsvis kan man säga att jämfört med för ett år sedan så fanns det en del tecken på satsningar på lönesidan i bristområden, men att landstingen verkar att göra lite hur de vill med pengarna från staten och att de ofta försvinner rakt ned i s.k. "svarta hål".

Fullmäktige den 4 april inleddes med att Benny Ståhlberg hälsade alla välkomna och han lämnade därefter ordet till vår inbjudna gästtalare, Göran Sjönell från FAMMI. Göran nöp sig själv i armen och undrade om förslaget på ett nationellt familjeläkarsystem som PROTOS-gruppen lämnat verkligen var sant! Göran berättade om hur det var en samekvinna i Norrbotten som fick honom att bli allmänläkare, när han själv var helt ung och oerfaren, genom att hon själv tog ansvar för sin svåra sjukdom och därmed tröstade och lugnade den oerfarne doktorn. Göran fortsatte att tala om hur sjukdomar och inte den enskilda människan prioriteras i vårt sjukvårdssystem, och därmed lämnar fältet fritt för läkemedelsindustrin. Göran visade genom exempel från studier hur viktig interaktionen mellan läkare och patient är och hur viktig den aktiva expektansen är, som bygger på förtroendet och det konsensus som kan uppnås när patienten själv deltar aktivt i samverkan med läkaren. Han kunde visa på hur prognosen påverkades av om konsensus uppnåtts eller inte. Han visade också på artiklar som skrivits om kontinuitetens och tillgänglighetens betydelse för tillfrisknandet och minskat lidande, om hur följsamheten till behandling ökade, om hur sjukvårdsutnyttjandet minskade och att patienterna blev alltmer nöjda ju längre de har haft kontakt med samma doktor. Göran pläderade också för att vi borde använda begreppet "longitudinell kontinuitet". Han kunde också visa på att områdesansvar var "bättre" än inget ansvar alls, men att en avgränsad lista gav ytterligare bättre resultat. Göran påpekade också vilken stor skada som åstadkoms av de offentliga upphandlingarna av primärvård, och som i praktiken omöjliggör det långsiktiga kontinuerliga arbetet som är så centralt i familjeläkarrollen.

Frågestund

Frågestund följde där bl.a. listning och listningsförfarande diskuterades. Det poängterades i debatten hur viktigt det var att listningen gick till på ett riktigt sätt. "Luciakandidater" i tidningarna var förkastligt utan att det istället ska ske genom en noggrant planerad listning som bara till 2/3 får bestå av aktivt listade och där man sedan "fyller på" med passivt listade. Från kollegor som arbetat länge med lista påpekades vikten av att listan var "hanterbar". Det påpekades också hur viktigt det var att liststorleken anpassades till bl.a. socioekonomiska faktorer i området som påverkar listtyngden.

Stolthet

Magnus Eriksson från Stockholm lämnade därefter en bejublad och skämtsam rapport från ordförandekonferensen som ytterligare förhöjde den goda stämningen på fullmäktigemötet. Förutom att han rapporterade från konferensen så berättade han också vilket "stort intryck" det hade gjort på hustrun och arbetskamraterna när han berättat att han skulle gå på "ordförandekonferens". Han berättade att han t.o.m. hade talat in detta på telefonsvararen för att också kunna ge ett bestående intryck på patienterna.

Fullmäktigeförhandlingarna

Efter att Per Swartling valts till ordförande för mötet inleddes förhandlingarna med genomgången av verksamhetsberättelsen. Styrelsen har ju arbetat med många andra frågor förutom det som var huvuduppgiften och som resulterade i PROTOS-förslaget, men detta dominerade naturligtvis diskussionerna. Bland de inbjudna gästerna fanns Charlotte Barouma från SPLF som berättade att man arbetar med en enkät bland allmänläkarna i SPLF om hur mycket det kostar att driva en privat allmänläkarmottagning, vilket naturligtvis kan vara en mycket värdefull hjälp i det fortsatta arbetet. Listan och listans betydelse diskuterades, och det betonades av deltagare i debatten att grunden för vårt arbete är jag och min patient, att listan är en beprövad erfarenhet och att vi inte behöver vara rädda för listan. Det påpekades också att eftersom listan bör disponeras av familjeläkaren så blir den också ett förhandlingsvapen i förhållande till arbetsgivaren. Av de inbjudna gäster som yttrade sig på fullmäktige hörde vår nestor Lars Fries och från SYLF Anton Holmgren.

