Den 24 februari offentliggjordes en rapport med resultatet av Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen.
Samma dag gick man också ut med en debattartikel i Dagens Nyheter där man sammanfattade huvudpunkterna i samma rapport. En av författarna till artikeln var Katarina Arvidson som fungerat som projektledare för denna tillsyn.
Distriktsläkaren for till Stockholm samma dag som rapporten publicerades för en intervju med henne.

Bakgrunden till denna tillsyn är att sjukfrånvaron ökat kraftigt de senaste åren. Därför har Socialstyrelsen fr.o.m. 2003 ett regeringsuppdrag att bedriva tillsynsaktiviteter som, utifrån ett patientperspektiv, skall bidra till att förbättra kvalitén i sjukskrivningsprocessen.
Ursprungligen var det tänkt att denna tillsyn skulle vara färdig år 2005, men nu vill Socialstyrelsen utöka den med ytterligare ett år.

Testade på 12 vårdcentraler
Katarina tar emot oss på sitt tjänsterum i Socialstyrelsens stora kontor i Stockholm.
Hon har själv ingen läkarbakgrund, i stället är hon samhällsvetare.
– Större delen av mitt liv har jag arbetat på Riksförsäkringsverket, bl.a. med tillsyn av försäkringskassorna. Jag blev helt enkelt rekryterad till det här uppdraget, förklarar hon.
Det första man gjorde var att utarbeta en metod för hur man skulle utföra denna tillsyn.
– Vi gick igenom regelsystemet, men det finns inte så mycket som detaljreglerar sjukskrivningsprocessen. Det som finns handlar mest om själva intygsskrivandet, fortsätter Katarina.
– I stället fick vi gå på de mer generella krav som finns formulerade – som god och säker vård, och vård på lika villkor. Utifrån den erfarenhet vi har, har vi sedan försökt att konkretisera detta. Vi genomförde också ett antal provintervjuer med läkare. Det var för att få en bild av själva problematiken – hur läkarna upplevde situationen och hur processen såg ut. Med detta som utgångspunkt tog vi fram en tillsynsmetod.
– Sedan testade vi det på tolv vårdcentraler under 2003, och när utvärderingen var klar hade vi en färdig metod.

Besökte 200 vårdcentraler
Den här metoden har man sedan använt för att genomföra tillsynen på ungefär var femte vårdcentral i Sverige under 2004.
Vid dessa besök har man tittat på:
• Riktlinjer och rutiner för sjukskrivning.
• Kompetens i försäkringsmedicin.
• Kontinuitet i läkarkontakten.
• Uppföljning av långtidssjukskrivna patienter.
Dessutom har man granskat hur man strukturerat:
• Samarbetet med sjukhuskliniker och andra professioner.
• Samarbetet med externa aktörer – försäkringskassan, arbetsgivaren, arbetsförmedlingen och socialtjänsten.

Två parametrar
Inför en tillsyn har man bett den vårdcentral som ska besökas att ta fram journalerna för de senaste fem till femton patienter man sjukskrivit för en period om tre månader eller längre.
Sedan besökte två handläggare från Socialstyrelsen vårdcentralen och genomförde en gruppintervju med läkare och verksamhetschefen.
Det har alltså funnits två parametrar: dels journalerna och dels intervjun. Det var dock inte så att man använde journalerna konkret vid intervjutillfället.
– Nej, det var inte så att vi satt och gick igenom dem, ställde frågor om dem o.s.v., säger Katarina.
– Vi hade nytta av dem på så sätt att vi via journalerna kunde dra slutsatser på riksnivå.

