Alltmer vård drivs i privatregi – inte minst primärvård. Ökningen av privata driftsformer har tagit fart de senaste åren.
Distriktsläkaren inleder här en artikelserie om alternativa driftsformer. Nedan presenteras olika driftsformer som kan bli aktuella om man skall driva verksamheten i privat regi. I nästa nummer av Distriktsläkaren följer en artikel om upphandlingen och dess villkor.
Artikelserien avslutas med en beskrivning av vad det innebär att vara anställd hos en privat arbetsgivare och då gå på andra avtal än det vanligaste landstingsavtalet.

I en artikel av undertecknad i Tidskrift för Yngre Läkare nr 1/1982 framhölls inledningsvis; ”Intresset för att etablera olika former av privatpraktik har ökat under det gångna året. Detta har bland annat kunnat konstateras av att allt fler förfrågningar inkommit till Läkarförbundet om hur det går till att starta en sådan verksamhet.” 
Texten skulle kunna vara tagen ur Läkarförbundets senaste verksamhetsberättelse. Det har naturligtvis hänt mycket inom området sedan artikeln skrevs även om frågeställningarna många gånger är desamma. Det mest genomgripande som inträffat under perioden och som berört den privata vårdsektorn är att man sedan ett antal år tillbaka inte kan vare sig ny- eller ersättningsetablera utan respektive landstings godkännande. Denna reglering tillkom efter det att man under mitten av 90-talet hade haft några ”goda år” med fri etablering av husläkare och under 1994 också en fri etablering av övriga specialister. De nuvarande förhållandena innebär dock inte att den privata vårdsektorn minskat eller att förfrågningarna till förbundet upphört.
Privatvården är till övervägande delen offentligt finansierad. Specialister utanför primärvården uppbär i flertalet fall sin ersättning från landstinget i form av så kallad läkarvårdsersättning. Formerna för detta regleras i lag och förordning om läkarvårdsersättning. I dagligt tal brukar man kalla detta det nationella ersättningssystemet eller läkarvårdstaxan. En förutsättning för att kunna tillämpa detta system är ett godkännande från landstinget. Detta skall ske i form av ett så kallat samverkansavtal. 

Vårdavtal och val av verksamhetsform
Ett annat sätt att uppbära ersättning från landstinget är att ingå ett så kallat vårdavtal. Detta är ett avtal där det är helt upp till parterna att komma överens om det materiella innehållet avseende ersättningar, vårdens omfattning och inriktning samt hur långt avtalet löper i tiden. Det är vårdavtal i någon form som är aktuellt om man till exempel ska driva en privat och offentligt finansierad husläkarmottagning.
Ett beslut från landstinget om att man har för avsikt att ingå ett avtal efter till exempel en upphandling är således ett första steg i den fortsatta planeringen av driften av en privat mottagning. 
Nästa led i planeringen är frågan om i vilken form som verksamheten ska bedrivas och vilka som kan tänkas ingå i kretsen av delägare och hur detta skall regleras. Ett företagande av detta slag kan ske inom ramen för olika verksamhetsformer och vi bortser här från alternativet att anställas hos någon annan privat vårdgivare. De former som är aktuella för en husläkarmottagning är handelsbolag, kommanditbolag och aktiebolag. Formen enskild näringsidkare (enskild firma) kan vi bortse ifrån då den förutsätter att man är ensam i verksamheten.
Handelsbolaget, kommanditbolaget och aktiebolaget är alla juridiska personer. Med detta menas att de kan förvärva rättigheter och ikläda sig skyldigheter, äga egendom, uppträda inför myndigheter samt vara part i rättegång.
När två eller flera fysiska eller juridiska personer kommer överens om att tillsammans driva näringsverksamhet föreligger ett handelsbolag. Med näringsverksamhet menas bland annat att verksamheten skall drivas med vinstsyfte, varaktighet och självständighet. Dessa kriterier har betydelse för gränsdragningen mot till exempel hobbyverksamhet och inkomst av tjänst. Handelsbolaget / kommanditbolaget skall registreras hos PRV (Patent- och Registreringsverket). 
Handelsbolaget är en företagsform som kan komma väl till pass för en husläkarverksamhet men anses inte som den i alla avseenden bästa lösningen. Handelsbolaget är en juridisk person men delägarna svarar obegränsat och solidariskt för bolagets åtaganden. Men detta menas att en långivare kan kräva vem som helst av bolagsmännen på hela skulden om de andra inte vill eller inte kan betala. Sedan är det upp till den bolagsman som krävts på beloppet att i sin tur kräva de övriga.
Denna olägenhet kommer man i princip ifrån i ett kommanditbolag. I denna företagsform finns det dels kommanditdelägare vilka endast svarar för sina insatser i bolaget och dels en eller flera komplementärer vilka är obegränsat ansvariga för bolagets förpliktelser. Komplementären är ofta i sin tur ett aktiebolag och då finns det ingen fysisk person som är obegränsat ansvarig för bolagets förpliktelser. Det finns inga gränser för hur stort eller litet det insatta kapitalet skall vara i handelsbolag eller kommanditbolag.
Aktiebolaget är den företagsform som oftast är lämpligast om man gemensamt driver en verksamhet av större omfattning. En husläkarmottagning där den årliga omsättningen många gånger uppgår till ganska väsentliga belopp är ett exempel på en sådan verksamhet. 
I ett aktiebolag är det bolaget som svarar för ingångna skuldförbindelser. Aktieägarna är således inte ansvariga för bolagets åtaganden. Bolagets egna kapital består av medel som aktieägarna tillskjutit som aktiekapital, för närvarande minst 100 000 kronor. Man kan säga att aktieägarna i princip inte riskerar mer av sina tillgångar än det tillskjutna kapitalet. I praktiken torde emellertid aktieägare i mindre bolag få räkna med att gå i personlig borgen vid till exempel banklån till bolaget. I sådana fall blir det ekonomiska ansvaret större än enbart det tillskjutna aktiekapitalet.
Reglerna kring aktiebolag är mer komplicerade än vad som gäller för övriga bolagsformer. Det ställs större krav på bokslut och årsredovisning och bolaget måste ha en kvalificerad revisor. I mindre bolag behöver revisorn inte vara auktoriserad, det räcker med en godkänd revisor. Man kan starta ett aktiebolag själv men man måste då iakttaga en hel del formalia i en anmälan om nyregistrering till PRV. En mycket vanligt sätt är annars att man köper ett färdigt bolag som tidigare inte haft någon verksamhet. 