Läkarförbundet

Läkarförbundets ordförande Bernhard Grewin hedrade fullmäktige genom sitt deltagande och dessutom genom att bära DLF-slips. Bernhard betonade att förbundet stödjer den nationella handlingsplanen. Han betonade att han tyckte att PROTOS-förslaget var ett mycket bra förslag genom att det kan ge goda arbetsvillkor och arbetsförutsättningar för allmänmedicinarna. Han menade att förslaget ger oss tolkningsföreträdet och att det är tydligt vad uppdraget innebär. Han påpekade också hur viktigt det är att lösa de stora problem som de offentliga upphandlingarna har skapat. Bernhard poängterade också hur viktigt det är att vi försöker att lyfta fram de incitament som finns också för landstingen i det här förslaget.

Förbundspolitik

Bernhard framhöll hur viktigt det var att PROTOS också blir förbundspolitik. Förbundet planerar att tillsätta en särskild arbetsgrupp som ska arbeta snabbt med att utreda och presentera ett förslag på den framtida sjukvårdsstrukturen där PROTOS-förslaget ingår som en mycket viktig del.

Beslutet

För att undvika att hamna i detaljdiskussioner om olika delar av PROTOS-förslaget så togs ett beslut om att fullmäktige anslöt sig till de punkter som utgjorde utgångspunkten för PROTOS-förslaget och som gemensamt antagits av PROTOS-gruppen. PROTOS-förslaget ligger ändå kvar som det förslag som kommer att presenteras och arbetas vidare på. De att-satser som antogs var följande:

• att nationella handlingsplanens genomförande måste leda till ett nationellt familjeläkarsystem genom lag med särskilda bestämmelser om bland annat uppdragsbeskrivning, ekonomi och fortbildning,

• att systemet skall bygga på att befolkningen listas på enskild läkare, det betonas att det är hela befolkningen som listas,

• att det inte skall krävas remiss för besök hos organspecialist,

• att fri etablering skall gälla för allmänläkare,

• att inom systemet skall möjligheter finnas för s.k. tilläggsåtagande som skall vara separat ersatta,

• att forskningen för allmänmedicin är ett område som särskilt bör beaktas.

Efter en djup och ingående diskussion varför det inte är möjligt att idag ta med frågan om remisskrav antogs att-satserna med en mycket stor majoritet och applåder.

Det fortsatta arbetet

Benny Ståhlberg redogjorde därefter för det fortsatta arbetet, som innebär en fortsatt förankring i Läkarförbundet och dess delföreningar, kontakter med Socialdepartementet, socialminister och olika politiska partier, fortsatt diskussion med medlemmar och lokalavdelningar i olika sammanhang t.ex. fackliga seminarier om det fortsatta arbetet och ytterligare anpassningar av detaljer i förslaget som kan visa sig nödvändiga. Detta skall ske i dialog med medlemmarna och berörda läkarföreningar, d.v.s. utgöra en fortsättning av PROTOS-arbetet, och deltagande i utformning av försöksverksamhet och utvärdering.

Styrelsen gavs ansvarsfrihet.

Avslutning av förhandlingarna och avtackning

Fullmäktige avslutades med sedvanliga val och avtackning av Christian Bergh som varit kassör under 12 års tid och haft en avgörande betydelse för den goda ekonomi som föreningen har för närvarande. De flesta deltagare ansåg att det varit ett mycket bra och viktigt fullmäktige som kan komma att innebära stora förändringar i framtiden för den svenska sjukvårdsstrukturen och för de svenska allmänläkarnas arbetsförhållanden.

För författaren av dessa rader var inte veckan slut ännu, eftersom jag var inbjuden till SPLFs fullmäktige i Göteborg, och jag hade där förmånen att få delta och yttra mig när man presenterade och diskuterade PROTOSförslaget den 5 april. Det var mycket glädjande att få uppleva det starka stöd som förslaget fick av deras fullmäktige. Man ansåg att förslaget skulle kunna passa in mycket bra i det sjukvårdspolitiska program, "FRÖ" som man arbetar med. Lagen om offentlig upphandling är något som gör det mycket svårt för SPLFs medlemmar att kunna konkurrera med de stora aktörerna på marknaden, varför man välkomnar PROTOS-förslaget. Allmänläkarna välkomnar naturligtsvis också möjligheten att få arbeta som den sorts familjeläkare som PROTOSförslaget möjliggör, och uppenbarligen är det många som önskar att ha den möjligheten! Man tycker dock att det är viktigt att det är helt frivilligt att gå in i systemet.

Ett år har gått

Så har då ett mycket händelserikt år gått och det verksamhetsår som väntar utlovar att bli minst lika händelserikt och spännande för den svenska allmänmedicinens framtid!