Rutiner och samverkan
Efter 200 vårdcentralbesök och 1 300 granskade journaler – vad har man då kommit fram till?
– Det är framför allt två saker, svarar Katarina.
– Vi har funnit att det är få vårdcentraler som har riktlinjer och rutiner för att långtidssjukskriva. Vi fann sådana – i någon form – på endast 20% av de vårdcentraler vi besökte.
Katarina tror att det här främst är fråga om en kultur.
– Man har helt enkelt inte tänkt i de här banorna när det gäller sjukskrivningar. Det har inte heller forskats så mycket kring sjukskrivning som behandlingsmetod. Det finns ingen vetenskap och beprövad forskning – som är bedriven enligt SBUs stränga regler och krav – på det här området.
– Det andra som vi kommit fram till är att vi ser att läkarna lämnas ganska ensamma i det här arbetet, fortsätter Katarina.
– Det beror främst på resursnivån på vårdcentralerna. Det finns inte tillgång till de andra professioner – framför allt psykologer och kuratorer – i den utsträckning man behöver. Ett annat problem är väntetiden när man remitterar till behandling. Det är främst när det gäller ortopedi och psykiatri som dessa är mycket långa.
– Vi har också sett att det finns brister i samverkan med externa aktörer, som försäkringskassan och arbetsgivaren. Det innebär att läkaren kan vara ganska ensam i ett system som han eller hon inte kan påverka, eller fullt förfoga över.

Sjukskrivning av olika skäl
Katarina berättar att man även konstaterat att läkarna har svårt att bedöma den funktionsnedsättning den sjukskrivne har i relation till dennes arbetsuppgifter.
– Det är en vanlig uppfattning bland de läkare vi talat med att det är patienten som avgör behovet av sjukskrivning.
En sjukskrivning kan komma till stånd av två skäl: Antingen är den terapeutisk till sin karaktär, eller så är den en konsekvens av nedsatt förmåga eller sjukdom.
För att uttrycka det lite enklare så är man antingen sjukskriven för att man på så sätt fortare ska bli frisk, eller också så är man det för att man inte kan arbeta p.g.a. att man t.ex. har ont i ryggen.
– Under våra intervjuer bad vi vårdcentralerna själva att skatta hur stor del av de sjukskrivningar man utfärdade som var av terapeutisk art, säger Katarina.
– Hälften av de vårdcentraler vi pratade med uppskattade att den delen var ungefär 30% eller mindre av de sjukskrivningar man utfärdade. Vår granskning av journalerna bekräftade denna siffra.

Intresserad minister
På Socialstyrelsen är man dock inte särskilt förvånad över resultatet av denna tillsyn.
Bara ett par veckor tidigare hade professor Kristina Alexanderson vid Karolinska Institutet lämnat in sin rapport ”Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning” till Socialdepartementet. I pressreleasen framhåller Kristina Alexanderson att man kan konstatera att sjukskrivningshanteringen är ett mycket outforskat område, och att det finns mycket som kan förbättras.
– Våra rapporter bekräftar varandra, säger Katarina.
– I vår rapport har vi dock ett snävare perspektiv – vi är mer intresserade av det lokala kvalitetsarbetet. Den andra rapporten har mer karaktären av en probleminventering.
Det är arbetslivsminister Hans Karlsson som tar emot båda dessa rapporter.
– Han var väldigt intresserad, och tyckte att det var viktig information som kom fram, berättar Katarina.
Svårt för media att förstå
Mottagandet man fått ute på de besökta vårdcentralerna har överlag varit gott, anser Katarina.
– Vår tillsyn skall vara både stödjande och granskande. Vi har valt att lägga tyngdpunkten på stödjande. Engagemanget över att diskutera dessa frågor har varit stort ute på de vårdcentraler som vi besökt, förklarar hon.
Däremot har det varit problem med att förklara för media vad det är denna tillsyn har gått ut på. Mycket har skrivits om arbetet, och det har ofta varit både vinklat och fullt av missuppfattningar.
Katarina vill inte lyfta fram några enskilda exempel, men hon säger att de har fått kritik från två olika håll.
– Det har varit ett problem hur vi har blivit skildrade i media. Dels har det påståtts att vi varit ute för att ”jaga doktorer” – i andra sammanhang har det istället hetat att vi inte jagat dem så som vi borde.

