Dagligen läser vi rapporter i pressen om köer och haltande verksamhet på alla områden av svensk sjukvård. Kanske är en del av förklaringen vår unikt sjukhusdominerade organisation. Den kan liknas vid ett hus med ovanligt välbyggt tak men med bräckligt fundament.

I Socialstyrelsens rapport Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården kommer författarna fram till slutsatsen att en välfungerande primärvård minskar sjukvårdskonsumtionen och sänker sjukvårdskostnaderna. Dessutom är befolkningen nöjdare med sjukvården som helhet. 80–85% av invånarna kan få hela sitt vårdbehov tillgodosett genom primärvården!
Primärvårdens resurser är viktiga. Men rapporten konstaterar också att organisationen har stor betydelse. De positiva effekterna förstärks av ett ersättningssystem med kapitation, fritt läkarval, kontinuitet och välutrustade vårdcentraler.

Bakgrunden till Fastlegeordningen
Norge har haft samma problem som Sverige. En ökande belastning på primärvården utan tillsvarande resurstillskott har lett till missnöje och läkarflykt. Många mottagningar har lidit av dålig kontinuitet, låg tillgänglighet och höga kostnader för stafettläkare.
För att råda bot på detta utarbetades i slutet av åttiotalet en nationell hälsoplan för primärvården med listning som grundprincip. Läkarföreningen har varit pådrivande i arbetet. 1993–96 bedrevs försöksverksamhet i fyra kommuner. Efter utvärdering och en synnerligen bred remissrunda beslöt stortinget 1997 om införande av en husläkarreform 2001. Namnet blev Fastlegeordningen och datum för uppstart 1 juni 2001. Primärvården är kommunal i Norge. Ramvillkoren har läkarföreningen förhandlat med kommunförbundet och socialdepartementet. Ledstjärna för arbetet har varit att arbeta fram en organisation som tillfredsställer alla parter. 
Man har tagit lärdom av primärvården i Danmark, som är stabil och välfungerande sedan många år.

Reformens huvudprinciper
På Distriktsläkarföreningens seminarium på Såstaholm i november berättade Hans Kristian Bakke, ordförande i de norska distriktsläkarnas förening, Alment Praktiserende Legers Forening, om arbetet med reformen och resultatet efter det första halvåret. 

Huvudprinciper är bl.a.:
• Kriterier för läkarbehovet i förhållande till befolkningsmängden har utarbetats. Detta ligger till grund för antalet avtal som upprättats.
• Patienten har rätt att välja läkare utan geografiska begränsningar.
• Patienten har rätt att byta läkare två gånger om året och har rätt till konsultation hos annan läkare.
• Fastläkaren har medicinskt huvudansvar för patienten.
• Läkarna har gemensamt ansvar för vikarier, jourer etc. i samråd med kommunen.
• Läkarna ska normalt inte ha fler än 2500 eller färre än 500 patienter på listan vid heltidsarbete. Listan kan i avtalet med kommunen begränsas till 1500 patienter och i vissa fall färre.
• Finansieringen utgörs till 30% av en kapiteringsersättning grundad på antal patienter på listan och till 70% av prestationsersättning från Försäkringskassan samt patienternas egenavgifter. 

Reformens kärna
Reformens kärna är att kommunen har ansvar för att dess invånare kan lista sig hos en läkare. För att svara upp till detta måste kommunen ingå individuella avtal med ett tillräckligt stort antal läkare. I avtalen regleras bl.a. tjänstgöringsgrad, sidouppdrag, tak för listan, tillgänglighet och jourtjänstgöring. Kommunen har rätt att, mot ersättning, kräva upp till 7,5 timmars offentligt läkararbete per vecka, vilket ger rätt att minska listan med 300 personer. Läkaren förpliktar sig att arbeta minst 44 veckor per år, 28 timmar per vecka. För fastlegen är det individuella avtalet som förhandlats fram med kommunen ett verktyg för att avgränsa arbetsuppgifter och ansvarsområden. 
Ett gott samarbete mellan parterna ses som en förutsättning för reformen. Därför har i varje kommun en samarbetsgrupp upprättats. Nationellt finns en partssammansatt kommitté med uppgift att följa och styra fastlegereformen.

Positiva resultat
Hur har då utfallet blivit? 3858 listor upprättades vid starten, 277 utan namngiven läkare. I november var endast 150 listor utan namngiven läkare. 3000 läkare arbetar i gruppmottagningar, det stora flertalet privat. 10% har gemensam lista.
Reformen har enligt Bakke lett till positiva stämningar i yrkeskåren, lönen har ökat och rekryteringen har förbättrats. 400 nya läkare har tillkommit de senaste 2 åren. Genomsnittsåldern för allmänläkarna har sjunkit när unga och kvinnor tillkommit.

Vad kan vi lära oss av exemplet?
Som svensk distriktsläkare frågar man sig vad vi kan lära av exemplet.
Det första är värdet av en noggrann och seriös planering, i motsats till de politiska utspel vi är vana vid. Det andra är att allmänläkarna har varit pådrivande och tagit aktiv del i utformningen av organisationen. Det tredje är att varje läkare har bemyndigats att ta ansvar för sitt eget arbete. Detta regleras i det individuella avtalet där man är jämnbördig part.
Kanske ser vi här en möjlighet att komma tillrätta med ett av våra största problem – den bristfälliga avgränsningen av arbetsuppgifterna. Men ska en husläkarreform i repris bli trovärdig i Sverige krävs en motsvarande grundlig planering. Det krävs också ett resultat som är så attraktivt och förtroendeingivande att kollegor som sökt andra arbetsuppgifter lockas tillbaka och att fler yngre läkare väljer att bli ”en riktig doktor” – allmänläkare.

Trygve Lövoll
Distriktsläkare, Vårdcentralen Hjo