I mitt småländska Alstermo, en strävsam liten bruksort fjärran allfarvägarna, har det funnits läkare sedan 1948, alltså i femtio år. Här finns än i dag den ursprungliga provinsialläkarmottagningen bevarad.

Under tjugofem av dessa femtio år har jag haft förmånen att få leva och verka här, lite som "den siste provinsialläkaren". Nu bryter jag upp. Mest av familjeskäl. Annars lär jag nog ha stannat ett tag till. Trots stigande ålder och ökande arbetsbörda känns det svårt att lämna det kapital av goda relationer och tyst kunskap som så sakteliga vuxit fram här under årens lopp. Men nu får nästa man ta vid. Vårdcentralens överlevnad är tryggad, tack och lov. Men uppbrottet är en nog så krävande process, inte utan inslag av verkligt sorgearbete. Tyngre än jag trodde.

"Jamän," sa min 84-årige, i skogen ännu fullt verksamme patient, klentroget: "doktorn ä ju bara halvsleten". Jag hade på hans direkta fråga om orsaken till mitt uppbrott bl a föreburit hög arbetsbörda och stigande ålder, 58 år. "Bara halvsleten", tänkte jag sen, rätt nöjd med denna träffsäkra patient-diagnos. "Halvsleten" är kanske ett något så när lagom pris för tjugofem givande men slitsamma år. Ett slit som dessutom bara tycks bli värre och värre. Inte så mycket på grund av yrket i sig utan på grund av allsköns nya påfund, pålagor och påhitt. De har blivit för många, alla dessa politiker, jurister, tjänstemän och ekonomer, som tycker för mycket och vet för lite. Men som styr oss.

Det jag måhända vet om primärvård har jag lärt mig här i Alstermo. Oförglömliga möten med patienter, som stigit fram ur skuggorna med alla sina skiftande människoöden och unika berättelser, har varit en lärobok så god som någon. "Människan är en berättelse" skriver Clarence Crafoord i sin nya bok "Tankar om samtalskonst".

"Uppbrottet är en nog så krävande process, inte utan inslag av verkligt sorgearbete"

Just nu tror jag att primärvården står inför några ovanligt viktiga vägval: för det första kan vi inte längre fortsätta att låta oss styras och regeras hur som helst. Vi måste våga protestera och kräva vår rättmätiga "kliniska frihet". Begreppet "klinisk frihet" framstår som allt viktigare för mig, vilket jag återkommer till. För det andra kan vi inte fortsätta att tigande acceptera alltfler medicinska uppgifter och alltmer krävande patienter utan att samtidigt få de resurser som behövs. På många håll är smärtgränsen redan nådd, är jag rädd. Vi måste kräva mer än bara "verbal satsning". För det tredje slutligen, och kanske viktigast av allt, måste vi med större kraft ta vara på och försvara yrkets humanistiska sidor för att bevara vår trovärdighet i en föränderlig och otrygg tid.

Väljer vi bara "rätt" vid dessa vägskäl, är jag övertygad om att primärvården har lysande framtidsutsikter. Vi behövs, har behövts och kommer att behövas. Nu mer än någonsin i en teknokratisk och högspecialiserad medicinsk värld, oftast rätt likgiltig för helheten och okänslig för patienten som individ. Ingen informationsteknologi i världen kan någonsin ersätta en förtroendefull, mänsklig kontakt.

Primärvård kan definieras på många sätt. Här kommer mitt eget enkla förslag: "I en bred oselekterad kontaktyta kan vad som helst presentera sig hur som helst!"

Denna definition är förstås lite tillspetsad, men stämmer kanske ändå rätt väl. För att klara av en sådan onekligen allomfattande och krävande uppgift krävs först och främst en begränsning – en medicinsk begränsning. Hörnstenarna måste få förbli de fyra klassiska: diagnos, terapi, prevention och rehabilitering. En avgränsning som i sig naturligtvis ändå innebär ett enormt verksamhetsfält, omöjligt att helt behärska eller ens överblicka. Ändå kan ingenting ersätta oss generalister.

Sir William Osler, en av sin tids största internister och därtill skönlitterär författare av rang, har bland mycket annat skrivit en aforism, som jag gjort till min: "The practice of medicine is an art based on science.º Kan det sägas bättre?

I vår dagliga medicinska verksamhet måste vi basera oss på vetenskapen ("evidence based medicine") men i själva mötet med patienten måste vi tillämpa något mera, låt oss kalla det "an art" – "läkekonst." Eller som framlidne psykiatriprofessorn Lennart Kaij i Lund brukade säga: "För varje läkare är en god somatisk utbildning nödvändig, men aldrig tillräcklig."