Felaktiga föreställningar och kritik
Det är lätt att förstå vad hon menar. Många minns väl rubriken i Dagens Medicin nr 35/04: ”Läkares slarv ger fler sjukskrivna.” En kraftig debatt följde, och man påpekade från Socialstyrelsen att man inte bedrev tillsyn av enskilda läkare, utan av verksamheten.
Man påpekade också att man hade identifierat ett antal kvalitetsindikatorer och diskuterat dessa under sina besök på vårdcentralerna med syfte att stödja vårdcentralerna och erbjuda läkarna instrument så att detta arbete kan tas in i verksamhetsutvecklingen.
Tidningen har sedan dess backat och bett om ursäkt för sin rubrik.
På Svenska Dagbladet ledarsida den 15 november 2004 kunde man därefter läsa att ”sjukskrivningsproblematiken dränktes i en byråkratiskt floskulös svassighet à la Robert Gustavsson, komikern: stödja samverkan, kommunicera, komplex problematik…” skrev tidningen och fortsatte sin kritik så här: ”Försäkringsläkarna kan namnge enskilda läkare som står för flertalet sjukskrivningar på en ort. Men Socialstyrelsen som ”tillsynar” verksamheter, granskar inte enskilda läkare.”

Debattartikel
Trots detta – eller kanske just därför – har man på Socialstyrelsen valt att offentliggöra rapporten genom att skriva ett debattartikel i Dagens Nyheter. Denna artikel återfanns i tidningen den 24 februari.
Den tar en full sida i anspråk, och rubriken lyder: ”Kvaliteten är för dålig på läkarnas sjukintyg.” Förutom av Katarina är texten undertecknad av Kjell Asplund, Socialstyrelsens generaldirektör och Göran Mellbring, medicinalråd på tillsynsavdelningen.
– Vi valde att publicera oss på det sättet för att vi ville tydliggöra vilket vårt perspektiv är, och vad det är vi förespråkar, förklarar Katarina och tillägger att hon anser att rubriken blivit olyckligt formulerad.
Rapporten har mötts med intresse av media. Samma dag citerades den bl.a. i morgonens Eko-sändning.

Privatpraktiker på tur
Under innevarande år ska man göra om samma tillsyn. Det är privatpraktiker – allmänläkare, ortopeder och psykiatriker – samt företagshälsovårdsenheter som man ska ägna sig åt.
– Vi ska göra 180 besök, och vi kommer att använda oss av samma metodik, berättar Katarina.
Denna tillsyn ingick i det ursprungliga regeringsuppdraget. Men Katarina avslöjar att Socialstyrelsen på eget initiativ därefter vill utöka det med ytterligare ett år. Det är de erfarenheter man gjort under det arbete som nu pågått, som gör att man ser ett behov av en vidareutveckling.
– Vi hoppas kunna titta på kvalitén i sjukskrivningsprocessen för patienter med psykiatriska diagnoser under 2006. Vi vill titta på primärvård, öppen och sluten psykiatri. En tredjedel av alla långtidssjukskrivna har en psykiatrisk diagnos – och denna grupp ökar stadigt.

Föreslår ändring i HSL
I debattartikeln pekar de tre på att enskilda läkare ofta ställs utan tydlig vägledning i sitt arbete kring sjukskrivningar.
Man menar därför att det behövs mer stöd till dem, och att vårdcentralerna bör upprätta och tillämpa tydliga och lokala rutiner för hanteringar av sjukskrivningar, samt även rutiner för samverkan med externa aktörer.
– Om man utgår från lagstiftningen, tycker vi inte att det i hälso- och sjukvårdslagen tillräckligt klart framgår att det finns ett ansvar för att man ska samverka med externa aktörer i det enskilda patientfallet.
– Detta ansvar är inte tillräckligt klart uttryckt i lagen, och i vår rapport föreslår vi därför att man gör något åt det.
– Det är viktigt att man i framtiden lägger ihop de olika kompetenserna – sjukvården, arbetslivet och försäkringskassan, avslutar Katarina Arvidson.

Per Lundblad