Primärvården inför sekelskiftet

Under de närmaste åren kommer debatten om pri-märvårdens framtid och innehåll att intensifieras. Orsakerna är många. Strukturomvandlingen inom den svenska hälso- och sjukvården fortsätter. Det kommer att resultera i att ett flertal tidigare länsdelssjukhus med akutfunktion kommer att omdefinieras. Vad som blir kvar får namn som närsjukhus specialistsjukhus etc. Verksamheten blir huvudsakligen koncentrerad till dagtid och med planerade aktiviteter.

Detta får med nödvändighet effekter på primärvårdens innehåll och omfattning, både vad avser dagverksamheten och jour och beredskap. Det är viktigt att allmänläkarna lokalt bevakar vilka dageffekter en utökad jour och beredskap får. I princip skall läkarbemanningen vara sådan, att variationer i jourarbete mellan olika vårdcentraler kompenseras och därmed inte påverkar dagverksamheten. Vi kan inte acceptera utökat jourarbete som ger orimlig arbetsbörda dagtid.

Primärvården brukar i alla sammanhang betecknas som basen i hälso- och sjukvården. Vad betyder det och vilken plats skall primärvården ha i förhållande till övriga delar av sjukvården? Detta speciellt utifrån de tankegångar som finns i HSU:s delbetänkande "Patienten har rätt" (SOU 1997:154). I denna utredning vill man bredda det fria läkarvalet till att omfatta inte bara primärvård, utan man förordar att krav på remiss till andra vårdnivåer tillämpas restriktivt. Man anser att primärvården som "gatekeeper" är främmande för svensk hälso- och sjukvård. I betänkandet skrivs att primärvården "måste leva på egna meriter". DLF anser, att om man politiskt har bestämt att primärvården skall utgöra basen, så måste övriga delar av systemet tala samma språk och regler och styrsystem vara sådana att det blir möjligt att leva upp till förväntningarna.

Kraven på verksamhetsredovisning och att primärvården kan beskriva innehållet i arbetet kommer med stormsteg. DLF stödjer en sådan utveckling, då vi är övertygade om att vi har allt att vinna på att visa upp vad vi gör och att vi kan komma bort från "pinndiskussionen". Detta kräver dock att vi engagerar oss i att definiera och redovisa ändamålsenliga verksamhetsmått. Många projekt kring detta pågår, t ex Helseplans nyckeltalsarbete som för värvarande omfattar nio landsting och PIP-projektet (Produktivitet i Primärvården). Det senare utgår från Landstingsförbundet och just nu deltar fem landsting. Avsikten är att titta på och hitta en enkel modell för att beskriva tidsanvändningen för olikapersonalkategorier i primärvårdens olika funktioner såsom mottagningsarbete, BHV, MHV, hemsjukvård, jour och beredskap osv.

Det börjar också komma signaler om att man vill bredda primärvårdsbegreppet. Vid en konferens om den framtida primärvården, anordnad av Socialstyrelsen 4/2, framfördes att uppdraget till primärvården kunde definieras bättre. Det påtalades också att detta till viss del kan förklaras av, att det inte finns någon bra definition eller beskrivning av vad primärvård är. I samband med Socialstyrelsens primärvårdsuppföljning har man konstaterat att endast 50% av primärvårdens mottagningar, där det finns läkare, har i övrigt ett utbud som gör att man kan tala om vårdcentral i klassisk mening.

Socialstyrelsens generaldirektör beskrev bakgrunden till dagens primärvårdsbegrepp; Alma-Ata deklarationen, det engelska systemet med general practitioners och den kontinentala bilden med ensamarbetande läkare inom öppenvården. Han betonade att den tidigare normen en allmänläkare per 2 000 invånare måste speglas mot de förändringar som skett/sker. Kraven på läkarbemanning i primärvården ökar, främst beroende på den psykiatriska vårdens förändring, dramatiskt minskade slutenvårdsplatser genom strukturförändringar inom sjukhussektorn och äldresjukvårdens ökade krav på läkarinsatser i särskilda boenden. Generaldirektören menade att primärvårdens innehåll behöver diskuteras. Han såg framför sig att primärvården i framtiden kompletteras med i första hand geriatrik och psykiatri. DLF:s styrelse var representerade vid konferensen och poängterade att detta är möjligt att diskutera, men att basen självklart måste vara generalister i form av allmänläkare. En framtid med ett vidgat primärvårdskoncept måste också utgår från ett annat planeringssystem. Vi måste då ha en tydligare uppdelning av rollen som finansiär och producent. Dvs primärvården har ett tydligt uppdrag som beskriver vad som skall utföras och vilken resurs som står till förfogande. Hur uppdraget skall genomföras avgör primärvården själv. Om detta bäst genomförs genom att man till viss del kompletterar med andra specialistläkare i primärvården skall man självklar göra detta. Däremot kan DLF inte tänka sig att man uppifrån definierar ett visst innehåll av andra specialister i framtidens primärvård.

Det finns också en tydlig politisk svängning. Tidigare motstånd mot friare etableringsformer verkar luckras upp och allt fler ser nödvändigheten av en tydligare åtskillnad mellan den som finaniserar och den som producerar hälso- och sjukvård. En sådan utveckling skapar förutsättningar för att läkarna i högre grad själva kan påverka sitt arbete. Avsaknaden av det senare tycks vara en av de faktorer som ständigt återkommer i arbetsmiljöundersökningar. Hos privata vårdgivare är det istället den faktor som värderas högst. Läkarförbundet har nyligen gjort en attitydundersökning bland unga läkare och samma budskap framkommer. Möjligheterna att påverka sitt arbete och att man har ett verkligt inflytande på arbetsplatsen värderas mycket högt. Endast 15% av unga läkare kan tänka sig en framtid som allmänläkare. Bakom detta ligger att unga läkare har den uppfattningen att friheten och självständigheten är större inom andra specialiteter.

DLF kan som redovisats ovan tänka sig en diskussion om ett vidgat primärvårdsbegrepp om innehållet inte är stelbent styrt från centralt håll utan definieras lokalt på primärvårdens villkor och med allmänmedicin som bas. Det finns klara signaler om att landstingen inte kommer att satsa på ST-tjänster i allmänmedicin utöver den nivå som diskuterats i PRIMA-rapporten, och då tar det 15–20 år innan vi är 6 000 allmänläkare. Allmänläkarna måste ta initiativ och delta i debatten om primärvårdens roll och innehåll. Annars gör andra det. Är allmänläkarna beredda att diskutera ett utökat primärvårdskoncept för att på kortare tid få en rimlig läkarbemanning i primärvården? Kommer de nya tankegångarna att upplevas som ett hot eller ses de som en möjlighet?

Sven-Axel Andersson