Läkekonst kan naturligtvis precis som primärvård definieras på många olika sätt, men för mig är läkekonst liktydigt med konsten att ständigt ur alla aspekter försöka optimera patientläkarrelationen. Några kanske opponerar sig mot det otidsenliga begreppet "läkekonst" i denna biologismens yttersta tid, men för mig är det faktiskt en konst att optimera alla de mångskiftande relationer vi måste etablera. En konst, som i likhet med all annan konst kräver uthållighet, ständig övning och en ödmjuk förvissning om att aldrig bli färdig. Här kan man med rätta tala om livslångt lärande. En konst för livet – i dubbel bemärkelse.

Konstnärer har i alla tider varit eniga om en sak: behovet av frihet, konstnärlig frihet. Vi läkare behöver också frihet: "klinisk frihet". Frihet från politiska övergrepp och utspel, frihet från misstrogen, juridisk övervakning av USA-modell, frihet från ekonomisk detaljstyrning, frihet från destruktiva besparingar, från ständigt ökande registrerings- och dokumentationskrav av dubiös natur, från orealistiska vårdprogram (fulla av "moment 22"), och från många andra orimliga krav av alla de slag. Ge oss frihet under ansvar. Som läkare behöver vi också livskvalitet. Låt oss vara med i beslutsprocessen, precis som våra patienter är det. Ge oss arbetsro och förtroende. Behandla oss som de erfarna, ansvarskännande, kunniga, lojala och hårt arbetande akademiker vi verkligen är. Utan klinisk frihet ingen läkekonst!

Bara i en atmosfär av klinisk frihet förmår vi etablera, terapeutiskt bruka, bibehålla, uthärda och avsluta alla våra så viktiga patientrelationer på ett optimalt sätt. Och detta med "avslutas" är alltså just nu, som jag inledningsvis skrev, högaktuellt för mig personligen. Det är faktiskt ett sorgearbete att ta farväl av så många, som kommit att betyda så mycket. Men jag har i denna process av uppbrott också upptäckt ett fenomen, som jag i brist på annat kallat för "den dolda konsultationen.." En mycket positiv motvikt till det sorgesamma uppbrottet.

Alla vet att vissa patientöden etsar sig fast i minnet för alltid, medan andra glider förbi mera anonymt. En del glöms t o m helt enkelt bort. Och just bland de sistnämnda har jag plötsligt och oförmodat fått se tidigare alltid lika dystra ansikten skina som solen i ett hjärtligt tack för många år. Totalt överraskande har jag bland dessa nästan anonyma fått se ett tidigare aldrig skådat uttryck: ett ansikte fullt tacksam värme! Ett ansikte utan mask, utan "white-coat-expression" om uttrycket tillåts. Jag har alltså ibland betytt mer än jag haft en aning om: "den dolda konsultationen!" Michael Balint hade rätt: doktorn som person betyder något i varje relation, vare sig han vet om det eller ej. Eller bryr sig. Att det sen finns patienter, som aldrig skulle drömma om att sätta sin fot hos mig är en annan sak. Det är jag också väl medveten om. Jag har inte storhetsvansinne, åtminstone inte än.

Det sägs att "en bra snickare har många verktyg". För oss, som snickrar på livet självt, är naturligtvis bl a de farmakologiska verktygen viktiga, men viktigast av alla verktyg är doktorn själv. Doktorn som person. Vi är givetvis själva omistliga komponenter i det komplicerade relationsbygget i alla våra möten av vitt skilda slag. Och det är detta som sliter oss mest, kräver mest av oss som läkare, men som också ger oss mest.

Det mänskliga mötet är och förblir verksamhetens innersta kärna, centrum och nav. Ett enda uppriktigt sådant möte, kanske på djupaste existensiella vatten i kris eller inför döden, kan vara "tröst" nog för år av krävande jourer, övertid, tröttande rutiner och hotande utbrändhet. Låt oss vara rädda om de möten där vi kan hålla humanismens flämtande låga vid liv.

Om det komplicerade relationsbygget mellan doktorn och hans patient finns som bekant mycket att säga. Först bara några ord som betydelsen av verklig kontinuitet, sådan jag upplever den efter mina tjugofem år som ensam glesbygdsdoktor. En sorts maximal kontinuitet uppstår ju med automatik på en enläkarstation, eller "solo-praxis" som det så vackert heter (på norska). Kontinuitet är alltså för mig att "stanna kvar". Stanna kvar länge, många år. Något som kanske skulle kunna uppmuntras genom någon form av "kontinuitetsbonus"?

"Det mänskliga mötet är och förblir verksamhetens innersta kärna"

Det är min erfarenhet att förtroendekapitalet tillväxer långsamt, ibland mycket långsamt. Det kan ta åtskilliga år innan patienternas mest plågsamma förtroenden ser dagens ljus i en konsultation. Och då kan det mycket väl röra sig om själva "nyckelfrågan" (jfr Barbara Korsch) som oftast har största terapeutiska valör. Genom att "stanna kvar" blir man långsamt alltmera medveten om den ovärderliga väv av bakgrundskunskap, som man kanske skulle kunna kalla för "para-anamnesen." Den består av allt det man utan att fråga om redan vet om bygden, släkten, äktenskapet, familjen, arbetsplatsen, fritiden, vännerna och mycket mera. Därtill ens egna känslor och minnen från alla föregående möten. "Para-anamnesen" är enligt min erfarenhet en ytterst viktig och kanske lite försummad kunskapsfaktor i många viktiga kliniska beslut. En verkligt god "para-anamnes" uppnås bara genom motsvarande goda kontinuitet.