Kombination av olika bolagsformer
En form som använts sedan ett antal år tillbaka hos andra fria yrkesutövare såsom advokater och revisorer är en kombination av handelsbolag/kommanditbolag och aktiebolag. I den modellen är varje delägare i handelsbolaget/kommanditbolaget ett aktiebolag som ägs av de i verksamheten ingående fysiska personerna, till exempel läkarna. 
Det är handelsbolaget / kommanditbolaget som utåt driver verksamheten, har avtalet med landstinget, uppbär ersättningarna från landstinget, har personalen anställd och äger utrustning och inventarier. De enskilda aktiebolagen fakturerar sedan handelsbolaget/kommanditbolaget för utförda vårdtjänster. På detta sätt förs intäkterna ner till de enskilda aktiebolagen och man får på det sättet en större personlig frihet att disponera sina medel jämfört med om verksamheten i sin helhet endast hade bedrivits i ett gemensamt bolag.
Det är inte rimligt att man som småföretagare ska sätta sig in i allt som rör redovisning, skatter, pensioner, försäkringar, anställd personal och mycket annat men man bör naturligtvis ha en viss kunskap om grunderna för verksamheten. Man ska ha goda rådgivare som man kan ställa krav på och det är då viktigt att man själv förstår sammanhangen utan att alltför mycket fastna i detaljerna.

Viktigt med interna avtal
Vad som är viktigt i en verksamhet som man driver tillsammans med andra är att man internt avtalar och garderar sig för eventuella framtida händelser. Man är vänner och överens om allt när man går in i ett gemensamt företagande och är man inte det så ska man se sig om efter andra partners. Mycket som rör den sociala strukturen kan förändras med tiden. Någon vill dra sig ur, någon blir långvarigt sjuk eller man upptäcker att man inte kan dra jämt i de dagliga och sociala kontakterna. Det framhölls inledningsvis att avtalet med landstinget är en förutsättning för verksamheten men det är nästan lika viktigt att man i ett samarbetsavtal kommer överens om hur vissa interna frågor ska lösas när de uppkommer. Man kan vara säker på att de förr eller senare uppkommer. 

Rådgivning och starta-eget-kurser
Inom Läkarförbundet finns en särskild enhet – Praktikkonsult AB – som står till medlemmarnas förfogande bland annat när det gäller frågor om etablering av privat läkarverksamhet dock ej arbetsgivarfrågor. Rådgivningen är naturligtvis kostnadsfri och kan ske antingen som en första kontakt på telefon, på kansliet på Villagatan i Stockholm eller ute på orten där den tilltänkta verksamheten planeras. Praktikkonsult AB kan också hjälpa till med att förmedla kontakter när det gäller revisorer och mer kvalificerad skatterådgivning. Det förekommer vidare att Praktikkonsult AB anordnar starta-eget-kurser för medlemmar som står i begrepp att starta privat läkarverksamhet.

Björn Ekwall
Praktikkonsult AB, 
Sveriges Läkarförbund