Väl medveten om den   extrema kontinuitetens baksida" som kollegan Bernhard von Below med rätta pekar på i DL 5/97, är jag dock mer benägen att hålla med kollegan Elisabeth Jaenson, som under vinjetten "Min mening" i DL 7/97, citerar en klok patient i just denna fråga: "Distriktsläkaren är den som vet mer om mig än som står i journalerna" – en definition på just "para-anamnes" så god som någon; kontinuitetens "framsida".

Men åter till relationsbygget, yrkets kärna. Relationer är icke, de bygges. Varje möte är en länk i en kedja av konsultationer, en sorts intern vårdkedja" om man så vill. Min egen metod för att försöka smida denna "vårdkedja" så att den förhoppningsvis håller, bygger på tre nyckelord: kunskaper, omdöme och empati.

"Vår medelålder ligger runt 50 år och vi behöver lösa återväxten snarast"

Vad kunskap beträffar är kravet omutligt. "En okunnig doktor är en parasit på den vita rockens helgd" sa den verbale professor Nils Söderström en gång i Lund på sextiotalet. Det håller än. Men kunskapen måste vara dubbel – både positivistiskt och hermeneutiskt inriktad.

Vi måste, åtminstone hjälpligt, kunna förstå molekylärbiologins "mätbara" fakta, vår vetenskapliga bas, men därtill måste vi också kunna tolka det mänskligt "omätbara" i en balanserad samsyn. Som generalister mötet vi den fascinerande uppgiften att fylla "gapet mellan molekyl och människa" enligt Björn Folkow.

Goda kunskaper måste vi förvisso också ha om kommunikationen, både den verbala "samtalskonsten" och den icke verbala "lyssnarkonsten". Kommunikation kommer av det latinska ordet   communicare", som betyder "göra gemensam". Genom att arbeta i ett "patientorienterat" perspektiv med lyhörd respekt för patientens förväntningar, föreställningar och farhågor kan vi bemyndiga (empower) våra patienter att delta i beslutsprocessen. Kunskap om hur de oundvikliga psykodynamiska fenomen, som då uppträder, kan hanteras, måste tidigt in i läkarutbildningen för att sedan följa varje läkare livet ut. Detta är både möjligt och nödvändigt att lära, öva och praktisera för oss alla, hävdar en av pionjärerna på detta område, Knut Aspegren i Lund.

"Närheten till kommun-politikerna har medfört snabba beslutsvägar"

Men kunskap utan omdöme är dock inte mycket värd. Omdömet kan studeras genom s k klinisk beslutsanalys, ett försummat och högintressant ämne. Här finns ett stort öppet fält för tvärvetenskaplig forskning. Vi ställs dagligen inför ett oändligt antal fakta och ett aldrig sinande "symptombrus" som vi måste tolka och ta ställning till. Även mycket små avvikelser i detta brus, kan vara ytterst väsentliga signaler. Här måste vi likt Odysseus hålla vår kurs "mitt i sundet" för att undvika att antingen alltid göra för mycket (den dyra Scylla) eller att alltid göra för lite (farliga Carybdis). Att segla mitt i sundet, att alltid göra rätt sak i rätt tid med rätt patient, dvs att verkligen ha gott omdöme, är väl det som mest av allt utmärker en s k "klok" doktor.

Om nu kunskap utan omdöme är död, så är väl kunskap med gott omdöme inte heller särskilt gångbar utan empati. Peter Tate, den kände allmänläkaren i Oxford, som lärt oss så mycket om konsultationen, svarade en gång snabbt och tveklöst på min fråga om vad han ansåg vara det viktigaste i primärvården, så här: "Empathy is the essence of Primary Care" – jag kan bara instämma. Helhjärtat.

Sammanfattningsvis tror jag alltså att vi först av allt måste anstränga oss för att skapa större klinisk frihet. Vi måste dessutom se till att få resurser, som bättre motsvarar nya, krävande arbetsuppgifter. Ett kraftfullt försvar för de humanistiska värdena i vården är viktigare än någonsin just u i de brutala besparingarnas obarmhärtiga snålblåst. Om vi lyckas i dessa vägval kan vi genom att fokusera på kunskaper, omdöme och empati ge vår framtida primärvård en sådan trovärdighet och kompetens, att den kan motsvara de berättigade krav på trygghet och tillit, som tveklöst kommer att öka i framtiden. Då kan vårt krävande och unika yrke nå sin fulla blomning! Hela primärvården skulle överallt kunna spela den viktiga roll i såväl individens som familjens och hela samhällets liv och hälsa, som vi alla drömmer om.

Mats Falk
Distriktsläkare
Alstermo